Сбор анамнеза и осмотр больного

Обычно пациента пожилого возраста осматривают стоматолог, терапевт и по показаниям другие специалисты, поэтому анестезиолог может сконцентрировать своё внимание на состоянии физиологических систем, имеющих для него наибольшую важность (например, сердечно-сосудистая и дыхательная системы).

При сборе анамнеза следует чётко и понятно формулировать вопросы, имеющие наибольшее значение для анестезиолога.

1. Сопутствующие заболевания. Прежде всего, необходимо обратить внимание на состояние сердечно-сосудистой системы и дыхания, а также ЦНС, печени и почек. С одной стороны, именно эти системы ответственны за поддержание жизнедеятельности, с другой – именно они в той или иной степени являются "органами-мишенями" во время анестезии (Лихванцев В.В., 1998). При возникновении сомнений анестезиолог обязан пригласить для консультации соответствующих специалистов.

 2. Проводимое лечение. Анестезиолог должен выяснить, какие препараты получает больной для лечения основного и сопутствующих заболеваний. Это необходимо для того, чтобы определить, как приём того   -27-

 

или иного лекарственного средства повлияет на течение наркоза, выявить возможный синергизм или антагонизм препаратов, которые предполагается использовать во время операции и стоматологического вмешательства.

 

На основании точного знания фармакокинетики и фармакодинамики препаратов анестезиолог принимает решение о продлении курса лечения,  или о целесообразности и времени его прекращения.

 

3. Аллергологический анамнез и случаи проявления побочных, извращённых реакций на лекарственные препараты, пластырь, резину (латекс) должны быть выяснены очень тщательно. При этом анестезиолог старается дифференцировать истинную аллергию на тот или иной препарат от развития побочных эффектов, извращённых реакций или лекарственной непереносимости. Больной обычно в своей беседе с врачом объединяет все эти явления под одним названием "аллергия".

Если у анестезиолога имеются обоснованные сомнения в переносимости тех или иных препаратов, применение которых планируется или возможно потребуется дополнительно во время анестезии, необходимо поставить соответствующие лабораторные пробы.

 

4. Указания на предшествующую анестезию должны вызвать вопросы, касающиеся медикаментозной аллергии, послеоперационной тошноты и рвоты, тромбоза глубоких вен или респираторных осложнений. Если доступны предшествующие анестезиологические записи, то анестезиолог должен их тщательно изучить, обращая внимание на проблемы с интубацией трахеи, вид и методику применяемой анестезии и осложнения, связанные с наркозом.

 

Следует помнить, что по ряду причин больной не всегда может быть осведомлён о течении предыдущих анестезий, поэтому указанием на серьёзные проблемы во время ранее выполненной операции может служить информация о неожиданно длительной ИВЛ или длительном сроке пребывания в палате интенсивной терапии.

 

5. Семейный анамнез и социальный статус. Выясняют, имеются ли у пациента родственники, где они проживают, страдают ли наследственными заболеваниями. Обязателен вопрос: "Отмечались ли у Ваших родственников серьёзные осложнения во время анестезии? Если да, – какие?". При положительном ответе проводят соответствующее дополнительное обследование.

 

-28-

 

6. Курение. Играет значительную роль в развитии заболеваний периферических сосудов, патологии коронарного и мозгового кровотока, рака лёгких. Особенно неблагоприятный фон создаёт курение для послеоперационных осложнений со стороны системы дыхания: бронхитов, пневмоний, микро– и макроателектазов. Существуют достаточные теоретические основания для рекомендации всем пациентам прекратить курение, по крайней мере, за 12 ч перед операцией.

Сердечно-сосудистый эффект курения предполагает действие нико­тина на симпатическую нервную систему, что приводит к тахикардии и гипертензии. Курение вызывает увеличение коронарного сосудистого сопротивления; прекращение же курения облегчает симптомы стенокардии. Дым сигарет содержит моноксид углерода, который превращает гемоглобин в карбоксигемоглобин. У заядлых курильщиков это приводит к снижению доступного для кислорода гемоглобина на 25%. Период полураспада карбоксигемоглобина короток, поэтому воздержание от курения в течение 12 ч приводит к повышению содержания кислорода в артериальной крови. Влияние курения на дыхательные пути обуславливает шестикратное увеличение послеоперационных бронхолёгочных осложнений. Предполагается, что воздержание от курения в течение 6 недельспособствует снижению бронхоспазма и секреции слизи в трахеобронхиальном дереве.

 

 7. Алкоголь. Регулярное потребление алкоголя приводит к индукции печёночных ферментов и толерантности к анестетикам. Особенно пагубно влияние алкоголя на печень: при длительном употреблении алкоголя развиваются хронический гепатит и цирроз печени. Алкоголь – одна из частых причин заболеваний сердца, поджелудочной железы (панкреатита), надпочечниковой недостаточности. В послеоперационном периоде велик риск развития белой горячки, тремора и гипертензии в ре­зультате отмены препарата. При проведении наркоза по экстренным по­казаниям у лиц, находящихся в состоянии алкогольного опьянения, необходимо помнить о возможном развитии гипотонии и гипогликемии, Потребность в наркотических и седативных препаратах у них снижена.

 

 8. Медикаментозный анамнез. Полные анамнестические данные должны включать информацию о применяемых пациентом медикаментах. Многие лекарства взаимодействуют с агентами, используемыми при анестезии. Введение большинства препаратов продолжают до операции,

-29-

 

включая и утренние часы перед её началом, хотя может потребоваться некоторое уточнение дозировки (например, антигипертензивных средств, инсулина). Знание фармакологии медикаментов необходимо анестезиологу для соответствующего уточнения дозировки анестетиков во избежание возможных взаимодействий (табл. 1).

 

 

Таблица 1
Взаимодействие препаратов при анестезии
Препарат	Осложнение и взаимодействие	Рекомендации
Адреналин	Аритмии при использовании ингаляционных анестетиков: фторотан (галотан), энфлюран, изофлюран	Не превышать 1 мг/кг в присутствии фторотана
Антибиотики (стрептомицин, канамицин, неомицин, полимиксин и др.)	Некоторые из этих агентов способны сами по себе вызывать нейромышечный блок и продлевают блокаду, вызванную миорелаксантами	Осторожность при использовании миорелаксантов. Контроль нейромышечной передачи. Может антагонизировать Сa^2+
Антикоагулянты	Кровотечения при назотрахеальной интубации, в/м инъекциях и введении местных анестетиков	Избегать в/м инъекций. Контроль антикоагулянтной терапии. Избегать продлённой проводниковой блокады.
Антигипертензивные (резерпин, клофелин, допегит)	Резерпин истощает запасы норадреналина	Гипотензия при всех анестетических агентах, что снижает дозировку. Клофелин позволяет уменьшить дозы анестетиков. Действие симпатомиметиков повышается гуанитидином.
Бета – блокаторы	Отрицательные инотропные эффекты усиливаются при анестетических агентах, что вызывает выраженную гипотензию. Маскируют компенсаторную тахикардию.	Контроль терапии бета – блокаторами во время операции. Осторожность при дозировке всех депрессивных препаратов.
Барбитураты	Длительное применение индуцирует печёночные ферменты и повышает метаболизм многих лекарств	Может требоваться повышение дозировки индукционных агентов и опиатов

 

-30-

 

Продолжение табл. 1
Препарат	Осложнение и взаимодействие	Рекомендации
Бензодиазепины	Усиливающий эффект при применении многих депрессантов ЦНС. Потенцирует действие снотворных, общих анестетиков, наркотических анальгетиков и нейролептиков, повышают длительность нервно – мышечного блока недеполяризирующих миорелаксантов и укорачивают миопаралитический блок деполяризирующих	Осторожность с индукционными агентами и опиоидами. Учитывать свойства центрального миорелаксанта
Блокаторы каналов (изопин, дилтиазем, коринфар)	Угнетают атриовентрикулярное проведение и возбудимость. Взаи­модействуют с инга -ляционными анестетиками (брадиаритмии и снижение минутного объёма серд­ца). Вазодилататоры и отри -цатель­ные инотропы взаимодействуют с ингаля -ционными анестетиками, вызывая гипотензию. Могут усили­вать действие недеполяризующих миорелаксантов	Ограничить концентрацию ингаляционных анестети­ков, мониторинг ЭКГ и АД. Осторожность с недеполяризующими миорелаксантами
Дигоксин	Аритмии усиливаются кальцием. Токсичность увеличивается при гипокалиемии. Дитилин повышает токсичность. Опасность брадикардии	Избегать кальция. Контроль плазменного калия. Осто­рожность при использова­нии дитилина
Диуретики	Могут вызвать гипокалиемию, уве­личивающую длительность дей­ствия недеполяризу-ющих миорелаксантов	Контроль плазменного ка­лия. Осторожность с неде-поляризующими миорелак-сантами
Ингибиторы МАО (фенелзин, ипрониазид, транилципромин, изокарбоксазид)	Взаимодействуют с опиоидами (кома, подёргивания, возбуждение ЦНС => травма). Тяжёлый гипертензивный ответ на вазоконстрикторы	Отменить препараты за 2-3 недели и использовать аль­тернативные антидепрес­санты

-31-

Окончание табл. 1
Препарат	Осложнения и взаимодействие	Рекомендации
Фенотиазины	Взаимодействуют с другими гипо­тензивными агентами	Осторожность с дозировкой всех препаратов, воздей-ствующих на ЦНС
Хинидин (противоаритмический препарат)	Внутривенное введение может выз­вать нейромышечный блок, особен­но после дитилина. Повышение уровня местных анестетиков в кро­веносном русле из-за конкурентно­го связывания с белками плазмы может способствовать развитию токсической реакции	Осторожность с миорелак-сантами. Осторожность с местными анестетиками (снижение дозы, скорости введения, аспирационный тест)
Сульфаниламиды	Потенцируют действие тиопентала натрия. Новокаин ослабляет анти­бактериальное действие сульфани­ламидов	Осторожность с дозировкой тиопентала натрия. Заме-нить новокаин на другой ме-стный анестетик
Трициклические антидепрессанты	Ингибируют метаболизм катехоламинов, что приводит к аритмии. Имипрамин потенцирует эффекты адреналина. Дизирамин из-за кон­курентного связывания с белками плазмы может способствовать раз­витию токсической реакции на мес­тный анестетик	Заменить местные анестети-ки с вазоконстрикторами на мепивакаин. Снижение дозы местного анестетика и конт-ролируемое его введение

 

Объективное исследование

Анестезиолог проводит осмотр больного после лечащего врача, имея на руках результаты его осмотра и данные амбулаторного обследования и/или выписку из истории болезни другого лечебного учреждения, что существенно облегчает его задачу.

Необходимо знать рост и массу тела больного, так как большинство вводимых внутривенно препаратов назначают из расчёта на 1 кг массы. Особое внимание обращается на состояние сердечно-сосудистой системы.

 

 

-32-

 

 

Необходимо провести полное объективное исследование и сделать со­ответствующие записи в истории болезни. Исследованию подвергаются все органы и системы.

    При общем осмотре следует обратить внимание на наличие цианоза, его локализацию и выраженность, а также на наличие кожных поражений,особеннов зоне предполагаемой венепункции. Оценивают состояние микроциркуляции.

    При исследовании центральной нервной системы обращают внимание на поведение больного, его вменяемость и дееспособность. Исследуют периферическую чувствительность и движения конечностей (для определения ранее перенесённых инсультов).

    Артериальное давление следует измерять на обеих руках. Наличие существенной разницы (более 20 мм рт. ст.) может указывать на поражение грудного отдела аорты или её ветвей. Исследование пульса даёт сведения о наличии (или отсутствии) аритмий. Редкий пульс может быть связан с приёмом бета-блокаторов, частый – с лихорадкой, сепсисом или аортальной недостаточностью, волнением. Частый слабый пульс, скорее всего, связан с гиповолемией. Определение частоты пульса проводят за 30-60 секунд, при наличии аритмии – не менее чем за 1 минуту. Выявление дефицита пульса осуществляют одновременной пальпацией и аускультацией сердца.

   Аускультация позволяет диагностировать, заподозрить или исключить бронхит, пневмонию, отёк лёгких, пороки сердца, экссудативный перикардит.

На возможность нарушения проходимости дыхательных путей указывают следующие признаки:

   – ограничение открывания рта (до 3,5 см и менее);

   – уменьшение подвижности шейного отдела позвоночника;

   – затруднение носового дыхания;

   – выступающие верхние резцы;

   – деформации верхней и нижней челюсти (микрогнатия, микрогения и др.);

   – короткая, толстая шея;

  – патологическое ожирение.

 

-33-

ОСМОТР ГОЛОВЫ И ШЕИ

♦ Нос. Проходимость носовых ходов и возможное искривление но­совой перегородки проверяются так: попеременно закрывают каждый носовой ход больного, его просят подышать и сказать, в каком случае дыхание было более свободным. Данная процедура особенно важна при необходимости выполнения пациенту назотрахеальной интубации.

 

♦ Рот. Больные должны открывать рот как минимум на ширину трёх пальцев.

 

♦ Зубы. Уменьшенное количество зубов, разрушенные и подвиж­ные, отдельно стоящие зубы увеличивают риск повреждения оставших­ся (вывих, кровотечение) при выполнении анестезиологических мани­пуляций ларингоскопом, воздуховодом, роторасширителем. Перед опе­рацией стоматолог должен удалить или шинировать подвижные зубы, фиксировать расцементировавшиеся несъёмные протезы. Съёмные про­тезы перед операцией извлекают.

 

♦ Язык. В пожилом возрасте часто возникает макроглоссия. Воз­можны отёк, опухоли.

 

♦ Шея. Расстояние от нижнего края нижней челюсти до щитовид­ного хряща менее ширины 3-4 пальцев указывает на возможную труд­ность в визуализации голосовых связок. Определяют степень подвиж­ности шейного отдела позвоночника. Наличие рубцов и трахеостомы указывают на возможность подсвязочного отёка.

 

Различают следующие прогностические признаки трудной интуба­ции (Эдвард Морган-мл. Дж., Михаил М.С., 1998): ограничение разги­бания шеи (<35°), расстояние между подбородком и подъязычной кос­тью менее 7 см, расстояние между подбородком и грудиной менее 12,5 см при полном разгибании головы и сомкнутых губах, а также плохая видимость язычка мягкого нёба при волевом выведении языка. Класси­фикация по Mallampati S.R. (1983) основана на том положении, что если корень языка непропорционально большой и заслоняет вход в гортань, то при проведении ларингоскопии весьма вероятны трудности с выяс­нением расположения последней. Оценку выполняют в сидячем поло­жении пациента, голова должна быть точно по центру, рот максимально открыт, язык полностью высунут (рис. 12).

 

  I класс. Полностью видны дужки, мягкое нёбо и язычок.

-34-

 

 

II  класс. Видны дужки и мягкое нёбо, а язычок частично прикрыт кор­нем языка.

 

III  класс. Визуализируется только мягкое нёбо.

 

IV класс. Хорошо видно только твердое нёбо, а дужки, мягкое нёбо и язычок прикрыты корнем языка.

 

 

Рис. 12. Классификация Mallampati с изменениями.

А. Варианты анатомического соотношения элементов глотки.

Б. Степени визуализации голосовых связок при ларингоскопии

 

Если при осмотре полости рта нельзя увидеть некоторые структуры глотки (III и IV класс), то следует ожидать трудную оротрахеальную интубацию. При выявлении значительного смещения трахеи или иной патологии ротоглотки, влияющей на успех выполнения интубации, можно предусмотреть интубацию через нос, с помощью проводника, фибробронхоскопа, при возможности использовать ларингеальную маску или другой метод анестезии.

Перед операцией больного консультирует терапевт (для оценки его общего состояния) и лор-врач (для выявления или исключения патологических изменений ротоносоглотки и гортани).

-35-