Послеоперационная запись анестезиолога

Непосредственная ответственность анестезиолога за больного не прекращается до тех пор, пока не закончится влияние анестезии на орга­низм. Анестезиолог сопровождает больного в палату пробуждения и остается с ним до нормализации у него основных физиологических по­казателей и стабилизации состояния: прежде чем привести больного из палаты пробуждения, анестезиолог должен сделать запись, отражающую пробуждение больного после анестезии, указать все очевидные возник­шие осложнения анестезии, состояние больного в ближайшем после­операционном периоде, а также пункт назначения перевода (отделение амбулаторной хирургии, общее отделение, отделение интенсивной те­рапии, домой). Анестезиолог должен осматривать стационарного боль­ного не менее 1 раза в течение 48 часов после перевода из палаты про­буждения и оставить соответствующую запись в истории болезни. В пос­леоперационной записи необходимо отразить общее состояние больно­го, наличие или отсутствие осложнений анестезии и все меры, предпри­нятые для их устранения.

МОНИТОРИНГ

В последние годы в медицине значительно расширены возможности для более интенсивного и эффективного наблюдения за пациентом во время терапевтических и диагностических вмешательств. Не последнюю роль при этом играют различные медико-технические инновации и усо­вершенствования (Lipp M., 1992). Это пульсоксиметрия, капнография, портативные мониторы кровяного давления, электрокардиографы. Стрессовая ситуация перед лечением у стоматолога и в процессе лече­ния приводит у многих пациентов пожилого возраста к нарушению ре­гуляции кровообращения и дыхания. Эти нарушения могут быть от зна­чительного повышения артериального давления с развитием гиперто­нического криза и других осложнений до внезапных падений в рамках  

 

-22-

вазовагальной реакции, от одышки до гипоксии и асфиксии. Другими факторами риска во время приёма у стоматолога являются местная анестезия, применение вазоконстрикторов, наркоз, а также боль (при отсутствии или не эффективности анестезии), сопутствующая патология, анафилактические реакции.

Обеспечение безопасности пациента при обезболивании требует ве­дения непрерывного наблюдения (мониторинга) за основными, наиболее важными показателями функций организма. Широкое распростра­нение в мировой практике мониторинга получило использование пульсоксиметров. Эти приборы привлекают к себе внимание в первую очередь, удачным сочетанием высокой информативности определяемых показателей, доступностью и простотой использования (Манелис Э.С., Калакутский Л.И., 1996). Достаточное снабжение кислородом обеспечивает условия нормальной функции организма. С введением пульсоксиметрии стало возможным неинвазивное и непрерывное измерение насыщения кислородом артериальной крови. Нормальное значение на­сыщения крови у взрослого человека составляет 96%. Критическим зна­мением считается 90%.

В настоящее время выпускается большое количество различных видов пульсоксиметров: ВIOХ 3700 (Ohmeda, США), Охурас (Dräger, Германия), ОКСИПУЛЬС (Аксион-Медтехника, Ижевск), ЭЛОКС-01, ЭЛOKC-01С, ЭЛОКС-01 М (АО «Новые приборы», Самара).

Пульсоксиметр ЭЛОКС-01С (рис. 5, на цв. вкладке) обеспечивает непрерывное определение и цифровую индикацию значения степени на­сыщения гемоглобина кислородом (Sa0₂) и значения частоты пульса (ЧСС), сигнализацию выхода указанных значений за установленные пределы Прибор позволяет подключить принтер для печати графиков изменения Sa0₂ и ЧСС (трендов) за предшествующие 20 мин, 1, 4, 8 часов, а также фотоплетизмограммы. Принцип действия основан на различии спектральных характерис­тик насыщенного и ненасыщенного кислородом гемоглобина. Прибор осуществляет зондирование участка тела пациента (фаланги пальца или мочки уха) оптическим излучением на двух длинах волн красного и ближ­него инфракрасного диапазонов. В результате пульсаций артериальной крови в тканях прошедшее излучение содержит пульсирующую состав-  -23-

ляющую (пульсовую волну), амплитуда которой связана с поглощением излучения в гемоглобине артериальной крови.

Мониторы артериального давления используются двух видов: работающие по принципу Короткова и по осциллометрическому (рис. 6, 7. на цв. вкладке).

Постоянный контроль АД обязателен при обширных стоматологических вмешательствах, введении больших доз местных анестетиков, у лиц пожилого возраста, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, почек.

Электрокардиография (ЭКГ) – доступный, простой и информативный метод оценки состояния сердечной деятельности. Регистрация ЭКГ помогает оценить действие на организм местных и общих анестетиков, операционной травмы, нарушений газообмена и метаболизма. Правиль­ная оценка исходной ЭКГ больного и учёт действия различных средств анестезии на сердечную деятельность и кровообращение в целом име­ют большое значение в профилактике её нарушений во время анестезии и стоматологического вмешательства. Исходные нарушения сердечной деятельности могут усугубиться при неправильном выборе средств обез-боливания, и наоборот нивелироваться при оптимальном их подборе.

Наряду с выявлением патологических изменений за счёт непрерыв­ного монито-ринга частоты и ритма во время лечения по ЭКГ можно определить вазовагальные реакции, внезапные тахикардии или аритмии под местной анестезией. Большое значение имеет контроль ЭКГ у пациентов пожилого возраста, отягощённых сопутствующей сердечно-со­судистой патологией.

Современная отечественная медицина располагает достаточным на­бором электрокардиографической аппаратуры. В стоматологической практике удобны портативные приборы типа ПЭКС-01, «Малыш», ЭК-1Т, ЭК-1Т-03М2 (Аксион-Медтехника, Ижевск) (рис. 8, на цв. вкладке). С успехом могут быть использованы электрокардиографические мо­ниторы зарубежных фирм CardioSmart (Hellige, Германия), Cardiocap II (Datex, Финляндия) и др. (рис. 9, на цв. вкладке). В региональных стоматологических центрах могут использоваться многопрофильные мониторы Охусар 4700 (OHMEDA, США), Cardiocap II, (Datex, Финляндия), As/3 Light Monitor (Datex, Финляндия), МО 11 (Lohmeier, Германия) и др.            -24-

 

 

                                                                      

 

Рис. 5. Пульсоксиметр ЭЛОКС- 01С

(инженерно-медицинский центр "Новые приборы", г. Самара)

 

 

 

 

Рис. 6.Аппарат для измерения артериального давления,

работающий по осциллометрическому принципу

(Omron R3, Япония)

 

 

                                                                                                         

 

Рис. 7. Аппарат для измерения артериального давления,

работающий по осциллометрическому принципу

(Fuzzy, Япония)

 

 

 

Рис. 8. Электрокардиограф ЭК-IT-03М2

(ЗАО «Аксион-Медтехника», г. Ижевск)

 

 

                                                                            

Рис. 9. Электрокардиографический монитор

Cardiocap II (Datex, Финляндия)

 

                                                                                     

 

                                                                                                   

 

                                                                                                

 

 

Рис. 10. Многопрофильный монитор

As/3 Light Monitor (Datex, Финляндия)

 

 

 

Рис. 11. Многопрофильный монитор

МО11 (Lohmeier, Германия)

 

 

                                                                                            

 

 

 

 

Рис. 14. Количественное соотношение

больных по возрасту

 

                          

 

Oxycap 4700 – монитор, сочетающий в себе функции пульсоксиметра и капнографа. В многопрофильном мониторе As/3 Light Monitor набор модулей включает пульсоксиметрию, ЭКГ, фотоплетизмографию, NIBP, термометрию. Строго выдержаны стандарты тревоги, легко выставляе­мые в меню для АД, ЧСС, Sp0₂, а также стандарты безопасности. В монитор встроены выходные соединения для синхронизации с работой дефибриллятора и вызова медсестры. Совместим с монитором Datex As/3 (рис. 10, 11, на цв. вкладке).

 

Определение и соблюдение стандартов (нормативов) количества и качества жизнеобеспечивающей и контролирующей аппаратуры, является важной составляющей безопасности больного (Недашковский Э.В., Феликсов В.Ф., 1996). Однако кроме технических эта проблема имеет много других взаимосвязанных организационных аспектов, таких как укомплектованность штатами, квалификация врачей и персонала, состояние асептики, уровень эксплуатации и сервиса сложного оборудования и др. Применительно к переживаемому нами периоду глубокого реформиро­вания общества и здравоохранения развитие административных, эконо-мических и юридических подходов к этой проблеме не имеет системного характера, единой базы данных из стандартов и критериев. Начавшаяся в России практика страховых и судебных исков в случае осложнений анестезии требует неотложного решения вопросов систематизации и стандартизации всех аспектов деятельности анестезиолога и стоматолога. Мониторинг осложнений анестезии на базе единой основы сопоставления может представлять результативную информацию для систем-ного анализа и управления стоматологической и анестезиолого-реанимационной службой, создаст объективную основу для экспертных заключений и лицензирования, будет способствовать устранению объективных и субъективных причин осложнений.

 

В 70% случаев причиной анестезиологических осложнений является так называемый «человеческий фактор». Прежде всего, это связано с ошибками в объективной оценке состояния пациента, течения анестезии, отсутствием мониторинга. При проведении местной и общей анестезии у пациентов пожилого возраста и наличием факторов риска использование возможностей современной контрольно-следящей аппаратуры (мониторинг ЭКГ, измерение АД с 5-минутным интервалом, оценка пульса, оксигенации и перфузии тканей с помощью пульсоксиметра ЭЛОКС-01С) позволило нам прогнозировать и предупредить возможные ослож-

 

 

-25-

 

 

нения у 14% пациентов и значительно повысить уровень их безопасности (Столяренко П.Ю. и соавт., 1998).

Таким образом, мониторинг безопасности в стоматологии – назревшая необходимость. Его ценность заключается в оперативном получении визуального контроля объективных показателей общего состояния пациента. Основные аргументы в пользу оснащения операционных истоматологических кабинетов этим оборудованием:                              

♦ профилактика осложнений местной и общей анестезии;             

♦ ранняя диагностика осложнений местной и общей анестезии у пациентов с факторами риска и пожилого возраста;                                  

♦ выявление пациентов со скрытой гипертонической болезнью;   

♦ объективная информация для анализа осложнений, экспертных заключений, лицензирования, юридической защиты анестезиолога.    

 

 

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ОЦЕНКА

                          

Перед операцией и другим стоматологическим вмешательством в условиях стационара необходим осмотр анестезиологом каждого пациента, для оценки возможности проведения анестезии. Недостаточное внимание анестезиолога к проведению осмотра и оценке состояния пациента следует рассматривать как халатность, тем более, если в последующем вследствие анестезии возникнет осложнение или смерть.          

Цель предоперационного осмотра:                                                    

1) установить взаимопонимание с пациентом;                                  

2) собрать анамнез и осмотреть больного;                                        

3) назначить при необходимости дополнительные исследования;   

4) оценить анестезиологический и операционный риск, а в случаенеобходимости перенести или отменить операцию;                              

5) определить предоперационное лечение;                                   

6) назначить и составить план анестезиологического ведения пациента.