Энцефалит- воспаление головного мозга. Клещевой Э. – первичный вирусный панэнцефалит (и серое и белое вещество, но больше серое)

Эпидемиология: Вызывается фильтрующимся нейротропным вирусом клещевого энцефалита(арбовирус).Вирус хорошо сохраняетсяпри низких температурах и легко разрушается при нагревании. Передатчиками вируса и резервуаром егов природе являются иксодовые клещи (lxodespersulcatus).Сезонность-весенне-летний период. Вирус попадает в организм человека двумя путями: через укус клеща и алиментарно. Алиментарное заражение происходит при употреблении сырого молока, молочных продуктов, приготовленных из молока зараженных коров и коз. (резервуар – мелкие животные). При обоих способах заражения вирус проникает в нервную систему гематогенно и по периневральным пространствам.

Инкубационный период при укусе клеща длится 8-20 дней, при алиментарном способе заражения -4-7 дней. Длительность инкубационного периода и тяжесть течения заболевания зависят от количества и вирулентности вируса, а также от реактивности организма.

Патоморфология. Гиперемия и отек, инфильтраты из монополинуклеарных клеток, мезодермальная и глиозная реакции. Дегенеративные изменения нейронов локализуются преимущественно в переднихрогах (альфа-мотонейроны) шейных сегментов спинногомозга, ядрах продолговатого мозга, мостамозга, коре большого мозга. Характерныдеструктивные васкулиты с некротическимиочажками и точечными геморрагиями. Самые тяжелые, необратимые поражения возникаютв клетках передних рогов шейных сегментовспинного мозга.

Клиника: Начало острое. Демонстративны общеинфекционные (температура тела 39–40 °С, озноб, слабость), общемозговые (интенсивная головная боль, рвота, сознание часто нарушено от оглушенности до комы, делирий), менингеальные симптомы (+/-). В ближайшие дни появляются вялые парезы и параличи в мышцах шеи, плечевого пояса, проксимальных отделов рук (мышцы туловища и ног вовлекаются относительно редко)- очаговые симптомы. Характерно поражение 11 пары Чмн, которая иннервирует кивательную мышцу – симптом свисающей головы. Часто в клинической картине представлен бульбарный синдром.

 В крови – лейкоцитоз, повышение СОЭ; в спинномозговой жидкости – лимфоцитарный плеоцитоз, увеличенное содержание белка. У многих больных отмечаются выраженные психические расстройства - бред, зрительные и слуховые галлюцинации, возбуждение или депрессия.

В соответствии с преобладанием и выраженностью симптомов выделяют

следующие клинические формы: полиоэнцефаломиелитическую, полиомиелитическую, менингеальную, менингоэнцефалитическую, энцефалитическую, стертую, полирадикулоневритическую.

Полиоэнцефаломиелитическая (полиомиелитическая) форма клещевого энцефалита – чаще. У таких пациентовна 3-4-й день болезни развиваютсявялые парезы или параличи мышц шеи,плечевого пояса, проксимальных отделовверхних конечностей. Развивается типичная картина «свисающей головы»(Больной не может удерживать голову в разогнутом положении из-за вялого паралича). Часто вялым параличам сопутствуют бульбарные нарушения из-за поражения ядер черепных нервов в стволе мозга. Иногда наблюдается восходящий паралич Ландрис распространением слабости с нижних наверхние конечности, мышцы туловища, дыхательную мускулатуру, мышцы гортании дыхательный центр.

Менингеальная форма - острого серозногоменингита с выраженными общемозговымии менингеальными симптомами. В ликворе-характерное повышение давления (до500 мм вод.ст.), смешанный лимфоцитарно- нейтрофильныйплеоцитоз (до 300 клетокв 1 мкл).

Энцефалитическая форма характеризуетсясочетанием общемозговых и очаговыхсимптомов. В зависимости от преимущественнойлокализации патологического процессавозникают бульбарные, понтинные,мезэнцефалические, подкорковые, капсулярные, полушарные синдромы. Возможнынарушения сознания, часты эпилептическиеприпадки.

Стертая форма характеризуется развитиемобщеинфекционных симптомов без

симптомов органического поражения нервнойсистемы. У части таких больных возможнопоявление менингеальных симптомов.Ликвор чаще без изменений. Стертая формаклещевого энцефалита симулирует легкоеинтеркуррентное(дополнительное заболевание, развивающееся на фоне основной болезни и отягощающее ее течение)  заболевание с катаральнымиявлениями и общим недомоганием.

Полирадикулоневритическая форма протекаетс признаками поражения корешкови нервов.

Для клещевого энцефалита характерноналичие хронических протекающих с нарастанием симптоматики форм заболевания. Среди такихвариантов энцефалита изредка встречается кожевниковская эпилепсия. Клиническаякартина ее характеризуется постояннымимиоклоническими подергиваниями в определенныхгруппах мышц; на этом фоне периодическивозникают развернутые эпилептическиеприпадки с клонико-тоническимисудорогами и потерей сознания. Кожевниковская эпилепсия может сочетатьсяс другими очаговыми симптомами клещевогоэнцефалита (вялые парезы мышц верхнихконечностей и шеи). Течение кожевниковскойэпилепсии может быть прогрессирующим, ремиттирующими стабильным (без выраженной прогредиентности). Основные деструктивные изменения вIII-IV слоях двигательной зонкоры большого мозга.

Диагностика: анамнестическиеданные: пребывание в эндемическом очаге,профессия больного, заболевание в весенне-летний период, укус клеща. Точная диагностика заболевания возможна с помощью РСК, РН и РТГА. Выделение вируса из крови и цереброспинальной жидкости. РСК дает положительный результат со 2-й недели болезни, РН - с 8-9-й недели. Важно также обнаружение нарастания титра противовирусных антител на 3-4-й неделе заболевания. Иммунитет после перенесенного клещевого энцефалита стойкий, вируснейтрализующие антитела выявляются в крови в течение многих лет. В крови отмечаются лейкоцитоз, увеличение СОЭ. В цереброспинальной жидкости – увеличение белка до 1 г/л, лимфоцитарныйплеоцитоз.

Следует обратить внимание на локализацию процесса, которая при энцефалите соответствует шейным сегментам спинного мозга, а при полиомиелите - поясничным сегментам (вирус размножается в кишечнике) с соответствующей локализацией парезов. При клещевом энцефалите отсутствует типичная для

полиомиелита «мозаичность» клинической симптоматики.

Лечение. Этиотропного лечения нет. В первые дни болезни вводят противоклещевой у-глобулин или сыворотку переболевших клещевым энцефалитом, специфический иммуноглобулин IV, иммунорегулирующий белок интерферона-а, противовирусный препарат рибавирин. Назначают детоксикационнуютерапию, средства, поддерживающиеводно-электролитный баланс, при необходимости- дегидратацию и другие симптоматическиепрепараты.

Профилактика: Мероприятия по борьбе с клещами, иммунизация населения, уничтожение грызунов в эндемических очагах, применяется специальная одежда для предупреждения укусов клещей. Иммунизация проводится троекратно с последующей ревакцинацией через 4-12 мес.

32.Полиомиелит.Этиология,патоморфология,патогенез,классификация,клиника,диагностика,лечение,профилактика.

Полиомиелит (детский паралич, болезнь Гейне-Медина) - острое инфекционноезаболевание, вызванное вирусом, обладающим тропностью к двигательнымнейронам передних рогов спинного мозга и ствола мозга (ядра черепных нервов), деструкция которых приводит к параличу мышц и их атрофии.

Этиология. П. выз-ся фильтрирующимся энтеровирусами трех типов:1 тип Брунгильда, 2 тип –Лансинга, 3 тип –Леона. Каждый вирус имеет свои антигенные свойства.

 

Эпидемиология. Источником инфекции явл-ся больной или вирусоноситель. Вирус выделсяется во внешнюю среду вместе с фекалиями в течение нескольких недель, а иногда и месяцев после заражения. В носоглоточной слизи и слюне вирус содержится в течение 1 -2 недель. Основные пути передачи инфекции-личные контакты и фекальное загрязнениепищи. Этим объясняется сезонностьс максимальной заболеваемостью позднимлетом и ранней осенью. Инкубационныйпериод 7- 14 дней, но может длиться до 5 нед.. У человеканаиболее распространенный путь заражения- через пищеварительный тракт. Вирусдостигает нервной системы по вегетативнымволокнам.Возможно распространение его черезкровь и лимфатическую систему. Местомвнедрения вируса может быть глотка, особенно ложе миндалин после тонзиллэктомии.

Патоморфология. При П. страдает не только серое вещество СМЮ но и ядра ствола, кора БП, подкорковые образования, мозжечок и мягкие мозговые оболочки. Характер воспаления- экссудативно-пролиферативный. Изменения нейронов могут быть обратимыми. Характерна чрезвычайная мозаичность и асимметрия поражения. Страдают и внутринние органы: сердце(миокардит,эндокардит), легкие(пневмония).

Клиника: 4 типареакции на вирус полиомиелита:

1) развитиеиммунитета при отсутствии симптомовзаболевания (субклиническая форма);
2) симптомы в стадиивирусемии, носящие характер общей умеренной инфекции без вовлечения в процесснервной системы (абортивная форма);

С поражением нервной системы:

3) наличие у многих больных (до 75 % в период эпидемии) лихорадки, головной боли,недомогания; могут быть менингеальныеявления, плеоцитоз в ликворе. Параличинеразвиваются – непаралитическая форма
4) развитие параличей(в редких случаях). -паралитическая форма

При субклинической форме симптомыотсутствуют. При абортивной форме проявлениянеотличимы от любой общей инфекции.

Серологические тесты положительны, можно выделить вирус. У остальных пациентов (не субклин. Или абортивное течение) выделяют две стадии

клинической картины: препаралитическуюи паралитическую.

Препаралитическая стадия. В течениеэтой стадии различают две фазы. В первой фазе наблюдаются лихорадка, недомогание, головная боль, сонливость или бессонница,потливость, гиперемия глотки, желудочно-кишечные нарушения (анорексия, рвота,диарея). Эта фаза «малой болезни»длится1 -2 дня. Иногда вслед за ней наступаетвременное улучшение со снижением температурына 48 ч или болезнь переходит вовторую фазу - <<большую болезнь», при которойголовная боль более выражена и сопровождаетсяболями в спине, конечностях, повышенной утомляемостью мышц. Симптомынапоминают другие формы вирусныхменингитов. При отсутствии параличей больной выздоравливает. В цереброспинальнойжидкости давление повышено, плеоцитоз(50-250 в 1 мкл),повышены лимфоциты.Умеренно повышается уровеньбелков и глобулинов. Содержание глюкозыв норме. В течение 2-й недели уровень белкав ликворе повышается.
Препаралитическаястадия длится 1 -2 нед.

Паралитическая стадия. Спинальная фор ма.

Развитию паралича предшествуют выраженныефасцикуляции. Отмечаются боли

в конечностях, повышенная чувствительностьмышц к давлению. Параличи могутбыть распространенными или локализованными. В тяжелых случаях невозможны движения, за исключением очень слабых(в шее, туловище, конечностях). В менее тяжелыхслучаях привлекают внимание асимметричностьпараличей: мышцы могут бытьсильно поражены на одной стороне телаи сохранены на другой. Обычно параличи достигают максимума в течение первых 24 ч,

реже болезнь прогрессирует. При «восходящем» варианте параличи от ног распространяются вверх и угрожают жизни из-за присоединения расстройства дыхания. Есть и нисходящие варианты развития параличей.

Тест для выявления дыхательных парезов – громкий счет на одном дыхании. Если больной не способен досчитать до 12- 15, имеется выраженная дыхательная недостаточность и следует измерить форсированный объем дыхания для выяснения необходимости вспомогательного дыхания.

Улучшение обычно начинается к концу 1 -й недели с момента развития параличей. Отмечается утрата или снижение глубоких и кожных рефлексов.

Нарушений чувствительности нет, редко расстраивается функция сфинктеров тазовых органов.

Стволовая форма (полиоэнцефалит). Наблюдаются параличи мимических мышц, языка, глотки, гортани и реже – глазодвигательных мышц. Возможны головокружение, нистагм. Возможно вовлечения жизненно важных центров (дыхательного, сердечно-сосудистого).

Диагностика:анамнез (контакт с больным,жалобы),вирусологические и серологические пробы,исследование ликвора,посев фекалий.

Лечение. При подозрении на полиомиелитнеобходимо немедленно создать больному полный покой, так как физическая активностьв препаралитической стадии повышаетриск развития тяжелых параличей.При наличии параличей лечебная тактиказависит от их распространенности на дыхательныеи бульбарные мышцы. При лечениибольных без дыхательных нарушенийпоказано внутримышечное введение рибонуклеазы, а также сыворотки реконвалесцентов. В острой стадии дают достаточное количество жидкости Люмбальная пункция необходима для диагностических целей, а также может уменьшить головную боль

и боли в спине. Анальrетики и седативныепрепараты (диазепам) используются для облегченияболи и уменьшения беспокойства.

Единственно допустимая форма активности- легкие пассивные движения. Антибиотикиназначают только для профилактикипневмонии у больных с дыхательными расстройствами. Иммуноглобулины бесполезны, так как вирус после соединения с нервнойтканью недостижим для антител. Лечение после развития параличей подразделяетсяна этапы.

В острой стадии при болях и повышеннойчувствительности мышц(3-4 нед.) важно недопустить растяжения пораженных мышц и контрактуры антагонистов, что может потребоватьболее длительного лечения. Больнойдолжен лежать в мягкой постели, конечности должны находиться в таком положении,

чтобы парализованные мышцыбылирасслаблены (а не растянуты).

В стадии выздоровления при продолжающемсянаращивании мышечной силы

(6 мес. - 2 года) важны физические упражнения, которые больной выполняет с постороннейпомощью, в ванне или в аппаратахс поддержкой лямками и ремнями.

При угрозе дыхательной недостаточностииногда в течение недель и даже месяцевнеобходима ИВЛ. При бульбарном параличе основнаяопасность - попадание жидкости и секретав гортань, засасывание их при вдохе. Трудности кормления больных усугубляютсядисфагией. Важно правильное положениебольного (на боку), причем каждые несколькочасов его следует поворачивать на другой бок; ножной конец кровати поднимают. Эту позу можно менять для ухода или других целей, но ненадолго. Секретудаляют отсосом. Через 24 ч голоданияследует кормить больного через назогастральный зонд.