Евакуаційно-етапна система лікування ранених (за Опелем)

Поле бою (перша медична допомога):

- запобігання загрози смерті пораненого шляхом визволення з під завалів, гасіння палаючого одягу;

- тимчасова зупинка зовнішньої кровотечі шляхом накладання пов’язки, що давить;

- накладання на рану асептичної пов'язки з використанням пакету перев’язочного індивідуального (ППІ);

- надання пораненому положення обличчям униз для попередження асфіксії;

- усунення асфіксії шляхом звільнення верхніх дихальних шляхів від слизу, крові і можливих сторонніх тіл, фіксацію язика при його западанні;

- введення знеболюючого засобу за допомогою шприц-тюбика;

- прийом протиблювотних засобів (етапіразін) із аптечки індивідуальної (АІ);

- одягання на потерпілого шолому для поранених у голову у випадку ураження місцевості ОР та виніс потерпілого з місця поранення;

- введення антидотів ураженим отруйними речовинами;

- вгамування спраги із фляги пораненого (при тяжких пораненнях – один кінець бинта треба занурити у флягу з водою, другий – у рот поране­ного).

Для надання першої медичної допомоги в першу чергу використовуються медичні засоби, які є у пораненого (АІ, ППІ, ІПП).

Медичний пункт батальйону (долікарська допомога) доповнює першу медичну допомогу. ЇЇ головні завдання:

- контроль і виправлення раніше накладених пов’язок;

- введення знеболюючих чи серцевих препаратів;

- боротьба з асфіксією;

- тимчасова зупинка кровотечі;

- прийом антибіотиків;

- прийом антиблювотних препаратів (по показанням);

- зігрівання поранених, які знаходяться у шоковому стані;

- вгамування спраги;

- підготовка до евакуації.

Характер та обсяг медичної допомоги при асфіксії і кровотечі такий же, як і при наданні першої медичної допомоги. Заміну пов’язки здійснюють лише у тих випадках, коли пов’язка не відповідає своєму призначенню. В інших випадках здійснюють лише огляд пов'язки або підбинтовку. Оптимальні строки надання долікарської допомоги 1,5-2 години з моменту пошкодження (поранення).

Медичний пункт полку (перша лікарська допомога) передбачає проведення наступних заходів:

- зупинка кровотечі;

- усунення асфіксії усіх видів;

- здійснення транспортної іммобілізації при клаптевих рваних ранах м’яких тканин обличчя;

- виправлення неправильно накладених і сильно промоклих пов’язок;

- введення антибіотиків, серцевих та знеболюючих ліків;

- проведення протишокових заходів;

- введення правцевого анатоксину при відкритих, особливо забруднених ранах щелепно-лицевої ділянки;

- вгамування спраги;

- заповнення первинної медичної картки;

- підготовка до евакуації.

Більша частина потерпілих з пошкодженнями щелепно-лицевої ділянки одержує медичну допомогу у перев’язочній МПП. Оптимальні строки надання першої лікарської допомоги 4-5 годин з моменту пошкодження (поранення).

Окремий медичний батальйон (кваліфікована медична допомога) пораненим у щелепно-лицеву ділянку передбачає проведення таких заходів:

- усунення асфіксії;

- остаточна зупинка кровотечі та боротьба з гострою крововтратою;

- попередження і боротьба з шоком;

- хірургічна обробка рвано-клаптевих і сильно забруднених землею ран обличчя;

- харчування поранених;

- підготовка до подальшої евакуації.

Первинна хірургічна обробка ран, як правило, не повинна проводитись в ОМедБ, як це було в другу світову війну. Зараз доказано (М.В. Мухін, Я.М. Збарж, Б.Д. Кабаков), що повноцінну і радикальну хірургічну обробку доцільно проводити в спеціалізованих шпиталях. Виключення складають поранені з легкими поверхневими пошкодженнями м’яких тканин і тяжко поранені, які по життєвим показникам не можуть бути направлені далі. Усі щелепно-лицеві поранені незалежно від виду поранення і загального стану повинні бути оглянуті лікарем-стоматологом у перев’язочній при знятих пов’язках. Це необхідно робити тому, що на цьому етапі поранений повинен одержати подальше евакуаційне призначення. Лікар-стоматолог оцінює ступінь поранення, уточнює діагноз, установлює чергу в наданні допомоги:

I черга – щелепно-лицеві поранені, що мають потребу у кваліфікованій хірургічній допомозі по життєвим показникам (з ознаками шоку, кровотечею, асфіксією);

II черга – поранені з явищами помірного порушення дихання, мови, з дуже промоклими пов'язками, а також усі поранені із сполученими та комбінованими пошкодженнями;

Ш черга – сліпі поранення;

ІV черга – всі інші постраждали з легкими пораненнями.

Лікар-стоматолог проводить промивання порожнини рота розчинами антисептиків, організовує харчування поранених, гамування спраги. Крім того, він веде відбір і тимчасово госпіталізує нетранспортабельних. З цієї точки зору, перш за все, поранених розподіляють на дві групи:

- поранені, яких не буде в подальшому евакуйовано. Це особи з поверхневими пошкодженнями м'яких тканин обличчя без дефектів тканин. Після хірургічної обробки ран і накладання швів їх залишають в ОМедБ у команді одужуючих. Через 8-10 діб вони повертаються в свої частини.

- поранені з дуже тяжкими пошкодженнями, їх залишають для тимчасової госпіталізації з метою виведення з цього стану. Відбір і тимчасова госпіталізація нетранспортабельних (на термін від 2 до 10 діб) проводиться по таким показникам: а) після перенесеної гострої крововтрати; б) стан шоку; в) загроза асфіксії; г) загроза кровотечі; д) необхідність у невідкладній хірургічній стоматологічній допомозі.

Оптимальні строки надання кваліфікованої медичної допо­моги – 8-12 годин з моменту пошкодження (поранення).

Спеціалізований польовий пересувний хірургічний шпиталь (спеціалізована медична допомога): 

- вичерпна допомога при кровотечі, асфіксії та шоку, якщо вона не була забезпечена на попередніх етапах;

- кінцева зупинка кровотечі та її профілактика;

- радикальна первинна хірургічна обробка ран м’яких тканин обличчя та ротової порожнини;

- кінцеве лікування усіх ран м’яких тканин за виключенням тих, що потребують багатоетапного лікування (відновлювальні операції за допомогою філатовського стебла чи складні комбіновані методики);

- лікування ранніх ускладнень та профілактика пізніх;

- проведення ранніх відновлювальних операцій за допомогою місцевих тканин, метода вільної пересадки тканин;

- спеціальний догляд та харчування поранених.

Поранені, які мають пошкодження м’яких тканин з значними дефектами та спотворенням обличчя, порушенням функції, які потребують довгострокового лікування (більше 2-х місяців) з використанням багатоетапних відновлювальних операцій направляються для подальшого лікування в спеціальні шпиталі внутрішнього району країни.

Треба відмітити, що послідовність в наданні перелічених видів медичної допомоги не завжди буде дотримуватись. Вона буде повністю залежати від умов бойової та медичної обстановки, а також від ступеня застосування засобів евакуації. Як результат – не завжди поранені будуть проходити послідовно всі етапи медичної евакуації. Наявність санітарного евакуаційного транспорту дозволить в деяких випадках евакуювати поранених з передових етапів ме­дичної евакуації у військові польові шпиталі або в ОМедБ. Як приклад, це медичне забезпечення обмеженого контингенту радянських військ в Афганістані, коли поранені з поля бою вертольотами доставлялись безпосередньо на етапи, де їм надавалась кваліфікована або спеціалізована медична допомога.

6. МАТЕРІАЛИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ:

А. Завдання для самоконтролю (таблиці, схеми, малюнки, графіки):

Вогнепальне оскольчасте поранення підборідного відділу нижньої щелепи.

                               

 

      До хірургічної обробки                             Після хірургічної обробки

                                                                                   (на рану м’яких тканин

                                                                                накладено платівкові шви)

Б. Задачі для самоконтролю:

1. У хворого 45 років після вогнепальної рани в привушній ділянці сформувалась слинна нориця. Який спосіб хірургічного лікування застосовано, якщо вздовж зонда, введеного на максимальну глибину, висікають рубець, виділяють норицевий хід і в глибині рани накладають кисетний шов, після цього норицевий хід висікають, а шов стягують і зав’язують. Потім на м’які тканини накладають пошарово шви. (Відповідь: спосіб Сапожкова)

2. На етапі кваліфікованої медичної допомоги лікарем-стоматологом оглянутий поранений з дотичною вогнепальною раною м’яких тканин лиця без ушкодження лицевого скелету та магістральних судин і нервових гілок. З метою профілактики раневої інфекції яке лікування буде найбільш ефективним на цьому етапі надання медичної допомоги? (Відповідь: рання хірургічна обробка рани)

3. На МПП доставлено пораненого з оскольчастим пораненням щелепно-лицевої ділянки, що супроводжується значним дефектом м’яких тканин правої щічної ділянки. АТ 95/65 мм.рт.ст., свідомість спутана, з рани – помірна кровотеча. Визначте об’єм першої лікарської допомоги на МПП. (Відповідь: зупинка кровотечі, накладання пов’язки, що давить, протишокова терапія, щадна евакуація в ОМедБ)

В. Матеріали для тестового контролю. Тестові завдання з одиничною правильною відповіддю (α = 2):

1. Перша допомога шляхом фіксації язика здійснюється при асфіксії:

A. Аспіраційній.

B. Обтураційній.

C. Дислокаційній.

D. Стенотичній.

E. Клапанній.

(Правильна відповідь: С)

2. Первинна рання хірургічна обробка вогнепальної рани виконується в строки:

A. До 4 – 6 годин.

B. До 6 – 8 годин.

C. До 8 – 12 годин.

D. До 12 – 24 годин.

E. До 48 годин.

 (Правильна відповідь: D)

3. Медичне сортування поранених здійснюється на етапі:

A. Поле бою.

B. Медичний пункт батальйону.

C. Медичний пункт полку.

D. Окремий медичний батальйон.

E. Спеціалізований хірургічний шпиталь.

 (Правильна відповідь: С)

Г. Навчальні задачі 3-го рівня (нетипові задачі):

1. В поліклініку до хірурга-стоматолога звернувся хворий 23 років, який скаржиться на біль у ділянці підборіддя зправа, кровотечу з порожнини рота, утруднений прийом їжі. Два дні тому впав та вдарився підпідборіддям. Свідомість не втрачав. При об'єктивному огляді виявляється асиметрія об­личчя за рахунок гематоми та набряку зліва. Відкри­вання рота дещо обмежене. Симптоми «сходинки» між 32 та 35, розрив слизової оболонки, патологічна рухо­мість фрагментів нижньої щелепи.

Визначте діагноз, схему обстеження, вид тимчасової імобілізації. (Відповідь: перелом нижньої щелепи в ділянці підборіддя зліва зі зміщенням відламків; рентгенографія нижньої щелепи; пращеподібна пов’язка.).

2. До щелепно-лицевого відділення спеціалізованого шпиталю доставлено військово-службовця з вогнепальним пораненням щелепно-лицевої ділянки одержаним більше доби тому. Об’єктивно: в ділянці підборіддя рана неправильної форми 3х5 см, в глибині якої видно розроблену кістку. Кровотеча відсутня, має місце порушення дихання.

Визначте діагноз, помилку, яка допущена на попередньому етапі евакуації та вид хірургічної обробки яка буде проведена. (Відповідь: вогнепальний перелом нижньої щелепи в ділянці підборіддя; дислокаційна асфіксія; на попередньому етапі не зафіксовано язика; буде проведена відстрочена первинна хірургічна обробка.).

3. У спеціалізований шпиталь через 42 години після поранення у задовільному стані надійшов військовослужбовець. Об’єктивно: в лівій щічній ділянці рана значних розмірів з дефектом тканин, що проникає у порожнину рота, з явними ознаками запалення.

Визначте вид хірургічної обробки та швів, які будуть накладені. (Відповідь: вторинна хірургічна обробка платівкові шви).

7. ЛІТЕРАТУРА:

1. Хірургічна стоматологія та щелепно-лицева хірургія: підручник; У 2т. – Т.2/В.О.Маланчук, І.П.Логвіненко, Т.О.Маланчук, О.Л.Ціленко – К.: ЛОГОС, 2011. – С. 121-136.

2. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия: Руководство для врачей / Под ред. проф. В.Н.Балина и проф. Н.М.Александрова. 4-е изд., доп. и испр. – СПб.: СпецЛит, 2005. – С. 75-107, 548-563.

3. Щелепно-лицева хірургія: підручник / О.О.Тімофєєв. – К.: ВСВ «Медицина», 2011. – С. 370-380.

4. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Национальное руководство / под ред. А.А.Кулакова, Т.Г.Робустовой, А.И.Неробеева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010 – С. 697-706, 724-725, 726-736.

5. Стоматологія надзвичайних ситуацій з курсом військової стоматології: [підруч. Для студентів ВМНЗ III-IV рівнів акредитації] / Г.П.Рузін, В.П.Голік, О.В.Рибалов, С.Г.Демяник. – Харків: Торнадо, 2006. – С. 81-89, 119-127, 141-146.

 

Міністерство охорони здоров’я України

Вищий державний навчальний заклад України

«Українська медична стоматологічна академія»

 

 

                                                                                                «Затверджено»

                                                                                           на засіданні кафедри

                                                                                     хірургічної стоматології

                                                                                та щелепно-лицевої хірургії

                                                                   з пластичною та реконструктивною

                                                                                      хірургією голови та шиї

 

                                                                                              Завідувач кафедри

                                                                       д. мед. н. Аветіков Д.С.

 

 

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

ДЛЯ самостійної роботи студентів

під час підготовки до практичного

(семінарського) заняття

 

Навчальна дисципліна	Хірургічна стоматологія
Модуль №	4
Змістовний модуль №	4
Тема заняття	Травматична хвороба: патогенез, особливості при пошкодженнях щелепно-лицевої ділянки.
Курс	ІV
Факультет	Стоматологічний

 

 

Полтава – 2012

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ.

Знання загальної характеристики, клінічного перебігу, принципів діагностики вогнепальних пошкоджень щелепно-лицевої ділянки, їх ускладнень, травматичної хвороби у щелепно-лицевих поранених необхідні лікарю-стоматологу для раціональної організації та надання медичної допомоги постраждалим як в військовий, так й в мирний час, особливо в умовах екстремальних ситуацій.

КОНКРЕТНІ ЦІЛІ:

2.1. Аналізувати причини виникнення травматичної хвороби.

2.2. Пояснювати особливості клінічного перебігу травматичної хвороби у 

  поранених у щелепно-лицеву ділянку.

2.3. Запропонувати загальну характеристику вогнепальних ушкоджень

  щелепно-лицевої ділянки та їх ускладнень.

2.4. Класифікувати вогнепальні ушкодження щелепно-лицевої ділянки та їх

  ускладнення.

2.5. Трактувати методи діагностики травматичної хвороби у поранених у  

   щелепно-лицеву ділянку.

2.6. Малювати схему організації лікування поранених у щелепно-лицеву 

  ділянку з травматичною хворобою.

2.7. Проаналізувати принципи профілактики травматичної хвороби у

  поранених у щелепно-лицеву ділянку.

2.8. Скласти схему медикаментозної терапії пацієнтів з травматичною 

  хворобою.