Психо-емоційні порушення при пошкодженнях щелепно-лицевої ділянки

Психо-емоційні порушення, що спостерігаються у постраждалих з травмою щелепно-лицевої ділянки, обумовлені як травмою головного мозку, так і емоційною реакцією на травму і пов'язане з нею спотворення обличчя.

Психічні розлади, що виникають у зв'язку з травмою головного мозку відрізняються значним поліморфізмом. Клінічна картина при цьому залежить від того, яка ділянка головного мозку ушкоджується.

Безпосереднім результатом пошкодження мозку є глибокі розлади свідомості у вигляді сопору або коми. Вихід з цього стану настає не відразу. Зазвичай довгий час хворі знаходяться в стані оглушення і нагадують людей, що остаточно не прокинулися: вони не відразу розуміють питання, що поставлені, довго повторюють одну і туж фразу, бувають вередливі і плаксиві. При цьому хворі також скаржаться на головний біль, запаморочення, шум і важкість в голові, нудоту; у ряді випадків буває блювота. Відмічаються слабкість запам'ятовування, швидке виснаження уваги, безпідставні коливання настрою. Всі ці явища, пов'язані із струсом мозку, поступово стихають і до кінця другого тижня зазвичай зникають.

Проте, в деяких випадках, після виходу з коми, виявляються ознаки деліріозного стану свідомості: хворі не впізнають оточуючих, не орієнтуються в обстановці, не контролюють своєї поведінки. Окрім розладу орієнтування, з'являються галюцінації, переважно зорові, тривога, страх, розвивається рухове збудження. Вміст галюцинацій найчастіше стосується найбільш близької хворому тематики: епізоди дорожніх випадків, сцени, пов'язані з професією і тому подібне. Тривалість такого стану 2 – 3 дні, хоча відомі випадки затяжного делірію після травми до 2 тижнів.

У ряді випадків гострий травматичний психоз характеризується ознаками своєрідного сумеркового стану свідомості. На перший план виступає порушення орієнтації, рухове збудження з відчуттям страху і несвідомою тривогою. Цьому сприяє передчасне транспортування. Ось чому важливо стримуватися при важкій черепномозковій травмі від перевезення хворих протягом 2 – 3 тижнів.

До гострих розладів нервово-психічної сфери відносять і ті, що часто зустрічаються у військовий час - сурдомутизм (глухонімоту). Цей вид патології зазвичай пов΄язаний з повітряною контузією.

За характером емоційної реакції на отримане пошкодження щелепно-лицьової ділянки потерпілих можна розділити на дві групи.

У першій групі гострота реакції не пропорційна важкості пошкодження обличчя, що пов'язано з підвищеною збудливістю нервової системи.

У другій групі психічна пригніченість потерпілих відповідає ступеню функціональних розладів. Особливо тяжкі розлади викликають проникаючі в порожнину рота поранення обличчя з пошкодженням щелеп, язика, великими дефектами піднебіння, бічної ділянки обличчя, дна порожнини рота і ділянки підборіддя з нижньою губою.

Вираженість психічної пригніченості залежить також від таких чинників як професія потерпілого, освіта, соціальний стан і так далі.

Психогенні розлади у пацієнтів з пошкодженням обличчя і щелеп протікають по різному на різних етапах перебігу раневого процесу і є функціонально зворотним процесом. Характерно, що особи, які втратили зір при пораненні, абсолютно не реагують на спотворення, навіть в тих випадках, коли відсутність, наприклад, носа або губ усвідомлюється і без зору по функціональних порушеннях.

 При важкому перебігу раневого процесу з високою температурою і явищами інтоксикації, сон в наслідок втоми, що переривається лише перев'язкою, їжею і промиваннями порожнині рота сприяє тому, що психічна пригніченість потерпілих значно зменшується і випадки невротичної реакції виникають рідко.

Навпаки, коли загальний стан пацієнта задовільний, свідомість збережена, інтоксикація мало виражена, сонливість відсутня і він знаходиться в палаті, де інші вільно розмовляють, харчуються не з поїльника, палять і тому подібне, психічна пригніченість і невротична реакція спостерігаються досить часто.

Загалом, в розвитку психогенних розладів мають значення наступні моменти:

· психічна травма, що виникла у момент поранення при чіткому уявленні отриманого спотворення обличчя;

· психічна травма, що однотипно повторюється, при контакті з оточуючими, особливо при неправильній поведінці останніх відносно хворого;

· психотравма, що виникає кожного разу, коли потерпілий бачить своє обличчя в дзеркалі;

· багатократна психічна травма у зв'язку з повторними оперативними реконструктивними і косметичними втручаннями;

· психічна травма у зв'язку з втратою виразності міміки обличчя або дефектами мови (педагоги, актори, лектори, працівники розумової праці);

· психічна травма у зв'язку з проблемами в особистому житті.

Зазвичай у момент звільнення обличчя постраждалого від пов'язки у нього з'являється непереборне бажання поглянути на себе в дзеркало. Дуже часто це посилює невротичну реакцію, яка і без того має місце. При важких пошкодження, особливо якщо лікар не зміг підготувати пацієнта або недооцінив цей момент, враження може виявитися дуже негативним. Потерпілий починає усамітнюватися, замикається в собі, відмовляється від спілкування з близькими.

У патогенезі емоційних зрушень при пошкодженнях обличчя свідомість спотворення стає причиною важкої психічної пригніченості, яка може привести до депресії, психозу і навіть до самогубства.

У ряді випадків невротична реакція в поранених в обличчя можлива також в результаті функціональних або органічних змін, що виникають внаслідок травми головного мозку. Тому навіть за відсутності психічної пригніченості поранений в обличчя інакше, не так як при пораненні інших ділянок тіла, сприймає і свій стан, і результат лікування.

Для профілактики розвитку тяжких психо-емоційних станів у постраждалих необхідно своєчасно забезпечити консультацію психіатра або психотерапевта. Бажано помістити такого хворого в палату з постраждалими, що мають схожі пошкодження, всіяко підтримувати у нього віру в одуження (психо-терапевтичні бесіди, спілкування з хворими, які вже перенесли відновлюючи операції з задовільним косметичним ефектом, демонстрації фотографій, на яких фіксовано результати вдалих пластичних операцій і т.п.). В важких випадках необхідно забезпечити постійне спостереження за хворим або навіть перевести його в психіатричний заклад.

6. МАТЕРІАЛИ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЮ:

А. Завдання для самоконтролю (таблиці, схеми, малюнки, графіки):

                 

Пошкодження м’яких тканин і кісток обличчя мирного часу (гвинтом гелікоптера).

Б. Задачі для самоконтролю:

1. До лікаря на прийом звернувся постраждалий зі скаргою на наявність рани обличчя, яку він одержав під час бійки 3 години тому. Об’єктивно: в ділянці правої щоки локалізується рана лінійної форми з рівними гладкими краями у межах підшкірного жирового прошарку 5 см завдовжки.

Визначте діагноз та вид хірургічної обробки, яка буде проведена.(Відповідь: різана рана правої щічної ділянки; первинна рання хірургічна обробка.)

2. В щелепно-лицеве відділення надійшов хворий з пошкодженням м’яких тканин обличчя, яке він одержав більше доби тому під час роботи з бензопилою. Об’єктивно: в лівій щічній та навколовушній ділянці велика рана неправильної форми з розчавленими просякнутими кров’ю краями, що сполучається з порожниною рота.

Визначте діагноз та вид хірургічної обробки. (Відповідь: рвана рана щічної та навколовушної ділянки зліва, що сполучається з порожниною рота; відстрочена первинна хірургічна обробка.)

3. В відділення був госпіталізований постраждалий через 2 доби після поранення. Загальний стан не порушений, в лівій підочній ділянці рана 2х1,5 см., без ознак запалення.

Визначте вид шва за строком, який буде застосований у даному випадку. (Відповідь: первинний відстрочений шов)

В. Матеріали для тестового контролю. Тестові завдання з одиничною правильною відповіддю (α = 2):

1. На якій ділянці зовнішньої сонної артерії накладають лігатуру, під час її перев’язки?

A. Нижче верхньої щитоподібної артерії.

B. Між верхньою щитоподібною та язиковою артеріями.

C. Між язиковою та лицевою артеріями.

D. Вище лицевої артерії.

E. В ділянці біфуркації загальної сонної артерії.

(Правильна відповідь: В)

2. Первинна рання хірургічна обробка рани проводиться:

A. Не пізніше 4-6 годин після травми.

B. Не пізніше 6-8 годин після травми.

C. Не пізніше 8-10 годин після травми.

D. Не пізніше 12 годин після травми.

E. Не пізніше 24 години після травми.

 (Правильна відповідь: Е)

3. При обробці ран на обличчі первинний шов у першу чергу накладають:

A. У привушно-жувальній ділянці.

B. У щічній ділянці.

C. У ділянці підборіддя.

D. Біля природних отворів обличчя.

E. В ділянці вуха.

 (Правильна відповідь: D)

Г. Навчальні задачі 3-го рівня (нетипові задачі):

1. У щелепно-лицеве відділення стоматологом дільничної лікарні направлений хворий, який скаржиться на головний біль, запаморочення, біль в ділянці верхньої щелепи, кровотечу з носа. Об’єктивно: незначний набряк м’яких тканин в ділянці верхньої губи, пальпаторно визначається симптом «сходинки» в ділянці нижнього краю очниці з обох сторін, а також рухомість верхньої щелепи разом з кістками носа. Нижня щелепа фіксована до верхньої лігатурним дротом за Айві.

Визначте попередній діагноз та помилку в попередніх діях стоматолога.(Відповідь: перелом верхньої щелепи за середнім типом Ле Фора; міжщелепна фіксація лігатурним дротом протипоказана при підозрі на перелом верхньої щелепи.)

2. Хворого доставлено машиною швидкої допомоги в прийомне відділення у несвідомому стані з місця транспортної пригоди. На голові фіксована пов’язка, що просякла кров’ю. Язик западає, дихання утруднене, пульс 50 ударів на хв. напружений, АТ 100/60 мм рт. ст. М’язи потилиці напружені, тонус кінцівок з правого боку нормальний, з лівого різко знижений. Зіниця правого ока розширена.

Поставте попередній діагноз, визначте профіль відділення в яке необхідно направити постраждалого.(Відповідь: відкрита черепно-мозкова травма; нейро-хірургічне відділення).

3. У приймальні відділення доставлено хворого через 3 години після вогнепального поранення під час полювання. Зі слів супроводжуючого, постраждалий втратив багато крові. Стан тяжкий, свідомість втрачена. На голові пов’язка просякнута кров’ю, множинні пошкодження м’яких тканин обличчя. Дихання часте поверхневе, пульс ниткоподібний 40 ударів на хв., АТ 70/10 мм рт. ст., зіниці розширені.

Поставте попередній діагноз, визначте профіль відділення в яке необхідно направити постраждалого.(Відповідь: поєднане краніофаціальне вогнепальне поранення, геморагічний шок; нейро-хірургічне відділення.)

7. ЛІТЕРАТУРА:

1. Хірургічна стоматологія та щелепно-лицева хірургія: підручник; У 2т. – Т.2/В.О.Маланчук, І.П.Логвіненко, Т.О.Маланчук, О.Л.Ціленко – К.: ЛОГОС, 2011. – С. 109-116.

2. Рузин Г.П. Краткий курс лекций по хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии / Геннадий Петрович Рузин – Киев: «Книга плюс», 2006 – С. 107-111, 112-116.

3. Невогнепальні пошкодження щелепно-лицевої ділянки: навч. посіб. для студ. стомат. факульт. вищих мед. навч. закладів IV рівнів акрид. та інтернів-стоматологів / під загальною ред. Рибалова О.В. – Полтава: ТОВ «Фірма Техсервіс», 2012. – С. 24-35.

4. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия: Руководство для врачей / Под ред. проф. В.Н.Балина и проф. Н.М.Александрова. 4-е изд., доп. и испр. – СПб.: СпецЛит, 2005. – С. 10-16, 543-547.

5. Щелепно-лицева хірургія: підручник / О.О.Тімофєєв. – К.: ВСВ «Медицина», 2011. – С. 370-380.

6. Хирургическая стоматология и челюстно-лицевая хирургия. Национальное руководство / под ред. А.А.Кулакова, Т.Г.Робустовой, А.И.Неробеева. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010 – С. 697-706, 724-725.

7. Стоматологія надзвичайних ситуацій з курсом військової стоматології: [підруч. Для студентів ВМНЗ III-IV рівнів акредитації] / Г.П.Рузін, В.П.Голік, О.В.Рибалов, С.Г.Демяник. – Харків: Торнадо, 2006. – С. 99-118.

8. Неотложная диагностика и лечебная тактика в ургентной хирургии: учебное пособие для студ. мед. ВУЗов и врачей-интернов / под ред. В.Д.Шейко – Полтава, 2007. – С. 34-38, 43-44.

9. Ускладнення травматичних пошкоджень щелепно-лицевої ділянки: навч.-метод. посіб. для студ. стомат. факульт. вищих мед. навч. закладів IV рівнів акредитації та інтернів-стоматологів / Рибалов О.В., Ахмеров В.Д. – Полтава: ТОВ «Фірма «Техсервіс»», 2011. – С. 111-115.

 

Міністерство охорони здоров’я України

Вищий державний навчальний заклад України

«Українська медична стоматологічна академія»

 

 

                                                                                                «Затверджено»

                                                                                           на засіданні кафедри

                                                                                     хірургічної стоматології

                                                                                та щелепно-лицевої хірургії

                                                                   з пластичною та реконструктивною

                                                                                      хірургією голови та шиї

 

                                                                                               Завідувач кафедри

                                                                       д. мед. н. Аветіков Д.С.

 

 

МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

ДЛЯ самостійної роботи студентів

під час підготовки до практичного

(семінарського) заняття

 

Навчальна дисципліна	Хірургічна стоматологія
Модуль №	4
Змістовний модуль №	4
Тема заняття	Загальна характеристика, клінічний перебіг, діагностика вогнепальних поранень і пошкоджень м’яких тканин, кісток обличчя в екстремальних умовах: класифікація, особливості клінічного перебігу, діагностика пошкоджень на етапах медичної евакуації. Пластична хірургія в лікуванні пошкоджень обличчя. Сучасна вогнепальна рана, її лікування.
Курс	ІV
Факультет	Стоматологічний

 

 

Полтава – 2012

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ.

Знання загальної характеристики, клінічного перебігу, принципів діагностики вогнепальних пошкоджень щелепно-лицевої ділянки, їх ускладнень, травматичної хвороби у щелепно-лицевих поранених необхідні лікарю-стоматологу для раціональної організації та надання медичної допомоги постраждалим як в військовий, так й в мирний час, особливо в умовах екстремальних ситуацій.

2.КОНКРЕТНІ ЦІЛІ:

2.1.Аналізувати клінічні прояви травматичних пошкоджень щелепно-лицевої ділянки в екстремальних умовах.

2.2.Пояснювати етіологічні та патогенетичні фактори виникнення травматичних пошкоджень щелепно-лицевої ділянки в екстремальних умовах.

2.3. Запропонувати план обстеження постраждалих з травмою щелепно-лицевої ділянки.

2.4. Класифікувати травматичні пошкодження щелепно-лицевої ділянки воєнного часу.

2.5.Трактувати принципи діагностики та лікування травматичних пошкоджень щелепно-лицевої ділянки в екстремальних умовах.

2.6. Малювати графологічну схему заняття.

2.7. Проаналізувати результати лабораторних та інструментальних обстежень.

2.8.Скласти схему лікування постраждалого з вогнепальною травмою щелепно-лицевої ділянки.