Базові знання, вміння, навички, необхідні для вивчення теми (міждисциплінарна інтеграція)

Назви попередніх дисциплін	Отримані навички
1. Медицина катастроф.	Демонструвати організацію надання медичної допомоги щелепно-лицевим пораненим в структурі цивільної оборони
2. Топографічна анатомія та оперативна хірургія.	Застосовувати знання з хірургічної анатомії голови та шиї. Зобразити схематично методику оператив-ного втручання при наданні допомоги щелепно-лицевим пораненим. Демонструвати навички з накладання різних видів швів при наданні допомоги пораненим з травматичними ушкодженнями щелепно-лицевої локалізації.
3. Хірургічні хвороби	Описувати історію хвороби пораненого з травматичними ушкодженнями щелепно-лицевої локалізації. Демонструвати навички з проведення первинної хірургічної обробки ран щелепно-лицевої ділянки та шиї. Визначати стан, у якому перебуває поранений з травматичним ушкодженням щелепно-лицевої ділянки (травматичний шок, геморрагічний шок та ін.). Визначити характер вогнепального поранення, оглянути та обстежити пораненого, визначити чергу та порядок надання медичної допомоги пораненому, порядок та чергу евакуації пораненого.

ЗАВДАННЯ ДЛЯ САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ ПІД ЧАС ПІДГОТОВКИ ДО ЗАНЯТТЯ.

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття:

Термін	Визначення
1. Асфіксія (от др.-греч. ἀ- «без» та σφύξις – пульс, буквально – відсутність пульсу).	Це задуха, що обумовлена кисневим голодуванням та надлишком вуглекислоти в крові та тканинах, наприклад при стисканні дихальних шляхів ззовні (задушення), закриття їх просвіту набряком, падіння тиску та ін..
2. Кровотеча.	Це втрата крові з кровоносної системи. Кров може витікати з кровоносних судин всередину організму або назовні, або з природних отворів, таких як рот, ніс та ін., або через пошкодження шкіри.
3. Синдром тривалого здавлення (компартмент-синдром, краш-синдром, травматичний токсикоз, синдром (тривалого) роздавлювання, компресійна травма, синдром роздавлювання)	Це стан, який виникає унаслідок тривалого порушення кровопоста-чання (ішемія) стиснутих м’яких тканин, токсикоз, який характеризується, крім місцевих, системними патологічними змінами у вигляді гіперкаліемії та ниркової недостатності. Зустрічається у потерпілих при землетрусах, завалах в шахтах, обвалах та ін.

4.2. Теоретичні питання до заняття:

1. Анатомо-фізіологічні особливості щелепно-лицевої ділянки.

2. Статистика ранніх ускладнень травматичних пошкоджень щелепно-

  лицевої ділянки.

3. Класифікація ранніх ускладнень травматичних пошкоджень щелепно-

  лицевої ділянки.

4. Причини виникнення ранніх ускладнень травматичних пошкоджень

  щелепно-лицевої ділянки.

5. Клініка ранніх ускладнень травматичних пошкоджень щелепно-лицевої

  ділянки.

6. Невідкладна допомога та лікування ранніх ускладнень травматичних

  пошкоджень щелепно-лицевої ділянки.

7. Профілактика ранніх та пізніх ускладнень травматичних пошкоджень

  щелепно-лицевої ділянки.

4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті:

1.Обстежити пацієнта з ускладненнями травматичних пошкоджень щелепно-лицевої ділянки, встановити діагноз та призначити лікування.

2. Оформити медичну документацію.

3. Вміти провести первинну хірургічну обробку рани.

4. Надати невідкладну допомогу при ранніх ускладненнях травматичних пошкоджень щелепно-лицевої ділянки.

 

5. ЗМІСТ ТЕМИ:

 

 Класифікація ускладнень пошкоджень щелепно-лицевої ділянки

Ускладнення вогнепальних поранень бувають: безпосередні; ранні; пізні. Безпосередні ускладнення – асфіксія, кровотеча, шок, колапс, гостра дихальна недостатність (ГДН). Ранні ускладнення – зростання гострої дихальної недостатності, кома, синдром розладу водно-сольової рівноваги, рання кровотеча. Пізні ускладнення – вторинна кровотеча, бронхопульмональні розлади, травматичний та вогнепальний остеомієліт, травматичний гайморит, слинні нориці, контрактури та анкілози СНЩС, несправжній суглоб, дефекти та деформації обличчя, психічні та неврологічні порушення.

Синдром тривалого здавлення тканин (синоними: компартмент-синдром, краш-синдром, травматичний токсикоз, синдром (тривалогоо) роздавлювання, компресійна травма, синдром розчавлення, епонім: синдром Байуотерса (англ. Bywaters)) – який виникає унаслідок тривалого порушення кровопостачання (ішемія) здавлених м’яких тканин; токсикоз, який характеризується, крім місцевих, системними патологічними змінами у вигляді гіперкаліемії та ниркової недостатності. Зустрічається у постраждалих при землетрусах, завалах в шахтах, обвалах та ін.

Вважають, що при синдромі тривалого здавлення тканин відбувається всмоктування токсичних продуктів з розчавлених м’язів. Встановлено, що ушкоджена м’язова тканина втрачає 75 % міоглобіну, 70% - креатініну, 66% - калія, 75 % фосфору. Після звільнення від здавлювання ці речовини поступають в кровоносне русло, виникає ацидоз, важкі загальні та, у першу чергу, геодинамічні розлади. Слід підкреслити, що клінічні прояви виникають лише після усунення фактору здавлення.

Відбувається глибокий некроз тканин, який призводить до  самоотруєння организму продуктами розпаду  тканин та важкому стану постраждалого.

Клінічна картина. Після вивільнення від здавлення, як правило, розвивається шок. Починаючи з 3-4-ї доби, проявляються місцеві симптоми: щільний набряк, блідість, порушення функції ураженої ділянки та ниркова недостатність, олігурія, що переходить в анурію. Через те, що у перші дні захворювання симптоми не виражені, інколи проводять лікування, яке малоефективне та запізнилося.

Особливою формою краш-синдрому є позиційне здавлення – здавлення частини тіла при довготривалому сні в стані алкогольного (наркотичного) сп’яніння або у непритомному стані. Ранні симптоми стерті, на 3-4-у добу починаються гострі клінічні прояви, розвивається гостра ниркова недостатність.

Клінічні форми:

1. Легка – виникає у випадках, коли тривалість здавлення тканин не перевищує 4 годин.

2. Середня – здавлення, як правило, ділянки тканин триває 6 годин. У більшості випадків немає виражених гемодинамічних розладів, а функція нирок страждає порівняно мало.

3. Важка форма виникає унаслідок здавлення значної ділянки тканин впродовж 7-8 годин. Чітко проявляється симптоматика ниркової недостатності та гемодинамічні розлади.

4. Украй важка форма розвивається, коли здавлено значну ділянку тканин (наприклад дві кінцівки) понад 6 годин та більше. Потерпілі гинуть від гострої ниркової недостатності впродовж перших 2-3 діб.

Лікування. На місці обов’язково накладається джгут на здавлену ділянку (за можливістю) вище ураженого місця, іммобілізація ураженого органу, холод на пошкоджену ділянку. Подальше лікування направлено на відновлення кровообігу в пошкодженій ділянці (реперфузію), боротьбу з токсемієй, гострою нирковою недостатністю. З хірургічних методів лікування застосовують некректомію, у важких випадках проводять ампутацію (часткову або повну) ураженого органу. Прогноз при розвиткові гострої ниркової недостатності несприятливий.

При правильному та своєчасному лікуванні на 10-12 добу явища ниркової недостатності поступово зникають. У подальшому набряк і болі в ураженій ділянці повільно зменшуються та наприкінці першого місяця лікування повністю зникають.

Повне відновлення функції ураженого органу буває не завжди, що обумовлено пошкодженням нервових стовбурів та м’язової тканини. З часом більша частина м’язових волокон гине, заміщуючись сполучною тканиною, що призводить до розвитку атрофії.

 

Клініка та лікування ускладнень поранень щелепно-лицевої ділянки

(за Г.М. Іващенко)

Форма асфіксії	Відсоток	Патогенез	Допомога
Дислока-ційна	40	Зміщення язика, відламків ижньої щелепи, тиск відірваної верхньої щелепи	Прошивання, фіксація язика у правильному положенні, репозиція та фіксація відламків нижньої та верхньої щелеп
Обтурацій-на	29	Закриття верхніх дихальних шляхів стороннім тілом, кров’яним згустком	Видалення стороннього тіла, тромбу, а при неможливості – трахеотомія, трахеостомія
Стенотична	23	Стиснення трахеї набряком, гематомою шиї	Конікотомія, трахеотомія.
Клапанна	5	Закриття входу у гортань клаптем м’яких тканин з м’якого піднебіння, язика тощо	Підшиття звисаючого клаптя або його відсікання. Фіксація клаптя шиною з утримуючою площиною.
Аспірацій-на	3	Аспірація крові, блювотних мас	Відсмоктування вмісту дихальних шляхів за допомогою апарату або гумової трубки, яка введена у трахею.

Кровотечі можуть бути первинними (у момент травми) та вторинними (ранні та пізні). Ранні кровотечі виникають при відриві тромбу при транспортуванні пораненого або внаслідок розриву судин при відсутності надійної транспортної іммобілізації відламків щелеп у перші 24-48 годин після травми.

Пізні кровотечі виникають унаслідок гнійного розплавлення тромбу або стінки частково пошкодженої судини через 7-14 діб або внаслідок ерозії судини через 3-4 тижня. Пізні кровотечі виникають раптово, частіше вночі, вони профузні, небезпечні для життя пораненого. За кілька годин до кровотечі можна помітити провісники: сукровицю із рани, появу болю у глибини рани, набряку або його збільшення.

Перша допомога: тампонада рани; накладання пов’язки, що давить; пальцеве притискання судин при невеликих кровотечах із гілок а. carotis externa.

Лікарська допомога: Кровотеча може бути зупинена перев’язкою судини в рані, накладанням кровоспинного затискача на судину, що кровить, або перев’язкою на протязі. Перев’язку судин на протязі проводять при пораненнях великих гілок а. carotis externa (зовнішня сонна артерія).