Краткие данные о строении и развитии вилочковой железы

Атрофические процессы

Вилочковая железа, достигающая своего наиболь шего развития в детский период жизни, в дальней шем с возрастом постепенно подвергается атрофш не исчезая, однако, полностью даже в глубокой ста рости. Этот процесс, получивший название возрастно инволюции вилочковой железы, был подробно изуче на основании ее обследований у большого числа лю дей различного возраста, погибших от несчастных случаев (И. И. Чижов, 1926; Hammar, 1926, 1936)

Одним из проявлений возрастных атрофическю изменений вилочковой железы является замещенж ее междольковых прослоек волокнистой соединитель ной ткани жировой клетчаткой, что, наряду с параллельно идущим уменьшением величины и количества долек, постепенно приводит к изменению соотноше ний между паренхимой и стромой в сторону преоб ладания последней (рис. 7).

При избыточном разрастании жировой клетчатю в строме, подвергающейся атрофии вилочковой же лезы, ее вес и размеры могут оставаться без суще ствеппых изменений или даже увеличивагься. По этому, не имея достаточно четких представлений количественном содержании паренхимы в вилочково железе, нельзя судить об ее состоянии па основали одних размеров и веса.

В настоящее время существует два метода количественного определения паренхимы вилочковой железы. Первый из них -планиметрический метод, применявшийся и в наших исследованиях, предложил Hammar (1926). Исследование производится в гистологических срезах. Сущность метода заключается в определении отношения площади, занимаемой в срезе дольками вилочковой железы, к площади всего среза, после чего, зная вес железы, путем несложных расчетов можно получить достаточно точные данные о количестве паренхимы.

Практически это делается с помощью обычного фотоувеличителя, через который на бумагу отбрасывается увеличенное изо бражение среза вилочковой железы, и хорошо видимые при этом контуры среза и отдельных ее долек обводятся карандашом. По скольку необходимо получить относительные данные, величина увеличения не имеет значения. Затем с помощью специально! планиметрической линейки или, лучше, с помощью планиметра определяется площадь изображения всего среза и площади изображений отдельных долек, которые суммируются. После этого остается рассчитать процентное отношение площади, занимаемой дольками, что может быть значительно облегчено применением весьма удобной краткой таблицы процентных отношений, состав­ленной Г. Г. Автандиловым (1960).

Второй способ количественного определения паренхимы ви-лочковой железы, предложенный Andreasen, основан на химиче­ском определении количества дезоксирибонуклеиновой кислоты в определенной ее навеске. Дело в том, что паренхима вилочковой железы, содержащая большое количество лимфоцитов (тимоцп-тов), очень богата ДНК. В недавнем прошлом она являлась основным источником получения ДНК для химических исследо­ваний, называвшейся в связи с этим тимонуклеиновой кислотой. Зная вес вилочковой железы и количество ДНК в какой-то ее части, можно судить о количестве паренхимы, так как содержа­ние ДНК в волокнистой соединительной ткани и жировой клет­чатке по сравнению с паренхимой вилочковой железы ничтожно.

Представление о возрастных изменениях общего веса вилочковой железы и веса ее паренхимы можно получить из данных Hammar (1936), приведенных в табл. 1. Как показывают средние величины веса ви­лочковой железы людей различных возрастных групп, ее вес и особенно вес ее паренхимы с возрастом зна­чительно уменьшаются. Вместе с тем нельзя не обратить внимания на очень большие колебания об­щего веса вилочковой железы и веса ее паренхимы в пределах одних и тех же возрастных групп, до­пускающие возможность отсутствия сколько-нибудь значительных отличий веса вилочковой железы и ее паренхимы у людей различного возраста. Это дол­жно быть объяснено высокой чувствительностью ви­лочковой железы к различного рода воздействиям, которые могут вызывать как гиперпластические ее изменения, о чем речь пойдет далее, так и приводить к быстрому ее уменьшению. В отличие от постепен­ного возрастного уменьшения паренхимы вилочковой железы такое более остро наступающее ее уменьше­ние под влиянием каких-либо воздействий получило название акц и дентальной (случайной) инво­люции.

Поэтому, обследуя вилочковую железу у практи­чески здоровых людей, погибших остро от несчастных случаев, следует учитывать, что ее вес и содержание в ней паренхимы могут зависеть не только от воз­раста, но и от различных перенесенных ранее воз­действий,—точно так же, как, изучая изменения вилочковой железы в различных патологических усло­виях, всегда нужно учитывать возраст больного.

 

таблица 1

Вес вилочковой железы людей и содержание в ней парензимы (в г) в различные возрастные периоды

Возраст	Общий вес вилочковой железы	Вес паренхимы вилочковой железы
Новорожденные	7,29-25,50 (15,15)	5,3-20,14 (11,92)
от 1 до 5 лет	8,0-48,0 (25,68)	4,48-37,49 (19,82)
от 6 до 10 лет	13,0-48,0 (29,42)	7,99-35,71 (21,88)
от 11 до 15 лет	19,0-43032 (29,41)	13,05-31,58 (20,97)
от 16 до 20 лет	15,9-49,7 (26,24)	6,62-27,59 (13,85)
от 21 до 25 лет	9,5-51,0 (21,05)	3,64-28,23 (10,05)
от 26 до 30 лет	8,30-51,51 (19,54)	2,52-9,69 (5,89)
от 31 до 35 лет	9,0-37,0 (20,17)	1,54-11,51 (4,86)
от 36 до 45 лет	5,91-36,0 (19,03)	1,57-9,38 (3,79)
от 46 до 55 лет	6,0-45,0 (17,32)	0,22-3,79 (1,23)
от 56 до 65 лет	2,07-27,0 (14,3)	0,19-4,4 (1,36)
от 66 до 90 лет	3,0-31,0 (14,6)	0,04-5,32 (1,02)

 

В числе причин, вызывающих акцидентальную ин­волюцию вилочковой железы, в первую очередь сле­дует назвать действие глюкокортикоидных гормонов надпочечников. Хотя на зависимость ее состояния от надпочечников было обращено внимание уже более пятидесяти лет назад (Wiesel, 1912), четкая связь острой инволюции вилочковой железы с повышением секреторной функции коры надпочечников впервые была обнаружена Selye (1936). Следует подчеркнуть, что подобным действием обладают только глюкокор-тикоиды, причем наиболее активен в этом отноше­нии 17-гидрокортикостерон (кортизол), затем в порядке снижения активности следуют П-дегидро-17-гидрокортикостерон (кортизон), кортикостерон и 11-дегидрокортикостерон. Тимолитическое действие АКТГ связано с его стимулирующим влиянием на вы­работку в коре надпочечников глюкокортикоидов. В опытах на адреналэктомированных животных АКТГ не оказывает действия на вилочковую железу.

Не останавливаясь более подробно на действии других гормонов на вилочковую железу, сводные дан­ные о чем можно найти в монографии Миллер и Дукор (1967), следует только отметить, что острая инволюция вилочковой железы, кроме глюкокорти-коидных гормонов, может вызываться также дей­ствием половых гормонов: андростерона, тестостеро-на, 5-андростендиола, эстрогенными гормонами, а также большими дозами прогестерона.

Острая инволюция вилочковой железы может на­блюдаться также в результате прямого действия ионизирующих излучений (Н. С. Часовников, 1926; Ш. Д. Галустян, 1949, и др.), а также под влиянием ряда химических веществ, в частности бензола (С. М. Герасимов, 1964), и некоторых канцерогенов (см. Миллер, Дукор, 1967).

Выраженная акцидентальная инволюция вилочко­вой железы наблюдается также при истощении, свя­занном с голоданием или интоксикациями, при ави-таминозах, а также инфекционных заболеваниях (А. М. Васюточкин, 1916; П. В. Сиповский, 1928). Резкие атрофические изменения вилочковой железы наблюдались нами у хронических алкоголиков, погиб­ших при явлениях алкогольного делирия. Наконец, более или менее выраженная инволюция вилочковой железы наблюдается при беременности, а также в результате действия различного рода травм. В этих случаях развитие акцидентальной инволюции ви­лочковой железы может быть связано не только с прямым действием на нее перечисленных факторов, но и быть результатом их опосредованного действия через надпочечники.

Гистологические изменения вилочковой железы при возрастной и акцидентальной инволюции имеют много сходства между собой. Они заключаются в первую очередь в уменьшении количества лимфоцитов как в мозговом, так и особенно в корковом слоях ее долек. В результате этого корковый слой долек сперва суживается, его граница с мозговым слоем становится менее отчетливой, а затем деление на кор­ковый и мозговой слои в дольках исчезает совсем. Сами дольки при этом уменьшаются в размерах. Об­разующая их основу сеть ретикулярных и эпителиаль­ных клеток спадается, и в дольках появляются тяжи и комплексы клеток, весьма напоминающие обычные эпителиальные комплексы, но отличающиеся от них наличием между образующими их клетками аргиро-фильных волокон.

Характерны также изменения телец Гассаля. Если в хорошо развитой вилочковой железе клетки боль­шинства телец Гассаля имеют хорошо окрашиваю­щиеся ядра и лишь в центрах некоторых из них обнаруживаются отдельные, лишенные ядер дегенери-рующие клетки, то при ее инволюции явления деге­нерации и распада клеток телец Гассаля резко уси­ливаются. При этом дегенерирующие клетки начи­нают интенсивно окрашиваться при обработке срезов с помощью ШИК-реакции. При окраске заморожен­ных срезов Суданом III в них обнаруживаются суда-нофильные вещества, которые удается обнаружить также в парафиновых срезах, окрашенных черным Суданом. Способность этих веществ давать одновре­менно реакции на полисахариды и липиды и не рас­творяться при обработке спиртом и эфиром позволяет отнести их к группе гликолипидов (Пирс, 1962). Со временем в тельцах Гассаля может накапливаться значительное количество гликолипидов, причем сами тельца превращаются в почти гомогенные округлые образования (рис. 8). Нередко они резко увеличи­ваются в размерах и подвергаются кистозному пре­вращению. Иногда в них откладывается известь. По мере инволюции количество телец Гассаля, колеблю­щееся в отдельных дольках нормальной вилочковой железы от 2—3 до 6—8, уменьшается, вплоть до пол­ного их исчезновения.

Инволюция вилочковой железы, как это отметил Henry (1967), что подтверждается также результа­тами собственных исследований, сопровождается по­явлением по периферии долек и в прилежащих к ним участках междольковых соединительнотканных прослоек тучных и плазматических клеток. Последние иногда образуют небольшие скопления, однако, по сравнению с лимфатическими узлами и селезенкой, их общее количество здесь не бывает большим.

 

 Рис. 8. Дистрофические изменения телец Гассаля.

а —гиалиноз; 6— кистевидное превращение. Окраска гематоксилин-эози-ном. Ув. 40Х.

 

Наряду с несомненными чертами сходства между акцидентальной и возрастной инволюцией вилочковой железы отмечаются существенные различия. Так, при остро развившейся акцидентальной инволюции после прекращения действия вызвавших ее причин происхо­дит восстановление вилочковой железы до ее исходно­го состояния (Ш. Д. Галустян, 1949; С. М. Герасимов, 1964), тогда как возрастная инволюция прогрессирует постепенно и неуклонно. Это, однако, не исключает возможности в определенных условиях развития в вилочковой железе, на фоне ее возрастной инволю­ции, гиперпластических процессов. Акцидентальная инволюция, в отличие от возрастной, обычно не со­провождается развитием жировой клетчатки в меж­дольковых соединительнотканных прослойках.

Исходя из современных представлений о вилочко­вой железе как органе, регулирующем иммунологические реакции в организме, следует полагать, что акцидентальная и возрастная инволюции имеют раз­ное биологическое значение. Сейчас едва ли могут оставаться сомнения в том, что функциональное зна­чение вилочковой железы тесно связано с образова­нием в ней лимфоцитов (тимоцитов). Как показы­вают результаты специальных исследований (см. Поликар, 1965; Миллер, Дукор, 1967; Metcalf, 1964, 1966, и др.), вилочковая железа отличается от всех прочих лимфоидных органов самым высоким уров­нем образования лимфоцитов.

Митотпческий индекс лимфоцитов вилочковой железы в 4— 10 раз выше, чем всех других лимфоидных клеток, и в ней в течение каждых 3—4 дней происходит полное обновление соста­ва лимфоцитов. При этом, как точно установлено у мышей, и нет оснований считать, что у других видов животных и человека дело обстоит иначе, — лишь незначительная часть лимфоцитов мигрирует за пределы вилочковой железы, тогда как основная их масса разрушается на месте, освобождая значительное количе­ство ДНК и, возможно, других веществ, оказывающих стимули­рующие влияние на всю систему лимфоидной ткани.

В свете этих данных массовый распад лимфоци­тов, наблюдающийся в вилочковой железе при ее акцидентальной инволюции, вызываемой различными “стрессорными” воздействиями, может рассматри­ваться как проявление резкого повышения ее функции (Я. И. Лашене, Е. И. Сталиорайгите, 1968, 1969).

Напротив, возрастная инволюция вилочковой же­лезы, характеризующаяся развитием в ней медленно прогрессирующих атрофических изменений, сопрово­ждается понижением ее лимфоцитопоэтической и им-мунологической функций. Сопоставляя состояние вилочковой железы и содержание лимфоцитов крови в различные возрастные периоды жизни, нетрудно убедиться в существовании между ними совершенно определенной зависимости.

Так, по данным А. Ф. Тура (1957), в крови детей первых лет жизни, характеризующихся, как уже указывалось, наиболь­шим развитием вилочковой железы, основной и преобладающей формой белых кровяных клеток являются лимфоциты. Последние, постепенно уменьшаясь в количестве, остаются преобладающими в крови до 5—7 лет, когда происходит замедление роста вилоч­ковой железы. К этому времени в крови начинают преобладать нейтрофильные лейкоциты, хотя количество лимфоцитов все еще остается высоким. В период от 7 до 15 лет содержание лимфо­цитов в крови снижается от 45 до 28% и продолжает снижаться в дальнейшем по мере продолжающейся инволюции вилочковой железы. Однако в связи с неодинаковым темпом ее инволюции у разных людей старших возрастных групп зависимость коли­чества лимфоцитов в крови от возраста постепенно становится менее отчетливой.

Возрастной инволюцией вилочковой железы и свя­занным с этим ослаблением ее иммун логических влияний можно объяснить резкое снижение устойчи­вости старых людей по отношению к различным ин­фекционным заболеваниям и их склонность к раз­витию различных аутоинфекционных процессов (И. В. Давыдовский, 1966).

Гиперпластические процессы

Гиперпластические процессы в вилочковой же­лезе характеризуются увеличением количества ее па­ренхимы, что обычно проявляется увеличением ее раз­меров и веса. Однако последнее в определенной зависимости от возраста может быть выражено в раз­личной степени. В связи с этим Schminke (1926) предложил различать гиперплазию вилочковой железы у детей и взрослых, обратив внимание на то, что ги­перплазия у детей всегда сопровождается увеличе­нием размеров и веса вилочковой железы, тогда как у взрослых ее увеличение чаще оказывается только относительным и она в большинстве случаев не пре­вышает по размерам и весу вилочковую железу у де­тей. Подобные изменения вилочковой железы у взрос­лых нередко описываются также под названием пер-систенции (сохранения) или субинволюции (Hammar, 1926; Tesseraux, 1956).

Как уже указывалось, вилочковая железа весьма чувствительна к различным гормональным влияниям. При этом глюкокортикоиды и половые гормоны яв­ляются ее антагонистами, тогда как тироксин оказы­вает на нее стимулирующее действие. В соответствие с этим повышение выработки тироксина при базедо­вой болезни, а также понижение или прекращение выработки глюкокортикоидов или половых гормонов, что наблюдается при аддисоновой болезни, атрофии коры надпочечников и при кастрации, закономерно приводят к гиперплазии вилочковой железы. Tesser­aux (1956, 1959) отмечал гиперплазию вилочковой железы также при акромегалии. Однако пока остает­ся не ясно, с какими конкретно гормональными на­рушениями это может быть связано.

Гистологически гиперпластические процессы в ви­лочковой железе не всегда проявляются одинаково. У детей и людей молодого возраста вилочковая же­леза при гиперплазии чаще всего сохраняет свог обычное строение. В несколько увеличенных дольках отмечается отчетливое деление на корковый и мозго­вой слои. В последнем обнаруживаются типичные тельца Гассаля, количество которых иногда бывает повышено. Однако соотношение между корковым и мозговым слоями при гиперплазии может значитель­но варьировать, причем в одних случаях преобладаю­щим оказывается корковый, в других — мозговой слой. В соответствии с этим Schridde (1911) предло­жил различать гиперплазию коркового и мозгового вещества вилочковой железы. Следует, однако, учесть, что сужение коркового слоя и наличие дегенератив­ных форм телец Гассаля, нередко отмечаемое при обследовании вилочковой железы у умерших, может быть следствием процессов, возникающих в связи с заболеванием, явившимся причиной смерти, и во время агонии.

Проявлением гиперплазии вилочковой железы сле­дует рассматривать также образование в ее дольках лимфатических фолликулов, нередко с типичными цен­трами размножения (рис. 11), как это наблюдается часто в лимфоидной ткани. У детей и молодых людей это обычно сочетается с общей гиперплазией вилоч­ковой железы в виде увеличения размеров ее долек и наличия хорошо выраженного в них коркового слоя, тогда как у людей старшего возраста образование лимфатических фолликулов в вилочковой железе не­редко является единственным проявлением ее гипер­плазии. Mackay (1966) называет подобные изменения вплочковой железы диспластическими.

Наконец, к гиперпластическим процессам следует также отнести возникновение своеобразных желези-стоподобных образований, нередко обнаруживающих­ся на фоне инволютивных изменений вилочковой же­лезы. Впервые их описал Sultan (1896). Позднее их наблюдали Lochte (1899) и Weise (1940), посвятив­шие им специальные исследования. Они обычно бы­вают немногочисленными и обнаруживаются по пери­ферии отдельных долек в виде одиночных железистых ячеек (рис. 12), сплошь выполненных клетками или содержащих небольшие просветы. По периферии ячеек располагаются более крупные клетки, нередко обра­зующие палисадообразный базальный слой. Ячейки имеют выраженную базальную мембрану, которая лучше всего видна при обработке срезов с помощью ШИК-реакции или их импрегнации серебром по Футу.

Подобные железистые ячейки были обнаружены нами в вилочковой железе у 68 из 145 обследованных умерших. У мужчин и женщин они наблюдались при­мерно с одинаковой частотой, которая возрастала по мере увеличения возраста умерших. При этом самым молодым умершим, у которого были обнаружены та­кие железистые ячейки, был мужчина 21 года, погиб­ший от острого лейкоза. Эти данные полностью сов­падают с данными других исследователей (Sultan, 1896; Lochte, 1899; Weise, 1940; Tesseraux, 1959). В последнее время подобные железистые ячейки были обнаружены также у детей с алимфоплазией вилоч-ковой железы (Blackburn, Gordon, 1967).

 

Рис. 11. Лимфатические фолликулы с центрами размноже­ния в дольках вилочковой железы при прогрессирующей миастении. а—ув, 40Х; 6—120Х.

Рис. 12. Железистые ячейки в дольках вилочковой железы.

а —у умершего от алкогольного делирия, осложненного пневмонией. Окраска гематоксилин-эозином. Ув. 200Х; б—у умершего от ревмати­ческого порока сердца. Обработка с помощью ШИК-реакции. Ув. 1&OXI в—то же. Импрегнация серебром по Футу. Ув. 240Х.

 

Weise (1940), специально изучавший эти желези­стые образования в вилочковой железе людей, назвал их примитивными телами, считая, что из них обра­зуются тельца Гассаля. Однако против такого предположения говорит их иная локализация, а также тот факт, что эти железистые ячейки обнаруживаются в вилочковой железе не в раннем детском возрасте, когда в ней происходит интенсивное образование те­лец Гассаля, а в более поздний период, когда дальней­шее образование телец Гассаля прекращается или уже совсем закончилось. Кроме того, эти железистые ячей­ки отличаются от телец Гассаля наличием базальных мембран и отсутствием столь характерного для телец Гассаля накопления в их клетках и просветах глико-липидов.

Вместе с тем несомненный эпителиальный харак­тер этих ячеек и их большое сходство с тубулярными образованиями эпителиального зачатка вилочковой железы на ранних фазах его развития (см. рис. 6) по­зволяют, как нам кажется, рассматривать их как результат пролиферации эпителиальных элементов вилочковой железы, имеющей реактивный характер. В свете развиваемой в настоящее время идеи об уча­стии эпителиальных элементов вилочковой железы в выработке гуморальных факторов (Э. 3. Юсфина, 1958; Э. 3. Юсфина и И. Н. Каменская, 1959; Metcalf, 1966) эти образования представляют несомненный ин­терес. Отмеченное Г. Я. Свет-Молдавским и Л. И. Раф-киной (1963) возникновение подобных железистых ячеек в вилочковой железе крыс после введения им адъюванта Фрейнда позволяет думать об их отноше­нии к иммунологическим реакциям. Такое предполо­жение находит известное подтверждение и в резуль­татах наших исследований. Анализ возможной зави­симости образования железистых ячеек в вилочковой железе у обследованных умерших от наличия у них инфекционных воспалительных процессов показал, что железистые ячейки наблюдались у 45 из 65 умер­ших с инфекционными воспалительными процессами, тогда как из 80 умерших без инфекционных воспали­тельных процессов о'ни были обнаружены только у 23. Отмеченные различия частоты обнаружения желези­стых ячеек в вилочковой железе у этих двух групп умерших являются статистически достоверными (у² == == 6,82; р< 0,01).

Гиперплазия вилочковой железы может сопровож­даться различными клиническими проявлениями и быть следствием других патологических процессов. При этом характер ее изменений в различных случаях может иметь некоторые особенности, которые следует разобрать специально.

Опу'холевидная гиперплазия

В ряде случаев единственным проявлением гипер­плазии вилочковой железы является увеличение ее размеров. Нередко это обнаруживается случайно при рентгеновском исследовании органов грудной клетки, предпринятом совершенно по другому поводу. В дру­гих случаях вилочковая железа в связи со значитель­ным увеличением размеров начинает сдавливать со­седние органы и нервы, вызывая чувство давления за грудиной, кашель, затрудненное дыхание, иногда отеч­ность лица и шеи, что заставляет больного обратиться к врачу. Причина этих расстройств, устанавливается после рентгеновского исследования, обнаруживающе­го увеличение вилочковой железы.

Большое сходство клинико-рентгенологических про­явлений такой гиперплазии с опухолями вилочковой железы и трудности их дифференциальной диагности­ки позволяют назвать ее опухолевидной гиперплазией. Следует подчеркнуть, что при опухолевидной гипер­плазии, в какой бы степени она ни была выражена, в отличие от опухолей, форма вилочковой железы всегда сохраняется. Это может быть иногда обнару­жено уже при рентгеновском исследовании и хорошо видно во время операции (О. А. Ленцнер, 1968) или при вскрытии умерших.

Гистологически вилочковая железа при опухоле­видной гиперплазии, независимо от возраста больного, сохраняет свое строение. В ее дольках обнаруживается отчетливо выраженный, богатый лимфоцитами корко­вый и содержащий тельца Гассаля мозговой слой.

После успешного удаления у больных гиперплази-рованной вилочковой железы клинически выраженных расстройств не отмечается, и, как показывают отда­ленные результаты, прослеженные О. А. Ленцнером (1968), в отдельных случаях до 10 лет и более они остаются практически здоровыми людьми.

Прогрессирующая миастения

Гиперплазия вилочковой железы весьма характер­на для прогрессирующей миастении. Это тяжелое заболевание проявляется нарастающей мышечной слабостью, начинающейся обычно с глазных и же­вательных мышц и затем распространяющейся на мускулатуру других частей тела, что в конечном итоге приводит больных к смерти от асфиксии вследствие слабости дыхательных мышц или от присоединяю­щейся пневмонии. Возникновение мышечной слабости связано с нарушением передачи нервных импульсов к мышцам, обусловленным повышенным разрушением ацетилхолина под влиянием холинэстеразы, так как применение антихолинэстеразных препаратов (физо-стигмин, прозерин) оказывает благоприятное симпто­матическое действие.

Изменения вилочковой железы при миастении у большинства больных проявляется увеличением ее размеров. Примерно у 15% больных в ней обнаружи­ваются опухоли (Castelman, 1960; Baumann, Raue, 1966). У тех же, у кого она внешне кажется неизме­ненной, гиперплазию удается обнаружить гистологи­чески (Sloan, 1943). При этом наиболее характерным является появление в ее дольках лимфатических фолликулов с центрами размножения (см. рис. 11) (К. А. Горнак, Т. Н. Копьева, 1965; Я. Л. Рапопорт, 1965; Sloan, 1943; Miller, Marschall, White, 1962; Mackay, 1966, и Др.). Последнее наблюдалось у всех 13 обследованных нами больных с миастенией, ранее не подвергавшихся рентгенотерапии. Гиперплазия корко­вого слоя долек вилочковой железы при этом необя­зательна. Она чаще наблюдается у молодых больных, тогда как у больных пожилого возраста большей ча­стью отсутствует.

Кроме изменений вилочковой железы, при прогрессирующей миастении закономерно наблюдается поражение скелетных мышц и миокарда в виде образования лимфогистиоцитарных инфиль­тратов в межмышечной клетчагке, а также атрофических и дистрофических изменений мышечных волокон (К. А. Горнак, Т. Н. Копьева, 1965; Я. Л. Рапопорт, 1965; Norris, 1936). В по­следнее время подобные изменения описаны также в гладких мышцах пищевода и желудка (Huvos, Pruzansky, 1967). Измене­ния лимфатических узлов, характеризующиеся появлением в их фолликулах центров размножения, наблюдаются при миастении непостоянно и обычно бывают умеренно выраженными (Я. Л. Ра­попорт, 1965).

Прогрессирующая миастения нередко сочетается с гипертиреозом (Е. В. Ураиова, 1941; М. И. Кузин, М. М. Гилин, Т. Н. Копьева, 1968; Sunder-Plassman, 1941; McEachern, Parnell, 1948; De Groot, Perlo, Ge-phart, 1967), а также с заболеваниями, относимыми в настоящее время к группе аутоиммунных болезней: ревматоидным артритом, нефритом (Mackay, Burnet, 1963; Glynn, Holborow, 1967) и особенно диссеминированной красной волчанкой (Simpsoii, 1960; Alar-gon-Segovia с соавт., 1963; Mackay, Burnet, 1963; Glynn, Holborow, 1965). На этом основании Simpson в 1960 г. высказал предположение об аутоиммунном происхождении прогрессирующей миастении. Эта точ­ка зрения, встретившая на первых порах возражения со стороны Beutner с соавт. (1962) и Strauss (1963), в настоящее время находит все больше подтвержде­ний. Так, с помощью нммунофлюоресцентного метода Кунса в мышцах больных миастенией были обнару­жены фиксированные антитела (Strauss, Seegal и со­авт., 1960). Позднее в крови больных миастенией были обнаружены также циркулирующие антитела к ске­летным мышцам, клеточным ядрам, вилочковой и щи­товидной железе (Beutner, Witebsky, Ricken, Adier, 1962; White, Marshall, 1962; Van der Geld, Feltkamp с соавт., 1963), а в клетках центров размножения лим­фатических фолликулов в вилочковой железе—нали­чие гаммаглобулина (White, Marshall, 1962; Miller, Marshall, W^hite, 1962). Наконец, выявлен ряд сероло­гических отклонений в крови больных миастенией (McFarlin, 1968). В подтверждение этой точки зрения приводится также большая частота заболевания миа­стенией женщин, у которых и другие аутоиммунные заболевания встречаются чаще, чем у мужчин, а так­же возникновения в вилочковой железе лимфатиче­ских фолликулов с центрами размножения. Высказано предположение, что при миастении в результате реакции антиген — антитело освобождаются вещества, ко­торые тормозят действие ацетилхолина или подавляют его синтез (Van der Geld с соавт., 1963).

Благоприятные результаты, отмечаемые у большин­ства больных миастенией, после удаления вилочковой железы (В. А. Жмур, Л. А. Анохин, 1960; М. И. Ку­зин, Н. В. Кузьмин, Т. Н. Копьева, 1968; К. Т. Овна-танян с соавт., 1966; Д. Ф. Скрипниченко, 1967; Barie-ty, Coury, Poulet, 1959; Buckberg, Milder, 1967; Prinz, 1968; Osserman, 1968; Schwab, Viets, 1960) или ее рентгеновского облучения (Я. Я. Вильдэ, 1947; В. С. Лобзин, 1960; А. Г. Панов, В. И. Жученко, В. С. Лобзин, 1954; О. А. Покровская, 1954; Hale, Scowen, 1967) указывают на большо'е значение вилоч­ковой железы в развитии болезни. При этом, исходя из представлений о прогрессирующей миастении как аутоиммунном заболевании, положительный эффект такого лечения следует, по-видимому, рассматривать не столько как следствие устранения причины болез­ни, сколько как результат подавления при удалении вилочковой железы иммунных процессов (Metcalf, 1966). С этой точки зрения становятся более понят­ными и случаи, когда после удаления или же, каза­лось бы, достаточного рентгеновского облучения ви­лочковой ж'елезы болезнь продолжает прогрессиро­вать, приводя больных к смерти.

Под влиянием лучевой терапии прогрессирующей миастении в вилочковой железе происходят атрофи-ческие изменения. Как показывают результаты прове­денных Т. Н. Копьевой (1968) исследований вилочко-вых желез, удаленных у 38 больных миастенией после одного или нескольких курсов рентгенотерапии, сте­пень выраженности этих изменений находится в пря­мой зависимости от суммарной дозы облучения. При этом облучение в дозе 8000—12 000 R вызывает резкое уменьшение размеров долек вилочковой железы с ис­чезновением в них телец Гассаля. При облучении в дозе 4000—5000 R эти изменения оказываются ме­нее отчетливыми, а при еще меньших дозах изменения вилочковой железы, связанные с облучение, могут не обнаруживаться, как это например, имело место в наблюдении De Grote, Perlo, Gephart (1967), в котором в вилочковой железе, удаленной у 20-летней больной миастенией, подвергавшейся до этого рентге­нотерапии, были обнаружены обычные для миастении явления ее гиперплазии с лимфатическими фоллику­лами, содержавшими центры размножения.

Выраженные атрофические изменения вилочковой железы обычно отмечаются также у умерших от миа­стении, подвергавшихся при жизни лучевой терапии. Это, в частности, отмечалось у пяти обследованных нами умерших от миастении, которым при жизни про­водилось такое лечение. Особенно резкие атрофиче­ские изменения были при этом обнаружены у мужчи­ны 63 лет, который в течение 1964—1966 гг. получил 3 курса рентгенотерапии и во время последнего пре­бывания в клинике в ноябре 1967 г. получил 3 сеанса гамматерапии Со⁶⁰ по 199—200 рад, из которых по­следний был за три дня до смерти, последовавшей от асфиксии, связанной с параличом дыхательных мышц. На вскрытии у него была обнаружена резко увеличенная вилочковая железа, весившая 185,0. Однако при гистологическом исследовании она оказалась со­стоящей почти из одной жировой клетчатки, в которой лишь местами обнаруживались незначительные остат­ки долек в виде узких тяжей эпителиальных и рети­кулярных клеток (рис. 13). Лимфоциты в них практи­чески полностью отсутствовали. У двух других умер­ших, которым гамматерапия Со⁶⁰ проводилась за 1,5 и 6 месяцев до смерти, атрофические изменения ви­лочковой железы были выражены в меньшей степени, а в дольках обнаруживались в значительном количе­стве лимфоциты.

Рис. 13. Резкие атрофические изменения вилочковой железы, развившиеся после рентгено- и гамматерапии у больного с прогрессирующей миастенией.

 

Опухоли

Опухоли вилочковой железы относятся к числу редких новообразований и потому до сих пор были изучены недостаточно. Однако в последние годы, в связи с развитием хирургии средостения и улучше­нием методов клинической диагностики, больные с опу­холями вилочковой железы стали концентрироваться в клиниках, специализирующихся в области грудной хирургии, что позволяет изучить их более подробно.

Клинические проявления опухолей вилочковой же­лезы мало характерны и связаны в основном со сдав-лением соседних органов. Больные при этом иногда отмечают чувство давления за грудиной, жалуются на упорный кашель, иногда отмечают отечность лица и шеи. Однако все эти симптомы появляются обычно лишь по достижении опухолью достаточно больших размеров. В связи с медленным ростом опухоли ви­лочковой железы нередко в течение многих лет могут клинически ничем не проявляться и обнаруживаться случайно при рентгенологическом исследовании, пред­принимаемом по другому поводу.

Основным методом лечения опухолей вилочковой железы является оперативное удаление их. Лучевач терапия малоэффективна (И. А. Переслегин, 1959; Т. Н. Копьева, 1968). Под влиянием облучения в опу холи происходит склероз и гиалиноз стромы, больше частью без существенных изменений ее общей струк­туры (Т. Н. Копьева, 1968).

Опухоли вилочковой железы нужно отличать от различных тератогенных ее новообразований, кист и уже упоминавшихся опухолевидных гиперплазии. Нл основании одних клинических и рентгенологических данных сделать это большей частью не удается. И\ не всегда можно различить даже во время операции (А. П. Колосов с соавт., 1965) или патологоанатоми-ческого вскрытия умерших, и только гистологическое исследование позволяет установить истинную природу новообразования.

Ниже разбираются лишь опухоли, происходящие из основных клеточных форм вилочковой железы. Опи­сываемые иногда в ней фибромы, липомы, миксомы (В. Н. Виноградов, 1897; Б. Я. Лукьянченко, 1958; Warring, 1962, и др.) не представляют ничего для нее специфичного. Поэтому, не останавливаясь на них бо­лее подробно, следует лишь отметить необходимость их дифференцировки со вторичными изменениями ви­лочковой железы. Так, например, увеличенная гипер-плазированная вилочковая железа, подвергаясь атро­фии, сопровождающейся избыточным разрастанием жировой клетчатки в ее междольковых прослойках, может приобретать вид, внешне весьма напоминающий липому. К такому же выводу можно прийти и на основании гистологического исследования взятого из нее небольшого кусочка ткани. Однако, если проводится исследование различных ее участков или, еще лучше, делаются гистотопографические срезы, то обычно в ней удается обнаружить остатки долек вилочковой железы, часто представляющие собой лишь узкие кле­точные тяжи (см. рис. 13). В подобных случаях иногда ставится диагноз липотимомы или тимолипомы (Г. А. Лавникова, 1963; Warring, 1962), что едва ли можно считать правильным, так как это но существу неопухолевый процесс.

Опухоли вилочковой железы следует также диф­ференцировать с новообразованиями других органов средостения и легких (Masson, 1956). Одной из воз­можных ошибок при этом является отнесение к опу­холям вилочковой железы гиперплазии лимфатических узлов средостения, сопровождающейся гиалинозом центров размножения лимфатических фолликулов (рис. 14). Такие гиалинизированные участки микро­скопически несколько напоминают тельца Гассаля, что послужило поводом для ошибочного диагноза опу­холи вилочковой железы у одного из обследованных нами больных. Однако при более внимательном ис­следовании отличить эти участки гиалиноза от телец Гассаля не представляет большой трудности, и в по­следующем у четырех других подобных больных пра­вильный диагноз гиперплазии лимфатических узлов был поставлен уже сразу без особых затруднений. На возможность такого рода ошибок обращают внимание Castleman (1955) и Iverson (1956).

Классификация опухолей внлочковой железы встречает большие затруднения из-за отсутствия до сих пор достаточно точных данных о происхождении составляющих ее клеточных элементов. Поэтому не­однократно предпринимавшиеся попытки их гистоге-нетической классификации, включая и попытку рас­сматривать их все как производные эпителия (Evans, 1966; Gazal, 1967; Willis, 1967), едва ли можно счи­тать состоятельными. Единственным приемлемым принципом их морфологической классификации пока остается деление на основании особенностей гистоло­гического строения. Так поступал Simmonds (1912), так поступают сейчас Legg, Brady (1965), Mackay (1966), Thomson, Thackray (1958) и многие другие. Однако такое деление само по себе без соответствую­щих клинико-анатомических сопоставлений ничего не может дать для суждения о характере их клиниче­ского течения. Между тем клинициста интересует нэ столько строение, сколько степень злокаче