Заглавная страница Избранные статьи Случайная статья Познавательные статьи Новые добавления Обратная связь КАТЕГОРИИ: АрхеологияБиология Генетика География Информатика История Логика Маркетинг Математика Менеджмент Механика Педагогика Религия Социология Технологии Физика Философия Финансы Химия Экология ТОП 10 на сайте Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрацииТехника нижней прямой подачи мяча. Франко-прусская война (причины и последствия) Организация работы процедурного кабинета Смысловое и механическое запоминание, их место и роль в усвоении знаний Коммуникативные барьеры и пути их преодоления Обработка изделий медицинского назначения многократного применения Образцы текста публицистического стиля Четыре типа изменения баланса Задачи с ответами для Всероссийской олимпиады по праву Мы поможем в написании ваших работ! ЗНАЕТЕ ЛИ ВЫ?
Влияние общества на человека
Приготовление дезинфицирующих растворов различной концентрации Практические работы по географии для 6 класса Организация работы процедурного кабинета Изменения в неживой природе осенью Уборка процедурного кабинета Сольфеджио. Все правила по сольфеджио Балочные системы. Определение реакций опор и моментов защемления |
Другие аутоиммунные заболевания
Образование в вилочковой железе лимфатических фолликулов с центрами размножения, по-видимому, характерно вообще для аутоиммунных заболеваний. К настоящему времени подобные изменения описаны при диссеминированной красной волчанке и ревма-тоидном артрите (Mackay, Gail, 1963; MacSween, An-derson, Milne, 1967), а также склеродермии (Biggart, Nevin, 1967). Имеются данные, указывающие на вовлечение вилочковой железы при других аутоиммунных заболеваниях, в том числе аутоиммунных гемолитических анемиях, нефритах, ревматизме (Mackay, Burnet, 1963; Glynn, Holborow, 1965) и склеро-зирующем лейкоэнцефалите (Kolar с соавт., 1967). Следует, однако, отметить, что лимфатические фолликулы с центрами размножения наблюдаются в вилочковой железе при аутоиммунных заболеваниях непостоянно и их обнаружение носит скорее факультативный характер (Geifiler, Mdller, 1966). Среди обследованных нами 15 умерших с заболеваниями, относимыми в настоящее время к аутоиммунным, в том числе одной — от дисоеминированной красной волчанки, восьми — от ревматических пороков сердца, пяти — от гломерулонефрита и одного — от лейкоэнцефалита, лимфатические фолликулы в дольках вилочковой железы были обнаружены только у умершей от диссеминированной красной волчанки, двух умерших от ревматических пороков сердца и одного—от хронического нефрита. Все они были в возрасте старше 40 лет, в связи с чем едва ли можно считать, что обнаруженные лимфатические фолликулы являются остатками коркового слоя вследствие задержки инволюции ви-лочковой железы. Центры размножения в лимфатических фолликулах у этих умерших не отмечались. При оценке изменений вилочковои железы, наблюдающихся при аутоиммунных заболеваниях, необходимо учитывать влияние на нее гормонотерапии, являющейся в настоящее время одним из основных методов лечения таких больных. Возможно, что отсутствие в лимфатических фолликулах вилочковои железы у обследованных нами умерших с аутоиммунными заболеваниями центров размножения связано с интенсивно проводившимся их лечением гормонами коры надпочечников. На это же указывает наблюдение Mackay, Goldstein и McConchii (1963), которые в вилочковои железе 20-летней больной диссеминнрован-ной красной волчанкой, лечившейся преднизолоном, обнаружили лимфатические фолликулы без центров размножения.
Судя по данным литературы и результатам собственных наблюдений, значительное увеличение вилочковои железы при аутоиммунных заболеваниях нехарактерно. Кроме лимфатических фолликулов с центрами размножения, в ней при этом может наблюдаться гиперплазия ретикулярных клеток, а также пролиферация эпителия с образованием отдельных железистых ячеек, обнаруженная у 10 из 15 уже упоминавшихся обследованных нами умерших. Пролиферацию эпителия в вилочковои железе при аутоиммунных заболеваниях отмечает также Mackay (1966). Появление плазматических клеток и русселевских телец в вилочковои железе, описываемое в отдельных случаях при диссеминированной красной волчанке (Мас-Sween, Anderson, Milne, 1967), по-видимому, неспецифично для аутоиммунных заболеваний, так как обнаруживается при них непостоянно и обычно бывает выражено не в большей степени, чем при других болезнях. В литературе приводятся описания отдельных случаев обнаружения у больных диссеминированной красной волчанкой опухолей вилочковои железы (Larson, 1963). Попытка обнаружения с помощью иммуногистологических методов антител в опухолевой ткани, предпринятая в одном случае Larson (1963), оказалась безуспешной. По-видимому, прямого отношения к развитию диссеминированной красной волчанки опухоли вилочковои железы не имеют, так же как и при прогрессирующей миастении. Изменениям вилочковои железы придается большое значение в развитии аутоиммунных заболеваний. В связи с этим в последнее время стали делаться попытки их лечения путем хирургического удаления вилочковои железы или 'ее рентгеновского облучения. Из числа 5 больных диссеминированной красной волчанкой, подвергшихся тимэктомии, двое через полгода чувствовали себя здоровыми (Mackay, Goldstein, McConchii, 1963; Larson, 1963), у трех других таких больных, так же как и у двух больных с ревматоид-ным артритом (Milne, Anderson, MacSween, 1967), улучшения после операции не наступило. Описаны благоприятные результаты тимэктомии при аутоиммунных гемолитических анемиях (Wilmers, Russell, 1963; Glynn, Holborow, 1965). В одном из этих наблюдений у девочки, страдавшей тяжелой не поддававшейся лечению преднизолоном аутоиммунной гемоли-тической анемией, у которой спленэктомия дала лишь временный эффект, после удаления вилочковои железы было отмечено практически полное выздоровление. Также положительный эффект тимэктомии наблюдали Kolar с соавт. (1967) у 19-летнего больного со склерозирующим лейкоэнцефалитом, у которого через 17 месяцев после операции полностью исчезли ги-перкннезы, хотя он и оставался имбицильным. При оценке результатов тимэктомии следует учитывать, что клинический эффект может проявляться не сразу, а лишь спустя более или менее продолжительное времп после операции. Richmond с соавт. (1963) сообщили о временном улучшении состояния больной с идиопа-тической тромбоцитопенией и аутоиммунной гемолити-ческой анемией, последовавшем после курса рентгеновского облучения области вилочковои железы. Однако повторные курсы рентгенотерапии, проведенные у этой больной, оказались неэффективными.
На значение вилочковои железы в развитии аутоиммунных процессов указывает также наблюдение De Groot, Perlo, Gephart (1967), в котором у 20-летней больной, страдавшей прогрессирующей миастенией, сочетавшейся с тиреотоксикозом, после удаления ви-лочковой железы была отмечена ремиссия миастении и полное исчезновение признаков тиреотоксикоза. При этом титр антитироглобулиновых антител упал у нее после операции с 1: 1 256000 до 1: 612, что дало основание авторам рассматривать возникновение тиреотоксикоза как проявление иммунной реакции. В некоторых случаях образование в вилочковой железе лимфатических фолликулов с центрами размножения может наблюдаться и при других (неауто-иммунных) заболеваниях. Однако, в отличие от ауто-иммунных заболеваний, какой-либо закономерности их обнаружения при этом отметить не удается. Так, например, в литературе приводится описание лимфатических фолликулов, с центрами размножения в вилочковой железе у умершего от цирроза печени (Сог-ridan, 1963), тогда как у четырех обследованных нами умерших с циррозами печени лимфатические фолликулы в вилочковой железе обнаружить не удалось. В то же время они наблюдались у мужчины 47 лет, погибшего от прогредиентной формы клещевого энцефалита и 56-летнего мужчины, погибшего от столбняка Вполне возможно, что образование лимфатических фолликулов с центрами размножения в вилочковой железе в подобных случаях является также отражением аутоиммунных процессов, возникающих вторично в течение болезни.
Глава IV Опухоли Опухоли вилочковой железы относятся к числу редких новообразований и потому до сих пор были изучены недостаточно. Однако в последние годы, в связи с развитием хирургии средостения и улучшением методов клинической диагностики, больные с опухолями вилочковой железы стали концентрироваться в клиниках, специализирующихся в области грудной хирургии, что позволяет изучить их более подробно. Клинические проявления опухолей вилочковой железы мало характерны и связаны в основном со сдав-лением соседних органов. Больные при этом иногда отмечают чувство давления за грудиной, жалуются на упорный кашель, иногда отмечают отечность лица и шеи. Однако все эти симптомы появляются обычно лишь по достижении опухолью достаточно больших размеров. В связи с медленным ростом опухоли вилочковой железы нередко в течение многих лет могут клинически ничем не проявляться и обнаруживаться случайно при рентгенологическом исследовании, предпринимаемом по другому поводу.
Основным методом лечения опухолей вилочковой железы является оперативное удаление их. Лучевач терапия малоэффективна (И. А. Переслегин, 1959; Т. Н. Копьева, 1968). Под влиянием облучения в опу холи происходит склероз и гиалиноз стромы, больше частью без существенных изменений ее общей структуры (Т. Н. Копьева, 1968). Опухоли вилочковой железы нужно отличать от различных тератогенных ее новообразований, кист и уже упоминавшихся опухолевидных гиперплазии. Нл основании одних клинических и рентгенологических данных сделать это большей частью не удается. И\ не всегда можно различить даже во время операции (А. П. Колосов с соавт., 1965) или патологоанатоми-ческого вскрытия умерших, и только гистологическое исследование позволяет установить истинную природу новообразования. Ниже разбираются лишь опухоли, происходящие из основных клеточных форм вилочковой железы. Описываемые иногда в ней фибромы, липомы, миксомы (В. Н. Виноградов, 1897; Б. Я. Лукьянченко, 1958; Warring, 1962, и др.) не представляют ничего для нее специфичного. Поэтому, не останавливаясь на них более подробно, следует лишь отметить необходимость их дифференцировки со вторичными изменениями вилочковой железы. Так, например, увеличенная гипер-плазированная вилочковая железа, подвергаясь атрофии, сопровождающейся избыточным разрастанием жировой клетчатки в ее междольковых прослойках, может приобретать вид, внешне весьма напоминающий липому. К такому же выводу можно прийти и на основании гистологического исследования взятого из нее небольшого кусочка ткани. Однако, если проводится исследование различных ее участков или, еще лучше, делаются гистотопографические срезы, то обычно в ней удается обнаружить остатки долек вилочковой железы, часто представляющие собой лишь узкие клеточные тяжи (см. рис. 13). В подобных случаях иногда ставится диагноз липотимомы или тимолипомы (Г. А. Лавникова, 1963; Warring, 1962), что едва ли можно считать правильным, так как это но существу неопухолевый процесс. Опухоли вилочковой железы следует также дифференцировать с новообразованиями других органов средостения и легких (Masson, 1956). Одной из возможных ошибок при этом является отнесение к опухолям вилочковой железы гиперплазии лимфатических узлов средостения, сопровождающейся гиалинозом центров размножения лимфатических фолликулов (рис. 14). Такие гиалинизированные участки микроскопически несколько напоминают тельца Гассаля, что послужило поводом для ошибочного диагноза опухоли вилочковой железы у одного из обследованных нами больных. Однако при более внимательном исследовании отличить эти участки гиалиноза от телец Гассаля не представляет большой трудности, и в последующем у четырех других подобных больных правильный диагноз гиперплазии лимфатических узлов был поставлен уже сразу без особых затруднений. На возможность такого рода ошибок обращают внимание Castleman (1955) и Iverson (1956).
Классификация опухолей внлочковой железы встречает большие затруднения из-за отсутствия до сих пор достаточно точных данных о происхождении составляющих ее клеточных элементов. Поэтому неоднократно предпринимавшиеся попытки их гистоге-нетической классификации, включая и попытку рассматривать их все как производные эпителия (Evans, 1966; Gazal, 1967; Willis, 1967), едва ли можно считать состоятельными. Единственным приемлемым принципом их морфологической классификации пока остается деление на основании особенностей гистологического строения. Так поступал Simmonds (1912), так поступают сейчас Legg, Brady (1965), Mackay (1966), Thomson, Thackray (1958) и многие другие. Однако такое деление само по себе без соответствующих клинико-анатомических сопоставлений ничего не может дать для суждения о характере их клинического течения. Между тем клинициста интересует нэ столько строение, сколько степень злокачественности опухоли (А. П. Колесов с соавт., 1965; Б. Я. Лукьян-ченко, 1958; Б, В. Петровский, 1960). До сих пор в виду большой редкости опухолей вилочковой железы провести подобные клнпико-анатомические сопоставления в необходимых масштабах не представлялось возможным. Попытки же деления этих опухолей на доброкачественные и злокачественные на основании одних гистологических данных, как справедливо отмечает Tesseraux (1959), представляли лишь сугубо академический интерес. Это заставляло искать другие пути классификации опухолей вилочковой железы. Так, например, Iverson (1956) было предложено делить их на опухоли, сопровождающиеся и не сопровождающиеся миастенией. Однако такое деление, указывающее на некоторые, хотя и важные, особенности их клинических проявлений, не дает представления о течении самого опухолевого процесса, в связи с чем оно не получило значительного распространения. Большее практическое значение может иметь деление опухолей вилочковой железы по внешнему виду на инкапсулированные и неинкапсулированные опухоли (O'Gara, Horn, Enterline, 1958; К. Т. Овнатанян с соавт., 1968). При этом наличие капсулы является более характерным для доброкачественных опухолей, тогда как ее отсутствие и прорастание опухоли в окружающие ткани свидетельствуют обычно об ее злокачественности. Необходимо, однако, учитывать, что один этот признак не имеет абсолютного значения и что в ряде случаев инкапсулированные опухоли оказываются злокачественными, а не имеющие капсулы— в течение длительного времени не проявляют тенденций к дальнейшему быстрому росту и распространению.
Рис. 14. Гиперплазия лимфатического узла средостения с гиалииозом центра размножения в лимфатическом фолликуле, несколько напоминающим тельце Гассаля.
В настоящее время накапливается все больше данных о существовании определенной зависимости течения этих опухолей от особенностей их гистологического строения. Поэтому сейчас уже нельзя ограничиваться одной констатацией факта, что у больного имеется опухоль вилочковой железы или тимома, а необходимо отметить также ее гистологические особенности. В этом отношении сам термин “тимома”, уже неоднократно подвергавшийся критике как ничего не дающий, кроме указания на первичную локализацию опухолей (В. А. Гримайловская, 1957; В. Б. Зайратьянц и И. А. Переслегин, 1958; Л. Н. Леонова, Л. С. Розен-штраух и В. А. Одинокова, 1960; Symmers, 1932; Tes-seraux, 1959), если продолжать им пользоваться, требует дополнений, из которых было бы ясно, с какой разновидностью опухоли вилочковой железы мы имеем дело в каждом конкретном случае. На основании сопоставления данных проведенных нами гистологических исследований опухолей вилочковой железы у 37 больных с данными их клинических Проявлений и собранных О. А. Ленцнером у большинства из них отдаленных результатов лечения, а также с учетом данных литературы представляется возможным выделить по крайней мере 4 основных разновидности этих опухолей: веретен оклеточные, л и м-форетикулярные, гранулематозные и эпителиальные. Весьма вероятно, что этим не исчерпывается все многообразие опухолей вилочковой железы и что, возможно, существуют другие, более редкие их разновидности, подобно описанной недавно перстневидноклеточной тимоме (И. А. Казанцева, М. А. Гуревич, 1969). Однако здесь необходимо дальнейшее накопление и изучение фактов. Общим для всех опухолей вилочковой железы, что отличает их от различных гиперпластических процессов, является полное нарушение ее структуры с утратой характерного дольчатого строения и исчезновением телец Гассаля. Последние если и обнаруживаются, то в незначительном количестве. Опухоли, в большинстве случаев оказываются пронизанными прослойками грубоволокнистой, часто гиалинизированной соединительной ткани, разделяющими их на отдельные неправильной формы и различной величины островки. Веретеноклеточные опухоли Веретеноклеточные опухоли, называемые так по виду составляющих их клеток, являются типичными для вилочковой железы. Начиная с Simmonds (1912), они неоднократно описывались многими авторами (Symmers, 1932; Thomson, Thackray, 1958; Castleman, 1960; Larsson, 1963; Legg, Brady, 1965; Evans, 1966; Mackay, 1966; Dyer, 1967; Galy, Loire, 1968, и мн. др.). Эти опухоли наблюдаются примерно с одинаковой частотой у мужчин и женщин преимущественно в возрасте 60 лет и старше. Среди обследованных нами 37 опухолей вилочковой железы 7 оказались веретено-клеточными. Макроскопически они представляются хорошо инкапсулированными солидными образованиями плотно-эластической консистенции, нередко с бугристой поверхностью. На разрезе ткань их серо-розового цвета, обычно имеет волокнистый вид, иногда отмечается слоистость. Изредка в них обнаруживаются кисты, являющиеся результатом распада очагов некроза и кровоизлияний в опухоли (Dyer, 1967). Размеры и все опухолей колеблются в широких пределах, достигая в отдельных случаях 15—20 см в поперечнике и веса 1,5—2 кг. Гистологически опухоли состоят из вытянутых веретенообразных клеток, складывающихся в виде пучков, идущих в различных направлениях (рис. 15) и иногда образующих завихрения. Между пучками этих клеток всегда наблюдаются большей или меньшей величины скопления лимфоидных элементов. При импрегнации серебром по Футу между веретенообразными и лимфоидными клетками обнаруживается негустая сеть аргирофильных волокон. Отходящие от капсулы прослойки грубоволокнистой, нередко гиали-низированной соединительной ткани разделяют опухоль на отдельные неравномерные по величине дольки. Вокруг опухоли обычно видна ткань вилочковой железы, тогда как среди опухолевых разрастании ее структуры, в том числе и тельца Гассаля большей частью не сохраняются. Первоначально веретеноклеточные опухоли вилочковой железы рассматривались как саркомы (Sim-monds, 1912; Schminke, 1926; Symmers, 1932). Heine (1951) отметил их сходство с неврогенными опухолями. Однако в настоящее время большинство исследователей расценивают их как производные эпителия (Thomson, Thackray, 1958; Castleman, 1960; Evans, 1966; Willis, 1967). По клиническому течению веретеноклеточные опухоли являются вполне доброкачественными новообразованиями. Они характеризуются медленным экспансивным ростом, не метастазируют. Имеются отдельные наблюдения, когда подобные опухоли в течение многих лет после обнаружения, лишь незначительно увеличиваясь в размерах, не сопровождались сколько-нибудь выраженными клиническими проявлениями (А. Г. Тюрин, 1969). Однако, если опухоль не удалить, то в конце концов она приводит к сдавлению органов средостения и нарушению их функции. После радикального удаления опухоли большей частью наступает полное выздоровление. Из числа обследованных нами 7 больных с подобными опухолями один не подвергался операции и умер от обусловленной опухолью анемии. Остальные 6 были оперированы, из них один умер вскоре после операции от послеоперационных осложнений. Четверо других через 3—10 лет после операции были практически здоровы, и, наконец, у одного больного проследить дальнейшую судьбу не удалось. Лимфоретикулярные опухоли Наиболее частыми опухолями внлочковой железы являются опухоли, состоящие из лимфоцитов и более крупных светлых клеток, рассматриваемых одними авторами как эпителиальные, а другими—как ретикулярные клетки. В соответствии с этим подобные опухоли описываются под названиями то лимфоэпители-альных (Е. В. Уранова, 1941; К. А. Горнак, 1959;В. А. Гримайловская, 1957; Thomson, Thackray, 1958; Tesseraux, 1959; Mackay, 1960), то лимфоретикуляр-ных опухолей (Toker, 1968; Wedell, Zaborsky, 1966). Иногда их называют также ретикулярными или рети-кулоклеточными (М. А. Волкова, А. Е. Подольский, 1966; К. Г. Овнатанян с соавт., 1968; Фут, 1951; Sym-mers, 1932), ретикулоэпителиальными (Charpin с соавт., 1967) и ретикулоэндотелиальными опухолями (А. М. Рабинович, 1930). Учитывая большое сходство этих клеток с ретикулярными клетками кроветворных органов, а также их способность к фагоцитозу, что эпителиальным клеткам несвойственно, нам кажется более правильным называть такие опухоли л и м ф о-ретикулярными. Из числа обследованных нами 37 опухолей вилочковой железы лимфоретикулярных опухолей оказалось 23. Лимфоретикулярные опухоли наблюдаются примерно с одинаковой частотой у мужчин и женщин и встречаются в любом возрасте, несколько чаще у людей старше 40 лет. Макроскопически они обычно имеют вид сплюснутых в передне-заднем направлении образований, не всегда отчетливо отграниченных от окружающих тканей. Размеры и вес их колеблются в значительных пределах, редко, однако, превышая 1 кг. На разрезе они представляются большей частью однородными солидными образованиями. Однако иногда могут иметь кистозный вид, что связано с распадом опухоли (Dyer, 1967; Warring, 1962). Такого рода кисты наблюдались в одной обследованной нами опухоли, удаленной у мужчины 21 года. Микроскопически опухоли состоят из лимфоцитов и более крупных светлых ретикулярного типа клеток (рис. 16) с пузырьковидными неправильной овальной формы ядрами, содержащими 1—2 крупных ядрышка. Светлые клетки располагаются между лимфоцитами диффузно или образуют большей или меньшей величины поля. При этом в опухолях могут преобладать то ретикулярные, то лимфоидные элементы или их соотношение оказывается примерно равным. В светлых ретикулярного типа клетках нередко обнаруживаются митозы. При импрегнации серебром по Футу аргиро-фильные волокна в таких опухолях обнаруживаются в основном по ходу сосудов и лишь иногда между от- дельными опухолевыми клетками. Опухолевые разрастания, нередко содержащие очаги некроза, без резкой границы переходят в ткань вилочковой железы, которая сохраняется обычно только вокруг опухоли. Характеризуясь сравнительно медленным ростом, эти опухоли, тем не менее, без лечения рано или поздно приводят больных к гибели. При этом при вскрытии таких умерших нередко обнаруживается прорастание опухоли в легкие, перикард, сердце и крупные сосуды, а также — метастазы в различные органы не только грудной полости, но и других областей тела (А. М. Рабинович, 1930; Albeaux-Fernei с соавт., 1968; Gravanis, 1968; Margolis, 1931; Minko-vitz, Solomon, Nigastry, 1968). Распространенное ме-тастазирование лимфоретикулярной опухоли было отмечено у одного обследованного нами больного, погибшего через месяц после операции торакотомии, во время которой опухоль была признана неоперабель-ной. При своевременном радикальном удалении опухоли большей частью наступает полное выздоровление. Так, из 15 обследованных нами оперированных больных, дальнейшую судьбу которых удалось проследить, 10 человек оставались практически здоровыми в течение 6 месяцев — 8 лет после операции. Пять больных, у которых опухоль полностью удалить не представилось возможным, умерли в сроки от 2 месяцев до 6 лет от рецидивов и дальнейшего распространения опухоли. Достаточно эффективной может оказаться лучевая терапия. Так, у двух больных с лимфоретикулярными опухолями, которые были признаны неоперабельны-ми, после рентгенотерапии наблюдается стойкая ремиссия, длящаяся у одного из них уже в течение 11 лет. Последнее нельзя рассматривать как выздоровление, так как полного исчезновения опухоли в результате такого лечения не происходит. Характер течения лимфоретикулярных опухолей находится в определенной зависимости от их клеточного состава. При этом более доброкачественным течением обладают опухоли, состоящие преимущественно из лимфоцитов.
Гранулематозные опухоли Под этим названием описываются опухоли, несколько напоминающие по своему строению ткань при лимфогранулематозе. По-видимому, впервые такая опухоль была описана Д. Г. Александровским (1929), назвавшим ее ретикулоэндотелиомой и обратившим внимание на обилие в ней гигантских многоядерных клеток. Позднее отдельные наблюдения таких опухолей были опубликованы рядом авторов (Ю. Г. Бойко, 1969; Д. С. Саркисов, П. П. Фирсов, А. А. Никишин, 1964; Seybold, McDonald, 1950; Wilkerson, Fonkalsrud, Richards, 1968). Thomson и Thackray (1958), Galy и Loire (1968), систематически обследовавшие опухоли вилочковой железы, рассматривают Гранулематозные опухоли как особую их разновидность. Нам пришлось наблюдать лишь одну такую опухоль у женщины 29 лет. Гранулематозные опухоли являются наиболее редкими среди прочих опухолей вилочковой железы. Они наблюдаются как у мужчин, так и у женщин, преимущественно молодого и среднего возраста. Макроскопически они ничем не отличаются от других опухолей вилочковой железы и представляются солидными образованиями с не всегда хорошо выраженной капсулой. Микроскопически эти опухоли характеризуются разрастаниями лимфоидных и крупных светлых ретикулярного типа клеток, среди которых то в большем, то в меньшем количестве обнаруживаются гигантские многоядерные клетки (рис. 17). В ретикулярных клетках нередко встречаются митозы, а в опухолевой ткани — очаги некроза. Светлые ретикулярные клетки местами располагаются между лимфоцитами диффуз-но, местами образуют сплошные поля, что наряду с гигантскими многоядерными клетками и очагами некроза может напоминать изменения, наблюдающиеся при лимфогранулематозе. Отличием гранулематоз-ных опухолей от лимфогранулематоза является отсутствие в них характерной для лимфогранулематоза пестроты клеточного состава и, в частности, свойственных Воспалительной реакций нейтрофиль-ных, эозинофильных лейкоцитов и плазматических клеток. Имеются известные различия и в характере гигантских многоядерных клеток, которые в опухолях значительно крупнее, чем клетки Березовского— Штернберга при лимфогранулематозе, и нередко напоминают гигантские клетки инородных тел (рис.17,б). Гранулематозные опухоли характеризуются злокачественным течением и без лечения быстро приводят больных к гибели при явлениях распространенного метастазирования. Оперативное удаление опухоли во многих случаях оказывается неэффективным (Д. С. Саркисов с соавт., 1964). Некоторые авторы (Katz, Lattes, 1969; Fechner, 1969) отрицают опухолевую природу подобных поражений вилочковой железы и рассматривают их как локализованную форму лимфогранулематоза. Эпителиальные опухоли Наряду с разобранными выше опухолями в вилочковой железе встречаются опухоли, имеющие отчетливый эпителиальный характер строения (С. М. Ру-башов, 1911; М. М. Шульгин, 1916). Судить о действительной частоте таких опухолей в настоящее время трудно, так как в связи с широко распространенными представлениями об эпителиальной природе всех опухолей вилочковой железы (Evans, 1966; Gazal, 1967; Willis, 1967) под названием рака или карциномы ти-муса нередко описываются самые различные опухоли, независимо от особенностей их гистологического строения. Среди 37 обследованных нами опухолей вилочковой железы опухоли эпителиального строения были обнаружены 6 раз. Внешне они не имели каких-либо особенностей и представлялись в виде узловатых солидных образований неправильной формы с не всегда отчетливо выраженной капсулой. Определенной зависимости их от пола и возраста больных отметить не удалось. Микроскопически эти опухоли характеризуются тем, что составляющие их клетки образуют комплексы в виде тяжей или альвеол, четко отграниченных от окружающей ткани. При импрегнации серебром по Футу эти комплексы оказываются окруженными арги-рофильными волокнами. Проникновения последних между отдельными опухолевыми клетками, как это нередко отмечается при других разновидностях опухолей вилочковой железы, нами не наблюдалось. В зависимости от степени дифференцировки клеток и особенностей образуемых ими гистологических структур подобные опухоли нередко значительно различаются между собой. На основании результатов обследования 6 таких опухолей нам представляется возможным выделить три их разновидности. В одном случае опухоль имела отчетливое адено-матозное строение и состояла из тесно расположенных тяжей и железистых ячеек с намечающимися в них просветами (рис. 18,а). Во многих опухолевых клетках обнаруживались митозы, а сама опухоль на большем своем протяжении подверглась некрозу. У двух других больных опухоль состояла из довольно крупных клеток, образующих солидные тяжи и комплексы, разделенные прослойками волокнисто?"! соединительной ткани (рис. 18,6). Наконец, еще у трех больных опухоли имели строение малодифференцированного рака (рис. 18, в). По-видимому, могут быть и другие варианты строения подобных опухолей. Источником их возникновения является эпителий вилочковой железы, а возможно, также и менее дифференцированные элементы, сохраняющиеся в ней с периода эмбрионального развития. Во всяком случае, провести четкую границу между подобными опухолями и тератобластомами вилочковой железы в ряде случаев оказывается весьма затруднительно, а подчас просто невозможно. Развитие аденоматозных опухолей вилочковой железы, подобных наблюдавшейся нами, может быть связано с нередко отмечающимися в ней железистыми ячейками (см. гл. III). При систематическом обследовании вилочковой железы у умерших у трех из них нами были обнаружены в ней микроаденомы, несомненно, такого происхождения (рис. 19), весьма напоминающие по строению описанную выше опухоль. Эпителиальные опухоли вилочковой железы по своему течению являются злокачественными, хотя и могут в ряде случаев расти медленно, не вызывая на протяжении иногда многих лет выраженных клинических проявлений. Так, например, у 19-летней женщины с аденоматозной опухолью вилочковой железы новообразование в средостении на протяжении почти 8 лет оставалось рентгенологически неизменным и только затем стало заметно увеличиваться, что послужило поводом для оперативного вмешательства. У другого 35-летнего больного в течение 8 лет ставился диагноз аневризмы аорты, и только после смерти при вскрытии у него была обнаружена опухоль вилочковой железы, оказавшаяся мелкоклеточным раком, прораставшим в полость перикарда и давшим мета-стазы в плевру. Из числа обследованных нами 6 больных с эпителиальными опухолями только этот больной не был оперирован. У остальных 5 больных опухоли были удалены, причем трое из них умерли через 8—13 месяцев после операции при явлениях прогрессирования опухолевого процесса, а дальнейшая судьба двух других осталась неизвестной. Эпителиальные опухоли вилочковой железы необходимо дифференцировать с опухолями других органов грудной клетки и в первую очередь с опухолями легких, что в связи с сходством их строения может вызывать большие затруднения. В подобных случаях для постановки диагноза необходимо располагать точными данными о локализации опухоли.
Рис. 18. Разновидности эпителиальных опухолей вилоч-ковой железы. а—аденоматозпая; б—солидно-трабекулярная; в—ниэкодиффе-ренцированная. Рис. 19. Микроаденома вилочковой железы.
|
|||||||||
Последнее изменение этой страницы: 2021-01-14; просмотров: 73; Нарушение авторского права страницы; Мы поможем в написании вашей работы! infopedia.su Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. Обратная связь - 13.59.9.236 (0.036 с.) |