Пароксизмальная желудочковая тахикардия

Пароксизмальные желудочковые тахикардии (ЖТ), как правило, сопровождаются тяжелыми нарушениями гемодинамики, что служит абсолютным жизненным показанием для ЭИТ (дефибрилляции).

При тахикардиях с широким комплексом QRS нужно особенно тщательно оценивать форму и продолжительность желудочковых комплексов в грудных отведениях (см. таблицу).

 

Признак	Тахизависимые внутрижелудочковые блокады	ЖТ
ширина комплекса QRS	редко превышает 0,12 с.*	больше 0,14 с.
форма желудочковых комплексов	в отведении V1 чаще трехфазные и напоминают таковые при блокаде правой ножки п. Гиса	Как правило одно- или двухфазные, часто в отведении V1-V6 направлены в одну и ту же сторону. Наличие комплексов QR в одном из отведений V2-V6; направление комплексов QRS в отведениях V4-V6 вниз; отсутствие комплексов RS в грудных отведениях.

Примечание: * - Реже замедление проведения импульса во внутрижелудочковой специализированной проводящей системе может приводить к формированию желудочковой тахикардии (ЖТ) с комплексами продолжительностью менее 120 мс (фасцикулярная тахикардия).

 

При желудочковой тахикардии: субъективные ощущения могут быть теми же, что при НЖТ, однако чаще развивается помрачнение сознания вплоть до его полной утраты с артериальной гипотензией или развитием клинической смерти. В определенной степени можно ориентироваться на громкость I тона на верхушке. При ЖТ звучность I тона изменяется. Периодически может выслушиваться «пушечный» I тон. Пульс слабого наполнения или отсутствует. Кожные покровы бледные, влажные. Необходимо учитывать (но не переоценивать) состояние гемодинамики, которое обычно быстрее и значительнее ухудшается при ЖТ. На ЭКГ признаки желудочковой тахикардии с «широкими» комплексами QRS, возможен вариант разнонаправленной «пируэтной» тахикардии. Начало внезапное. P-P>R-R. Редкие узкие преждевременные QRS «захваты». Постоянство R-R может нарушаться. QRS≥0,14 с. В одном из отведений V₂-V₆ могут быть комплексы типа QR. QRS в V₄-V₆ может быть направлен вниз. ЧСС – 120-200 в мин. Вагусные приемы не эффективны.

Первая помощь. Покой, положение лёжа с приподнятой головой. Вызов медицинской помощи.

При внезапной утрате сознания или остановке кровообращения – мероприятия сердечно-легочной реанимации (см. раздел «Клиническая смерть (сердечно-легочная реанимация)»).

Первичная доврачебная и врачебная медико-санитарная помощь в неотложной и (или) экстренной формах. Покой, положение лёжа с приподнятой головой. При возможности регистрация ЭКГ. Измерение АД. Катетеризация кубитальной вены. Ингаляция кислорода через носовые катетеры.

При относительно стабильной гемодинамике проводится медикаментозная кардиоверсия:

- Амиодарон вводят внутривенно медленно 150 мг, при необходимости через 10-15 мин назначают повторно в той же дозе. Суточная доза амиодарона не должна превышать 1200 мг.

- При отсутствии амиодарона используют лидокаин, вводят внутривенно струйно за 2-3 мин в дозе 1-1,5 мг/кг. Если ЖТ сохраняется, то повторяют инъекции лидокаина в дозе 0,5-0,75 мг/кг через каждые 5 мин до наступления эффекта или до достижения общей дозы 3 мг/кг.

При внезапной утрате сознания или остановке кровообращения – мероприятия сердечно-легочной реанимации, включая ЭИТ (дефибрилляцию) (см. раздел «Клиническая смерть (сердечно-легочная реанимация)»).

Эвакуация в военный госпиталь или ближайшее специализированное лечебное учреждение, на носилках санитарным транспортом в сопровождении врача (фельдшера), продолжая проведение мероприятий неотложной помощи.

Жизнеопасные брадиаритмии

К жизнеопасным брадиаритмиям относят: приобретенную АВ- блокаду, АВ-блокаду после ИМ, хроническую би- и трифасцикулярную блокада, дисфункцию синусно-предсердного узла, синдром повышенной чувствительности каротидного синуса и др. патологические состояния. Интенсивная терапия показана при брадиаритмиях, протекающих: с синдромом Морганьи-Адамса-Стокса или его эквивалентами; с острой левожелудочковой недостаточностью; с артериальной гипотензией или ангинозной болью; с прогрессирующим урежением либо нестабильностью частоты сокращения желудочков; с нарастающей эктопической желудочковой активностью.