Аннотация по теме: Острая сердечная недостаточность (СН).

Патогенез острой сердечной недостаточности (смотри таблицу).

Клиника.

Острая левожелудочковая СН проявляется картиной сердечной астмы, которая возникает чаще по ночам. У детей младшего возраста появляется беспокойство. Дыхание учащается в 2-3 раза, становится поверхностным, часто с удлиненным выдохом, участием вспомогательной мускулатуры, раздуванием крыльев носа. Выражена бледность кожи, холодный пот, позже появляется периоральный цианоз. Пульс учащен, малого наполнения. АД в начале в норме или повышено. Границы сердечной тупости обычно расширены (это зависит в первую очередь от характера заболевания, вызвавшего сердечную недостаточность). Первый тон чаще приглушен, возможен акцент 2-го тона над легочной артерией (за счет гипертензии в малом круге кровообращения). Может выслушиваться ритм галопа (признак перегрузки левого предсердия). При аускультации со стороны легких скудные изменения, не соответствующие выраженности одышки. Перкуторно - тимпанит с умеренным укорочением звука в нижних отделах легких. Выслушивается умеренное количество сухих хрипов на фоне жесткого дыхания (клиника похожа на обструктивный бронхит, бронхиальную астму). При прогрессировании СН развивается стадия альвеолярного отека легкого. Нарастает периоральный акроцианоз, дыхание становится шумным, клокочущим, слышным на расстоянии. Кашель становится более редким и влажным с выделением пенистой мокроты розового цвета (или с прожилками крови). Перкуторно над легкими определяется пестрый перкуторный звук. При аускультации выслушивается обилие влажных разнокалиберных хрипов. АД снижается за счет систолического и пульсового артериального давления. Со стороны сердца выслушивается резкая тахикардия, глухость тонов.

На рентгенограмме в стадии в стадии интерстициального отека легких выявляется усиление легочного рисунка за счет периваскулярной и перибронхиальной межуточной ткани, с расширением и отечностью междольковых перегородок (линии Керли), нечеткость и «размытость» прикорневого рисунка. В стадии альвелолярного отека легких отмечается выраженное затемнение легочных полей, особенно интенсивное в прикорневых зонах и базальных отделах, с распространением в средние и верх'e8е легочные поля. Иногда затемнение носит множественный очаговый характер с обеих сторон.

На ЭКТ, наряду с имеющимися изменениями (признаки основной патологии сердца) могут выявляться признаки перегрузки левых отделов сердца в виде нарастания нарушения процессов реполяризации (смещение вниз сегмента S-Т и уплощение или инверсия зубца Т в левых грудных отведениях), нарушение проводимости или экстрасистолии.

При ЭХОКГ выявляется уменьшение фракции выброса, ударного и минутного объемов левого желудочка. При быстром развитии левожелудочковой СН клинические проявления сердечной астмы и нарастающего отека легких могут продолжаться в течение нескольких часов и нередко приводить к летальному исходу.

Острая правожелудочковая СН характеризуется отказом от еды, ортопноэ, резкой слабостью, холодным потом. По мере развития СН появляется пероральный и акроцианоз, набухают шейные вены, появляется одутловатость и пастозность лица, усиливается венозный рисунок на коже груди и живота. Печень быстро увеличивается в размерах и становится плотной и болезненной Может увеличиваться селезенка. У детей младшего возраста часто выявляется абдоминальный синдром в виде болей в правом подреберье, рвоты, метеоризма. Диурез значительно снижается. Изменения дыхания по типу диспноэ. АД снижено в основном за счет систолического. Очень характерно повышение ЦВД до 20-30 см вод.ст. Границы сердца больше расширены вправо. Сердечный толчок может быть разлитой. Первый тон сердца приглушен или глухой. Второй тон над легочной артерией умеренно усилен (редко) или неизменен. Может выслушиваться ритм галопа в области верхушки сердца.

При рентгенологическом исследовании выявляют увеличение правого контура сердца вправо и вверх, повышение правого атрио-вазального угла, расширение конуса легочной артерии.

На ЭКГ находят перегрузку правых отделов сердца в виде высокого, заостренного зубца Р в правых отведениях, нарастания отклонения ЭОС вправо, появления неполной блокады правой ножки предсердно-желудочкового пучка (Гиса), инверсии сегмента S-T и появление отрицательных зубцов Т в отведениях V1 до V3-V4. В более поздней фазе СН появляется или усугубляется нарушением ритма сердца.

На ЭХОКГ определяется умеренная дилатация правых полостей сердца, снижение фракции выброса, уменьшение ударного и минутного объемов крови. По мере прогрессирования острой правожелудочковой недостаточности увеличивается артерио-венозная разница по кислороду: декомпенсированный метаболический ацидоз, признаки печеночной недостаточности. Возможна быстрая отрицательная динамика.

Степени тяжести сердечной недостаточности (смотри «Классификации основных заболеваний и синдромов»).

Лечение.

Лечение острой левожелудочковой недостаточности и отека легких включает:

1. устранение альвеолярной гиповентиляции и увеличение кислородной емкости крови,

2. снятие психомоторного возбуждения;

3. уменьшение венозного возврата к сердцу;

4. снижение давления в сосудах легких;

5. уменьшение проницаемости капиллярно-альвеолярных мембран,

6. усиление сократимости левых отделов сердца.

1. Для борьбы с альвеолярной гиповентиляцией и увеличения кислородной емкости легких электроотсосом очищают верхние дыхательные пути от слизи и мокроты и налаживают постоянную подачу увлажненного кислорода в смеси с воздухом (смотри лечение ДН). Для прекращения образования пенообразования в дыхательных путях кислород пропускают через увлажнитель с 30% спиртом.

2. Для снятия психомоторного возбуждения и снижения симпатоадреналовой реакции вводят литический коктейль, состоящий из 2,5% раствора пипольфена, 2.5% раствора аминазина,1% раствора промедола (каждый препарат дозируют по 0,1 мл/год жизни).

3. Для уменьшения венозного возврата крови создают полусидячее положение больного с опущенными ногами, в дополнение к которому на нижние конечности можно наложить жгуты (манжеты от манометра) или сделать горячую ванну для ног. Для уменьшения ОЦК и снижения венозного возврата внутривенно струйно вводят мочегонные препараты быстрого действия: лазикс 1% или этакриновую кислоту из расчета 2-5 мг/кг/сут под контролем диуреза. Снижение венозного возврата достигается пероральным или внутривенным введением нитратов: нитроглицерина по 5-10 мкг/мин или нитропруссида натрия в дозе 0,5 мкг/кг/мин внутривенно капельно в растворе глюкозы.

4. Для уменьшения вазоконстрикции и снижения давления в сосудах малого круга кровообращения (и для снятия бронхоспазма) вводят эуфиллин по 4-6 мг/кг в 20 мл 20% раствора глюкозы 3-4 раза в сутки. С этой же целью можно ввести пентамин (ганглиоблокатор) по 2-3 мг/кг 5% раствора внутривенно струйно или капельно на глюкозе.

5. Уменьшение проницаемости капиллярно-альвеолярных мембран достигается введением преднизолона по 2-5 мг/кг в сутки внутривенно-струйно или дексаметазона по 0,3-0,5 мг/кг/сутки.

6. Для усиления сократимости левых отделов сердца применяют сердечные гликозиды быстрого действия: строфантин, коргликон, дикогсин. Строфантин вводят внутривенно струйно медленно в разовой дозе до 1 года -0,1 мл 0,05% раствора в 20 мл 5% раствора глюкозы: детям более старшего возраста из расчета 0,05 мл на каждый последующий год жизни. Препарат вводят 3 раза в сутки. Коргликон вводят внутривенно струйно из расчета разовой дозы: до 1 года – 0,15 мл 0,06% раствора; старше 1 года - по 0,07 мл на каждый последующий год жизни. Дигоксин вводят внутривенно струйно в виде 0,025% раствора в дозе быстрого насыщения (в течение 1-2 дней) из расчета 0,03-0,05 мг/кг массы 3 раза в сутки, Первая доза должна составлять половину суточной дозы. После получения терапевтического эффекта переходят на поддерживающую дозу, равную 35% от всей дозы насыщения. Поддерживающую дозу вводят 2 раза в сутки. Кроме сердечных гликозидов для усиления сократительной способности левых отделов сердца (особенно при сочетании острой левожелудочковой недостаточности с системной гипотензией) или с наличием замедления АВ-проводимости назначают допамин в дозе 1-6 мкг/кг/мин внутривенно капельно в 5-10% растворе глюкозы в течение 4 часов.

Лечение острой правожелудочковой недостаточности включает:

1. уменьшение объема циркулирующей крови,

2. снижения давления в малом круге кровообращения;

3. уменьшение венозного возврата к правым отделам сердца;

4. усиление сократимости миокарда;

5. улучшение метаболических и ионообменных процессов в миокарде.

1. Уменьшение ОЦК достигается применением быстродействующих петлевых диуретиков (лазикс, урегит) в дозе 3-5 мг/кг/сутки, с первоначальной дозой введения ½ от суточной. Общее количество вводимой в организм жидкости необходимо ограничить на 25% от СЖП. При 3-1 степени СМН от 1лор'f2ривенных инфузий следует отказаться.

2. Для уменьшения венозного возврата к правым отделам сердца (преднагрузка) и снижения давления в малом круге кровообращения применяют периферические вазодилататоры нитроглицерин 1-2 капли 1%спиртового раствора под язык. Нитропруссид натрия внутривенно капельно по 0,5-2,5 мкг/кг/мин под контролем АД.

3. Для улучшения сократимости миокарда правого желудочка внутривенно струйно вводят строфантин или коргликон.

4. Для улучшения метаболических процессов в миокарде и с антиоксидантной целью внутривенно струйно вводят кокарбоксилазу, витамины С иВ6, эссенциале, неотон (по 1-2), внутримышечно

витамины В, В12, внутрь - витамины А, В15.