Нарушение функции проводимости (блокады).

Причины: плохо работают клетки 2-го и 3-го типов, которые обеспечивают переда'

импульсов по всей проводящей системе сердца и к сократительному миокарду.

Полная блокада - при полном перерыве прохождения волны возбуждения.

Неполная блокада - замедление или частичное выпадение импульсов при

прохождении через пораженный участок.

СА блокада - замедление или прекращение проведения импульса от СУ

предсердиям.

Неполная СА блокада - некоторые импульсы не проходят от СУ к предсердиям, это

сопровождается периодами асистолии.

Клиника: жалобы на головокружение, обмороки, чувство «замирания» в сердце, аускультативно - временное отсутствие тонов; ЭКГ признаки: продолжительные диастолические паузы, появление после пауз выскальзывающего сокращения или ритма.

СА полная - ни один импульс не доходит до предсердий; возбуждение и сокращение сердца осуществляется под воздействием нижележащих пейсмекеров, чаще предсердных.

Этиология: СВД по ваготоническому типу, миокардит, МКД, СССУ, отравления или интоксикации лекарственными препаратами (сердечными гликозидами, β-адреноблокаторами, хинидином, кордароном).

Лечение:

1 Основного заболевания, вызвавшего СА блокаду.

2. Для уменьшения степени блокады, при наличии синкопальных состояний назначают алупент.

3. Электрокардиостимуляция в кардиохирургическом отделении.

Атриовентрикулярные блокады характеризуются замедлением проведения возбуждения от предсердий в желудочки (неполная блокада) или отсутствием проведения импульса (полная блокада). Эти нарушения могут быть не только результатом поражения самого атриовентрикулярного соединения и входящих в него структур, но и могут развиваться вследствие прогрессирующих изменений во внутрижелудочковой проводящей системе (дистальный тип атриовентрикулярной блокады на уровне пучка Гиса и его разветвлений).

Нарушения атриовентрикулярной проводимости бывают полные и неполные. Неполные нарушения проводимости подразделяют на блокады 1 и 2 -и степени. Полная атриовентрикулярная блокада еще называется блокадой 3-й степени. Все варианты АВБ могут быть преходящими и персистирующими, врожденными и приобретенными. АВБ развиваются или при функциональных изменениях сердечной деятельности (ваготония), или на фоне органических изменений (ВПС, кардиты, кардиомиопатии).

Атривентрикулярная блокада 1 степени встречается достаточно часто (1-8%). Клинические проявления при этой степени обычно отсутствуют. Однако следует помнить, что у многих детей с наличием 1 степени выявляют изменение вегетативного статуса по ваготоническому типу. Со стороны сердца иногда выслушивается раздвоенный 1-й тон. Наличие АВБ 1 степени можно выявить только на ЭКГ. Основными признаками 1-й степени АВБ являются:

1. удлинение интервала P-Q (в некоторых случаях говорят об удлинении интервала P-R

2. Обычно каждый зубец Р связан с комплексом QRS. Ваготоническое удлинение интервала P-Q легко устраняется введением 0,5мл/год жизни 0,1% раствора атропина. Однако атропин приводит к укорачиванию интервала P-Q и при поражении миокарда, что ограничивает значение атропиновой пробы. АВБ 1-й степени часто исчезает и при проведении клиноортостатической пробы. Следует помнить, что клиническое значение удлинение интервала P-Q в первую очередь связано с диагностикой ревмокардита, при котором этот признак является очень важным. Стойкое и значительное увеличение длительности интервала P-Q наблюдается при хроническом тонзиллите, а также при фиброзе, возникшем после перенесенного миокардита. Некоторое увеличение этого интервала наблюдаетс'eeвори синусовой брадикардии.

Лечения АВБ 1-й степени обычно не требует. При наличии жалоб обычно назначают лечебный комплекс, направленный на уменьшение ваготонии. Прогноз в большинстве случаях благоприятный. В некоторых случаях возможна трансформация АВБ 1-й степени в АВБ 2,3-й степени.

Атриовентрикулярная блокада 2-й степени описана Векенбахом и классифицирована Mobitz. Сущностью этой блокады является то, что вследствие нарушения АВ-проводимости не все синусовые импульсы достигают желудочков (отдельные желудочковые сокращения выпадают). При типе Mobitz 1 происходит прогрессирующее удлинение интервала P-Q с последующим выпадением желудочкового комплекса (периоды Венкенбаха-Самойлова).

При типе Mobitz 2 выпадение желудочкового комплекса происходит без прогрессирующего удлинения интервала P-Q. Патологической основой изменений в этом случае является нарушение проводимости на уровне ветвей пучка Гиса (поэтому комплексы QRS обычно расширены и деформированы). ЭКГ картина неполной блокад 1 2-й степени требует дифференциального диагноза с блокированной предсердной экстрасистолой. Считают, что АВБ 2-й степени в любых ее вариантах служит признаком патологических перемен, возникших в недавний период. Это относится и к ревматическому процессу, и к миокардитическим изменениям. Клиническая оценка ABБ 2-й степени должна исходить из того, что это состояние является преходящим, и в большинстве случаев не наблюдается на протяжении длительного периода, АВБ 2-й степени, как правило, регрессирует в АВБ 1-й степени, либо переходит в полную АВБ. Клинически при АВБ 1-й степени могут наблюдаться жалобы на урежение ЧСС, перебои в работе сердца. В более тяжелых случаях могут появиться жалобы на головокружение или синкопальные состояния. Выраженность клинических проявлений в основном зависит от степени брадикардии. При аускультации сердца возникает сходство экстрасистолической аритмией.

Лечение АВБ 2-й степени зависит от конкретной ситуации. В качестве симптоматической меры можно применять препараты типа новодрина, алупента, изадрина. Основное показание - ЧСС ниже 40-50 в минуту, При блокаде с периодами Венкенбаха-Самойлова можно рекомендовать внутривенное или внутримышечное введение атропина. Если АВБ сопровождается расстройствами ЦНС (головокружения, потери сознания и т.д.) необходимо проведение временной эндокардиальной электростимуляции. В хронических ситуациях необходимо решение вопроса о постоянной электростимуляции. Этот же метод лечения показан и при блокаде 2-й степени 2-го варианта по Мобитцу даже при отсутствии клинической симптоматики.

Атриовентрикулярная блокада 3-й степени (или полная АВ блокада) является конечным звеном в цепи прогрессирующих нарушений атриовентрикулярной проводимости. При этой форме блокады регистрируются независимые сокращения и предсердий, и желудочков.

Причинами развития АВБ 3-й степени являются врожденные дефекты АВ узла, ВПС, воспалительные состояния, В редких случаях эта блокада возможна при функциональных состояниях сердца. В отличие от других степеней АВБ блокаду 3-й степени необходимо выявлять еще до ЭКГ-исследования. Основа диагностики этой формы блокады – ЭКГ.

Признаки полной блокады на ЭКГ следующие:

1. независимая предсердная и желудочковая активность (нет связи между зубцом Р и комплексом QRST).

2. ритм предсердий более частый, чем ритм желудочков.

3. Комплекс QRS нормальный или аберрантный.

ЭКГ исследование позволяет установить уровень блокирования, что важно для определения прогноза (проксимальный тип блокады протекает более благоприятно).

Дистальный тип блокады способен вызвать катастрофические нарушения гемодинамики с резким снижением МО сердца. Внезапная смерть в этих случаях наступает у 20-30% больных.

Клиника. У детей старшего возраста без сопутствующих патологических состояний особых жалоб нет. Клиника в первую очередь зависит от степени брадикардии. ЧСС обычно в пределах 40-50 (у детей старшего возраста) и не более 80 (у детей младшего возраста). Более выраженная брадикардия характерна для дистального варианта АВБ. При редком ЧСС появляются: слабость, потеря сознания с судорогами (приступы Морганьи-Адамса-Стокса).

Продолжительность таких приступов от нескольких секунд до нескольких минут. Приступ может закончиться летально. На особенности клиники АВБ оказывает влияние имеющаяся сердечная патология (ВПС). При аускультации сердца характерным является выслушивание хлопающего «пушечного» 1-го тона на верхушке. Данный феномен объясняется одновременными сокращениями предсердий и желудочков. Вдоль левого края грудины может выслушиваться систолический шум (относительный стеноз клапанов). При рентгенологическом исследовании выявляют увеличение предсердий, усиление легочного рисунка.

Лечение АВБ 3-й степени при отсутствии клинических проявлений не требуется. В этих случаях должна проводиться диспансеризация с регулярным контролем ЭКГ. Временное улучшение при этой форме блокады дает назначение атропина, изопретенерола, изупрекса. В некоторых случаях используют внутривенное введение глюкагона. Можно также назначать алупент внутривенно.

При возникновении приступов Морганьи-Адамса-Стокса используется изадрин - препарат первой неотложной помощи. В тех случаях, когда приступ развился в результате применения медикаментозных средств (препараты калия, сердечные гликозиды, хлоралгидрат, β-адреноблокаторы, хинидин, аймалин, новокаинамид) необходимо немедленно прекратить введение перечисленных препаратов. Независимо от механизма развития приступа необходимо срочно начать непрямой массаж сердца и искусственное дыхание.

Вопросы для самоконтроля:

1. Чем отличается эмбриокардия от синусового ритма?

2. Назовите ЭКГ критерии нормального синусового ритма.

3. Перечислите основные причины нарушения ритма сердца.

4. Как влияют состояния вегетативного тонуса на клиническую картину экстрасистолий при СВД?

5. Укажите основные принципы лечения экстрасистолии.

6. Каковы ЭКГ признаки ПТ предсердной и желудочковой?

7. Какова неотложная помощь при ПТ?

8. Укажите основные клинические и ЭКГ признаки синдрома WPW.

9. Назовите основные этиологические факторы и механизм развития СА и АВ блокады.

10. Охарактеризуйте АВ блокаду I ст., II ст.,. III ст.

11. Укажите диагностические критерии приступов Морганьи-Адамса-Стокса.

12. Какова лечебная тактика при приступе Морганьи-Адамса-Стокса?