Аннотация: ювенильный ревматоидный артрит

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) - это системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением суставов по типу эрозивно-деструктивного прогрессирующего артрита, возможным вовлечением в процесс внутренних органов и частым развитием инвалидности у детей.

В отечественной ревматологии термин «ЮРА» используется для объединения хронических воспалительных заболеваний суставов с неизвестными этиологией ипатогенезом, начавшиеся у детей до 16-летнего возраста. Многолетний опыт изучения ЮРА позволяет считать, что это гетерогенная группа заболеваний, при которые независимо от этиопатогенетических механизмов в той или иной степени всегда присутствует поражение структур суставного аппарата как органа-мишени.

ЭТИОЛОГИЯ

Существуют:

1. предрасполагающие факторы к развитию ЮРА: персистирование в организме ДНК- и РНК-содержащих вирусов (онкорнавирусов, ретровирусов, вируса Эбштейна Барра, вируса краснухи);

2. инициирующие факторы, способствующие реализации ЮРА (при наличии предрасполагающих факторов): переохлаждение, инсоляция, прививки, травмы, радиация накопление в организме хрома, кадмия и др.

Имеют значение: - «малые» первичные иммунодефицитные состояния: селективный дефицит IgA, гипогаммаглобулинемия, дефицит фракций С2, С4 комплемента - для суставной формы характерна связь с антигенами системы HLA -All, B27,'DR4, для суставно-висцеральной формы - В35, В15.

ПАТОГЕНЕЗ

В основе патогенеза ЮРА лежат генетически детерминированные аутоиммунные процессы, возникновению которых способствует дефицит Т-супрессорной функции лимфоцитов.

При воздействии этиологических факторов происходит нарушение регуляции физиологических иммунных процессов. В свою очередь это приводит к появлению клеточных и гуморальных иммунных реакций против компонентов собственных тканей, вызывая структурные и функциональные нарушения в органах-мишенях.

Повреждение сустава начинается с воспаления синовиальной оболочки (синовита приобретающего затем пролиферативный характер). В результате этого развивается грануляционная ткань (паннус), состоящая из активно пролиферирующих фибробластов, лимфоцитов, макрофагов и богатая сосудами. Паннус интенсивно растет, проникает из синовиальной ткани в хрящ, разрушает его посредством ферментов, индуцированных продукцией цитокинов внутри самого паннуса. Постепенно внутрисуставной хрящ исчезает, происходит его замена паннусом и развивается хрящевой и костный анкилоз. Хроническое воспаление околосуставных тканей, капсулы суставов, связок, сухожилий приводит к деформации суставов, подвывихам. В настоящее время существует точказрения, что аутоиммунные процессы играют ведущую роль на ранних стадиях ЮРА, a впоздних стадиях большее значение имеют неиммунные механизмы (т.е. способность паннуса к росту и разрушению хряща и кости).

Большое значение в патогенезе играют эндотелиальные клетки, которые синтезируют цитокины (ИЛ-1,6), регулируют иммуновоспалительные реакции, участвуют во всех фазах острого и хронического воспаления.

При ЮРА различают два типа реакций антиген-антитело, происходящих в синовиальной жидкости и синовиальной оболочке. Первый тип, наиболее типичен для ЮРА - реакция типа IgG-анти IgG, формированием различной величины этих комплексов. Первый тип реакции развивается в синовиальной оболочке, в которой находятся Т-лимфоциты (CD4) - хелперы, макрофаги, плазматические клетки. Макрофаги совместно с молекулами II класса HLA активируют Т-лимфоциты. Те в свою очередь стимулируют пролиферацию В-лимфоцитов, их дифференцировку в плазматические клетки, которые продуцируют измененный агрегированный IgG. Иммунной системой он распознается как чужеродный антиген и плазматические клетки л/узлов, синовиальной оболочки вырабатывают к нему антитела - ревматоидные факторы. Важнейшим из них является РФ класса IgM.

Второй тип - реакции антител с различными тканевыми антигенами (хрящ, коллаген) и продуктами воспалительной реакции (фибриногеном, фибрином, фрагментами ДНК и др.). Эти реакции сопровождаются активацией системы комплемента. Следствием вовлечения системы комплемента являются усиление сосудистой проницаемости, привлечение полиморфно-ядерных лейкоцитов, захват ими ИК двух типов, освобождение гидролитических ферментов, активных кислородных радикалов, метаболитов арахидоновой кислоты. Повреждение синовиальной оболочки этими агентами способствует развитию иммунного воспаления. Макрофаги продуцируют ИЛ-1, который является мощным стимулятором клеток иммунной системы синовиальной оболочки, хрящевой и костной ткани. Клетки иммунной системы в свою очередь усиливают выработку антител и являются источником ферментов, разрушающих мягкие ткани, хрящевые и костные структуры.

Классификация ЮРА

Наиболее принятой в последнее время является классификация, разработанная Американской коллегией ревматологов.

Системный вариант:

A) Аллергосептический вариант;

B) болезнь (вариант) Стилла;

Г) субсепсис Висслера-Фанкони;

Полиартикулярный вариант:

A)серопозитивный подтип (с РФ);

B)серонегативный подтип (без РФ);

Олигоартикулярный вариант:

A) с наличием АНФ, без РФ, с высоким риском развития иридоциклита;

B) подтип с наличием антигена гистосовместимости HLA B27, без РФ и с повышенным риском развития иридоциклита.

Клиническая картина

Системный вариант морфологически представляет собой системный васкулит.

Аллергосептический вариант: олигоартрит с преобладанием экссудативных изменений в суставах в сочетании с интермиттирующей лихорадкой, ревматоидной сыпью, гепатоспленомегалией, лимфоаденопатией, полисерозитом, гиперлейкоцитозом, анемией. Характерно быстропрогрессирующее течение.

Вариант Стилла - полиартрит или генерализованный артрит с преобладанием пролиферативных изменений в суставах, при котором быстро (через 2-4 года) развивается анкилозирование суставов, поражением шейного отдела позвоночника, в сочетании с лимфоаденопатией, гепатоспленомегалией, анемией, умеренным лейкоцитозом, с нейтрофильным сдвигом, лимфоцитопенией, реже лихорадкой, сыпью и полисерозитом.

Субсепсис Вислера-Фанкони. наблюдаемый у детей 2-6 лет, преимущественно у девочек.

Протекает с четырьмя основными клиническими признаками: лихорадка, появление полиморфной сыпи на высоте лихорадки, купирующейся после снижения температуры, лимфаденопатия, гепатолиенальный синдром. Артралгии без стойкого артрита, гиперлейкоцитоз с резким сдвигом влево (до 18-27% палочкоядерных нейтрофилов).

Полиартикулярный вариант ЮРА

A) серопозитивный подтип. В этой группе больных преобладают девочки школьного возраста. Этот вариант ЮРА по признакам суставного поражения и особенностям течения рассматривается как детский аналог РА у взрослых. Симметричный полиартрит быстро прогрессирует, рано приводит к инвалидности. Рано наступает деформация суставов у 50% больных, со снижением массы тела, отставанием в росте.

B) серонегативный подтип. Чаще встречается у детей дошкольного возраста, 2/3 больных - девочки. Характерно множественное вовлечение в процесс периферических суставов, часто присоединяется шейный отдел позвоночника. Заболевание имеет торпидное, медленно прогрессирующее течение. Системность выражается в отставании в росте, прогрессирующем похудении, умеренном увеличении печени, лимфоузлов, нарастании анемизации, субфебрилитете, проявлениях остеопороза.

Олигоартикулярный вариант ЮРА

A) с наличием АНФ, без РФ, с высоким риском развития иридоциклита;

Иначе называется «болезнью маленьких девочек» (т.к. возникает в возрасте от нескольких месяцев до 3-х лет). В основном поражаются г/стопные и коленные суставы, у 30-50% развивается иридоциклит. Артрит имеет обычно вялое течение и доброкачественный прогноз. Долгое время у больной есть только артрит или изолированный увеит. Остаточные офтальмологические изменения (в том числе и слепота) отмечается у 10-20% больных.

B) подтип с наличием антигена гистосовместимости HLA B27, без РФ и с повышенным риском развития иридоциклита. В этой группе преобладают мальчики школьного возраста с поражением крупных суставов нижних конечностей - коленных, тазобедренных, крестцово-подвздошных. Течение, как правило, благоприятное. Острый иридоциклит развивается у 5-10% больных.