Острый диффузный миокардит тяжелой формы. Хсн 2в. Фк 3-4. Двусторонний гидроторакс.

2.Проведите дифференциальный диагноз: кардиомиопатии (дилатационная), ИЭ, перикардиты (экссудативный, констриктивный), ОРЛ.

3.Назначьте дополнительные исследования: эндомиокардиальная биопсия (5-6 проб из разных участков),

↑активности кардиоспецифических ферментов и изоферментов (КФК; МВ-КФК; ЛДГ; ЛДГ1) и тропонинов.

ОАМ, СКФ, УЗИ почек. Однофотонная эмиссионная КТ сердца.

Окончательный диагноз миокардита устанавливают на основании биопсии!!

Гистологические признаки: воспалительная инфильтрация миокарда, дегенеративные изменения подлежащих кардиомиоцитов, редко обнаружение инфекционного агента.

Исключение ИЭ: посев крови+ большие и малые критерии; 

Исключение ОРЛ: мазок из зева (на гемолитический стрептококк группы А),

серология: АСЛО, антистрептогиалуронидаза, генетическое носительство Dr5-Dr7, титр противострептококковых АТ более 200 МЕ/мл.

4. Определите тактику ведения больного:

Преднизолон короткий курс в виде пульстерапии, при неэффективности циклоспорин, азатиоприн.

Дезагреганты (аспирин 75 мг, тромбо-АСС)

Препараты, замедляющие ремоделирование и фиброзирование миокарда: иАПФ (эналаприл 10 мг 2 раза в сутки), БАБ (бисопролол, начинаем с 1,25 1 раз в сутки и ↑ до 10 мг).

Спиронолактон 12,5 мг, фуросемид 40 мг однократно.

 

Критерии диагностики:

1.Связь с перенесенной инфекцией, доказанная клинически и лабораторными данными: выделение возбудителя, его антигенов, выявление антител к инфекционным патогенам, а также лейкоцитоз, ускорение СОЭ, появление С-реактивного белка.

2.Признаки поражения миокарда

Большие признаки:

-патологические изменения на ЭКГ (наушения реполяризации, ритма и проводимости)

-↑концентрации кардиоселективных ферментов и белков (КФК, КФК-МВ, ЛДГ, тропонин-Т)

-↑размеров сердца по данным рентгенографии и ЭхоКГ

-застойная СН (застойные хрипы в легких, отеки на НК)

-положительные иммунологические тесты

3.Малые признаки: тахикардия (или брадикардия), ослабление первого тона, ритм галопа.

Сухой перикардит (29).

29. Больной Л., 45 лет, заболел около 5 месяцев назад, когда возникло повышение температуры до 39 С, кашель, боли при дыхании в левой половине грудной клетки. При обследовании был выявлен левосторонний экссудативный плеврит. После проведенного лечения самочувствие улучшилось, однако до настоящего времени сохраняется постоянный субфебрилитет, потливость, периодически – малопродуктивный кашель, за время болезни похудел на 5 кг. За неделю до поступления температура вновь повысилась до 38С, появились продолжительные тупые боли в левой половине грудной клетки и за грудиной, нараставшие в положении на левом боку. Госпитализирован с диагнозом «лихорадка неясного генеза».

При осмотре: кожные покровы сухие, обычной окраски. ЧДД 18 в минуту. Дыхание жесткое, проводится во все отделы легких, выслушиваются единичные сухие хрипы. Перкуторно определенные границы сердечной тупости не смещены. Тоны сердца приглушены, ЧСС 92 в минуту, ритм правильный. Над верхушкой сердца и вдоль левого края грудины вслед за I тоном выслушивается скребущий шум убывающего характера, не проводящийся в другие точки аускультации. АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Отеков нет.

Клинический анализ крови: гемоглобин 146 г/л; лейкоциты 8,4х10⁹/л; эозинофилы 3%; палочкоядерные 2%; сегментоядерные 45%; лимфоциты 47%; моноциты 3%; СОЭ 46 мм/час.

Общий анализ мочи: без особенностей.

ЭКГ: субэпикардиальные повреждения миокарда, подъем ST в нескольких стандартных и грудных отведениях.

QRS конфигурацию не изменяет.

 

1.Выделите основные синдромы: интоксикационный синдром, болевой.

Подострый сухой перикардит.

Сухой перикардит чаще всего вирусного или туберкулезного генеза.

2.Проведите дифференциальный диагноз: ИБС, заболевания легких, заболевания самой грудной клетки (синдром Титце, переломы ребер), тромбоэмболия мелких ветвей ЛА, миокардитами.

3.Назначьте дополнительные исследования:

Трехкратное микробиологическое исследование мокроты, туберкулинодиагностика, ПЦР

Rg грудной клетки (если есть жидкость, то пункция плевральной полости, посев, цитология, микроскопия, биохимия, серологическое исследование), ЭхоКГ, IgG, IgM, ЦИК, ВИЧ, гепатит, АНФ (антинуклеарный фактор), РФ (исключение СКВ, острого артрита), посев крови для исключения ИЭ и бактериемии.

БАК: кардиоспецифические ферменты.

4.Определите тактику ведения больного:

ГКС: преднизолон 60 мг в сутки дробно в первые 2 дня, с последующим уменьшением дозы.

При обнаружении возбудителя: соответствующая терапия (противотуберкулезная, антибактериальная).

 

 

???ПИКС, фибрилляция предсердий (13).

13. Больной С., 65 лет, инвалид II группы, жалуется на одышку при минимальной физической нагрузке и в покое, слабость, утомляемость, боли в коленных и голеностопных суставах. 3 года назад перенес острый инфаркт миокарда, после которого чувствовал себя удовлетворительно. Через 1 год после первого инфаркта перенес повторный инфаркт миокарда. После этого состояние значительно ухудшилось, появилась и прогрессировала одышка, отеки нижних конечностей. Значительно снизилась переносимость физической нагрузки, похудел на

12 кг. Постоянно принимает фуросемид, престариум, кардикет, аспирин. Ухудшение в течение 2-х недель, наросла одышка и слабость, отметил снижение АД на фоне интенсивной терапии диуретиками (90-100 / 50-60 мм рт. ст.). Госпитализирован для обследования и лечения.

Состояние при поступлении тяжелое. Ортопноэ. Акроцианоз, конечности холодные. Отеки голеней до средней трети. При перкуссии грудной клетки в нижних отделах над правым легким определяется притупление перкуторного звука. При аускультации легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, справа ниже угла лопатки не проводится, слева в нижних отделах множество влажных мелкопузырчатых незвонких хрипов. ЧДД 28 в минуту. Границы сердца расширены влево на 2 см. Тоны сердца глухие, ритм правильный. АД 85/50 мм рт. ст., ЧСС 90 в минуту. На верхушке сердца выслушивается мягкий систолический шум. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень пальпируется на 5 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Клинический анализ крови: гемоглобин 172 г/л; эритроциты 5,37х10¹²/л; тромбоциты 253х10⁹/л; лейкоциты 8,6х10⁹/л; палочкоядерные 4%; сегментоядерные 57%; лимфоциты 29%; моноциты 7%; эозинофилы 3%; базофилы 0%; СОЭ 22 мм/час.

Биохимический анализ крови: белок общий 78 г/л; мочевина 9,4 ммоль/л; креатинин 115 мколь/л; АСТ 26 ед/л; АЛТ 30 ед/л; КФК общ. 93 ед/л; КФК МБ 23 ед/л; билирубин общий 10,4 мкмоль/л; ЩФ 187 ед/л; холестерин общий 4,24 ммоль/л; триглицериды 1,09 ммоль/л; калий 3,44 ммоль/л; глюкоза сыворотки 6,0 ммоль/л; мочевая кислота 509 мкмоль/л; С-реактивный белок отрицательный.

Общий анализ мочи: без существенной патологии.

Суточная экскреция мочевой кислоты: 1188 мкмоль/л (N 1400-4500 мкмоль/л).

ЭХОКГ: аорта 3,6 см, створки аортального клапана кальцифицированы, расходятся полностью. Левое предсердие 5,2 см. Толщина межжелудочковой перегородки в верхней трети 1,3 см, далее до верхушки левого желудочка сердца истончена (0,5-0,4 см), сократимость межжелудочковой перегородки, передней стенки и верхушки резко снижена, парадоксальная пульсация передней стенки и перегородки. Толщина задней стенки

1,4 см, сократимость не нарушена. Конечный диастолический размер левого желудочка 7,3 см.

Фракция изгнания левого желудочка 34,3%. Створки митрального и трехстворчатого клапанов не изменены.

ЭКГ: ЭОС вправо, блокада правой ножки ПГ, перегрузка правых отделов (S1-Q3).

1.Выделите основные синдромы: суставной, ОСН, нарушение ритма и проводимости, гипотонический, дилатация ЛЖ.

ИБС: ПИКС. Фибрилляция предсердий, тахисистолический вариант. ХСН 3. ФК 4.

Аневризма? Подагра?

2.Проведите дифференциальный диагноз: дилатационная кардиомиопатия, ТЭЛА, СКВ, приобретенные пороки,

ИМ, амилоидоз.

3.Назначьте дополнительные исследования: Rg легких (инфаркт, ТЭЛА, онкология), D-димер, Rg cуставов (пункция суставов при артрите).

4. Определите тактику ведения больного:

Амиодарон 200 mg 3 раза в сутки с последующим уменьшением дозы до 100 mg в сутки (контроль длительности интервала QT).

Варфарин по 5 мг 1 раз, контроль МНО.

Спиронолактон 1,25 мг 1 раз в сутки.

Постановка в очередь на трансплантацию сердца. (ФВ меньше 50).