ТЭЛА (1 (смотри гематологию), 11)

ТЭЛА (1 (смотри гематологию), 11)

Больная Г., 36 лет, страдает наружным и внутренним геморроем. Пользуется гормональными контрацептивами. Внезапно возникла резкая боль в грудной клетке, одышка до 30 в минуту, мучительный кашель с отхождением сгустков алого цвета, слабость, головокружение, страх смерти, предобморочное состояние.

Объективно: состояние тяжелое. Кожа пепельного цвета. Набухание шейных вен, острое набухание печени. В легких ослабленное везикулярное дыхание, ЧДД 27 в минуту. Границы сердца расширены вправо, акцент и расщепление II тона во II межреберье слева от грудины, систолический шум над мечевидным отростком. АД 80/0 мм рт. ст. ЧСС 130 в минуту, экстрасистолия.

ЭКГ: синусовая тахикардия, резкое отклонение электрической оси сердца вправо, перегрузка правых отделов.

Рентгенография органов грудной клетки: выбухание конуса легочной артерии, тень сердца расширена вправо за счет правого желудочка, высокое стояние правого купола диафрагмы, ателектаз 5 сегмента правого легкого.

1.Выделите основные синдромы: болевой, синдром острой правожелудочковой

недостаточности, кровохарканье, артериальная гипотония, аритмия.

ТЭЛА. Острая легочное сердце. (Инфаркт легкого)

2.Проведите дифференциальный диагноз:

ИМ (не характерен болевой синдром, нет резорбционно-некротического синдрома, не характерны данные изменения на ЭКГ), отек легких (не характерен болевой синдром, не характерно кровохарканье, характерны влажные разнокалиберные хрипы в легких)

3.Назначьте дополнительные исследования

Мультиспиральная КТ с контрастированием легких. D -димер (выше 500 мг). Газы крови (гипоксемия).

ЭКГ- симптом патологического QIII, SI, отсутствие данных признаков в II и AVF, Р pulmonalis, гипертрофия и перегрузка правого желудочка.

Рентген- клиновидные тени, обедненные сосудистый рисунок.

ЭХО-КГ, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия, ангиография.

4. Определите тактику ведения больного:

Тромболитики: альтеплаза, стрептокиназа, урокиназа.

Антикоагулянты: гепарин, потом переходят на варфарин. Кислород через катетер, обезболивающее.

Отказ от приема оральных контрацептивов.

ИБС. Стенокардия. (8, 29=35)

8. Больной К., 48 лет, жалуется на боли в области сердца и за грудиной сжимающего характера с иррадиацией в левое плечо. Боль возникает при быстрой ходьбе, сопровождается чувством страха. Впервые боли появились 2 месяца назад на фоне физической нагрузки. Лечился по поводу межреберной невралгии вольтареновой мазью, диклофенаком. Прошел курс физиотерапевтического лечения, после чего приступы стали возникать чаще. Курит 1 пачку сигарет в день. В течение 3 лет отмечает повышение АД до 150/100 мм рт. ст. Отец перенес инфаркт миокарда в возрасте 45 лет.

При осмотре общее состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное. Хрипов нет. ЧСС 88 в минуту. Границы сердца расширены влево на 2 см. АД 160/100 мм рт. ст.

ЭКГ: гипертрофия миокарда левого желудочка.

Клинический анализ крови и анализ мочи без патологии.

1.Выделите основные синдромы: острая коронарная недостаточность (коронарогенные боли), синдром артериальной гипертензии.

Медикаментозная терапия:

-БАБ (↓ потребности миокарда в O2): метопролол (50 - 200 мг/сут), бисопролол (5 - 10 мг/сут), пропранолол (40 - 200 мг/сут). Титрация препарата каждые 2 недели в зависимости от клиники.

Пролонгированные нитраты (Оликард (Моночинкве)) при недостаточной эффективности БАБ!

-иАПФ: периндоприл 4мг/сут, эналаприл

-статины: симвастатин, ловастатин, флювастатин, аторвастатин

-блокаторы Ca2+-каналов: верапамил, дилтиазем.

-метаболические препараты: триметазидин (предуктал)

-антиагреганты (аспирин, клопидогрель).

 

29, 35. Больной Т., 52 лет, жалуется на чувство тяжести за грудиной, появляющееся периодически во время быстрой ходьбы или при умеренной физической нагрузке, из-за чего он вынужден останавливаться или прекращать нагрузку. Впервые эти явления возникли 1,5 месяца назад во время подъема тяжестей, затем повторились несколько раз и имели прогрессирующий болевой характер и длились дольше. Ранее по данному поводу не лечился. Последний приступ, в день обращения к врачу, был более интенсивным и продолжался до 10 минут, в связи с чем больной обратился в поликлинику и был госпитализирован.

Объективно: при осмотре состояние удовлетворительное. Пульс 86 в минуту. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца звучные, чистые. АД 160/90 мм рт. ст.  

ЭКГ: изменений не выявлено.

Аортальный стеноз (4, 46)

4, 46. Больной П., 45 лет, обратился с жалобами на обморочные состояния и приступы давящих болей за грудиной, возникающие при физической нагрузке. До сих пор считал себя здоровым человеком, занимался спортом. Впервые сжимающие боли за грудиной появились после нагрузки около 2 недель назад, а затем во время игры в футбол развилось обморочное состояние с кратковременной потерей сознания. В дальнейшем боли за грудиной стали повторяться при подъеме по лестнице.

При осмотре: состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, питание умеренное. Кожные покровы обычной окраски. Аускультация легких без патологии. ЧДД 16 в минуту.

При перкуссии сердца: границы сердца расширены влево.

Пальпаторно на основании сердца во II межреберье справа от грудины определяется систолическое дрожание. Тоны сердца ритмичные, первый тон обычной звучности, второй тон не определяется. Во II межреберье справа от грудины и в точке Боткина выслушивается грубый, интенсивный скребущий систолический шум, занимающий всю систолу. Шум проводится на сосуды шеи. Пульс медленный и малый, ЧСС 60 в минуту, АД 110/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется. Отеков нет.

Клинический анализ крови: гемоглобин 141 г/л; эритроциты 4,54х10¹²/л; тромбоциты 328х10⁹/л; лейкоциты 6,2х10⁹/л; СОЭ 10 мм/час.

Общий анализ мочи: без патологии.

Биохимический анализ крови: белок общий 60 г/л; мочевина 5,8 ммоль/л; креатинин 88 мколь/л; билирубин общий 13,4 мкмоль/л; холестерин общий 5,29 ммоль/л; калий 3,88 ммоль/л; глюкоза сыворотки 4,9 ммоль/л.

ЭКГ: отклонение ЭОС влево, гипертрофия ЛЖ, смещение переходной зоны.

 

Рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции: увеличение ЛЖ.

ЭХОКГ:

В-режим, парастернальная позиция по длинной оси. 

 

М-режим, парастернальная позиция, срез на уровне корня аорты.

Стеноз и кальциноз створок аортального клапана.

1.Основные синдромы: синкопе, кардиалгии (синдромная стенокардия)

Аортальный стеноз.

ИЭ (18, 42).

18, 42. Больной Н., 45 лет, обратился с жалобами на повышение температуры до 39,5-39,0оС, озноб, потливость, боли в суставах, мышцах, головную боль. Заболел около трех недель назад после протезирования зубов. Заболевание началось с высокой температуры, озноба и головной боли, катаральных явлений не было. Врач поликлиники поставил диагноз «грипп». По прошествии 10 дней был поставлен диагноз «хронический бронхит», назначено лечение сумамедом. Улучшение не наступало. Направлен на госпитализацию.

При осмотре: состояние тяжелое. Картина выраженной интоксикации: температуры тела 39,3⁰С. Кожные покровы влажные, бледные с желтушным оттенком. Петехиальная сыпь на груди и предплечьях. Усиленная пульсация сонных артерий. Питание снижено. В легких везикулярное дыхание, небольшое количество влажных мелкопузырчатых незвонких хрипов в нижних отделах. ЧДД 28 в минуту. Границы сердца расширены влево.

I тон сердца ослаблен, II на аорте отсутствует, дующий протодиастолический шум выслушивается над всеми точками с punctum maximum во II межреберье справа от грудины. АД 120/20 мм рт. ст., ЧСС 100 в минуту. Живот мягкий. Печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги. Пальпируется край селезенки, селезенка мягкая, умеренно болезненная. Пастозность голеней.

Клинический анализ крови: гемоглобин 99 г/л; эритроциты 3,34 х10¹²/л; тромбоциты 253х10⁹/л; лейкоциты 15,1х10⁹/л; палочкоядерные 3%; сегментоядерные 88%; лимфоциты 8%; моноциты 1%; эозинофилы 0%;

СОЭ 69 мм/час.

Общий анализ мочи: темно-желтая, прозрачность полная, относительная плотность 1030, реакция кислая, белок 0,1 ммоль/л, эпителий плоский 0-1 в поле/зрения, эритроциты 5-10 в поле зрения, лейкоциты 2-5 в поле/зрения, гиалиновые, зернистые и эритроцитарные цилиндры 2-3 в поле/зрения.

Биохимический анализ крови: белок общий 69 г/л; альбумин 49%; γ- глобулины 29%; фибриноген 9,0 г/л; мочевина 9,4 ммоль/л; креатинин 135 мколь/л; АСТ 56 ед/л; АЛТ 70 ед/л; билирубин общий 35,4 мкмоль/л; билирубин прямой 8,9 мкмоль/л; ЩФ 187 ед/л; ГГТП 156 ед/л; железо 10,4 мкмоль/л; калий 5,44 ммоль/л; натрий 141 ммоль/л; глюкоза сыворотки 6,0 ммоль/л; С-реактивный белок положительный.

Маркеры гепатитов: не выявлены.

RW +++.

1.Выделите основные синдромы: интоксикационный, геморрагический (петехиальная сыпь на груди и предплечьях), гепатоспленомегалия, сердечной недостаточности (ЧДД 28 в минуту, влажные мелкопузырчатые незвонкие хрипи в нижних отделах, пастозность голеней)

Лихорадка

3. Сосудистые симптомы (большая артериальная эмболия, септическая легочная эмболия, микотическая аневризма, внутричерепное кровоизлияние, пятна Дженеуэя)

4. Иммунологические симптомы (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, положительный ревматоидный фактор)

ГКМП (20).

20. Больной Х., 20 лет, обратился к врачу после эпизода кратковременной потери сознания, других жалоб нет. Считает себя здоровым человеком, самостоятельно занимался физкультурой, однако несколько раз после физических нагрузок испытывал чувство дурноты, к врачу не обращался. Отец умер в молодом возрасте от неизвестного заболевания сердца!!!

При осмотре: состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, питание умеренное, мускулатура хорошо развита. Кожные покровы обычной окраски, цианоза, желтушности нет. Лимфатические узлы не увеличены, селезенка не пальпируется. Аускультация легких без патологии. ЧДД 15 в минуту. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные. В III-IV межреберьях слева от грудины выслушивается громкий, отстоящий от первого тона, систолический шум. Шум проводится на верхушку. Шум усиливается в вертикальном положении пациента. ЧСС 58 в минуту, АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется.

Клинический анализ крови и общий анализ мочи: без патологии.

Биохимический анализ крови: белок общий 65 г/л; мочевина 6,5 ммоль/л; креатинин 72 мколь/л; КФК общ. 59 ед/л; КФК МБ 15,4 ед/л; билирубин общий 16,5 мкмоль/л; калий 4,72 ммоль/л; глюкоза сыворотки 6,2 ммоль/л.

ЭКГ: нормальное положение сердца, небольшой зубец Qв отведениях III, aVF.

ЭХОКГ:

В-режим, парастернальная позиция, по длинной оси.

 

М-режим, парастернальная позиция, уровень створок митрального клапана.

Утолщена МЖП, во время открытия передняя створка митрального клапана контактирует с МЖП.

1.Выделите основные синдромы: синкопе.

ОРЛ (25).

25.Больной М., 16 лет, обратился с жалобами на боли в коленных суставах, повышение температуры. Находясь в спортивном лагере, переболел ангиной. Через 3 недели появились боли в голеностопных суставах, которые прошли самостоятельно. Через несколько дней заболели коленные суставы, повысилась температура тела до 37,5⁰С. Отмечалась боль при движении, покраснение и увеличение в объеме коленных суставов. Кроме того, стала беспокоить слабость, потливость, сердцебиение и одышка при ходьбе. Госпитализирован.

Объективно: кожные покровы обычной окраски. Суставы при осмотре не изменены (явления артрита полностью купированы приемом диклофенака в течение 3-х дней). Границы сердца в пределах нормы. При аускультации сердца: ослаблен I тон, на верхушке и в 5 точке систолический дующий шум, выслушивается III тон. Шум усиливается после нагрузки. ЧСС 90 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

Клинический анализ крови: гемоглобин 126 г/л; эритроциты 5х10¹²/л; лейкоциты 12х10⁹/л; палочкоядерные 9%; сегментоядерные 71%; эозинофилы 0%; моноциты 5%; лимфоциты 15%; СОЭ 30 мм/час.

Биохимический анализ крови: глюкоза 5,2 ммоль/л; АСТ 12 ед/л; АЛТ 23 ед/л; калий 4,5 ммоль/л; натрий 143 ммоль/л; СРБ ++; АСЛ-О 1200 ед/л (норма < 250); АСГ 550 ед/л (норма < 250).

ЭКГ: Ритм синусовый, ЧСС 88 в минуту, PQ 0,22 сек. В грудных отведениях снижение амплитуды зубцов Т.

ЭХОКГ: Краевое утолщение («рыхлость») передней створки митрального клапана, ограничение подвижности утолщенной задней створки митрального клапана. Митральная регургитация II степени. Левое предсердие 4,3 см. Полость левого желудочка не расширена. Фракция выброса 68%.

Рентгеноскопия органов грудной клетки: без патологии.

1.Выделите основные синдромы: интоксикационный, суставной (олигоартрит, мигрирующий характер), кардит легкой степени (шумы, тахикардия)

Острая ревматическая лихорадка (олигоартрит, кардит).

Большие критерии	Малые критерии	Данные, подтверждающие предшествующую А-стрептококковую инфекцию
Кардит Полиартрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелки	Клинические: Ø  Артралгия Ø  Лихорадка Лабораторные: Повышенные острофазовые реактанты: СОЭ, С-реактивный белок ЭКГ: Удлинение интервала PR	Позитивная А-стрептококковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А-стрептококкового ангигена Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител

2.Проведите дифференциальный диагноз: ИЭ, вирусный миокардит, СКВ, пролапс митрального клапана, реактивный артрит, ревматоидный артрит.

3.Назначьте дополнительные исследования: посев из зева, ОАМ.

4. Определите тактику ведения больного:

Противовоспалительная терапия: НПВС (диклофенак 100-150 мг/сут в течение 2 мес)

При ухудшении состояния ГК (преднизолон 20-30 мг/сутки с последующим постепенным снижением).

Вторичная профилактика: ретарпен 1,2 млн. ЕД 1 раз в 4 недели в/м.

 

 

 

Миокардит (22, 52).

22, 52. Больной П., 29 лет, около 1 месяца назад перенес острое лихорадочное заболевание, сопровождавшееся повышением температуры тела до 38 С, ознобом, насморком, сухим кашлем на протяжении 3–4 дней. За неделю до поступления появились жалобы на сердцебиения, перебои в работе сердца, нарастающую одышку при физических нагрузках. Через несколько дней одышка стала отмечаться и в покое, усиливалась в горизонтальном положении, появились отеки на стопах.

При осмотре: кожные покровы сухие, отмечается акроцианоз. ЧД 24 в минуту, положение ортопноэ. В нижних отделах легких дыхание ослаблено, выслушиваются единичные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, выслушиваются III тон и убывающий систолический шум на верхушке. ЧСС 120 в минуту, до 20 экстрасистол в минуту. АД 100/70 мм рт. ст. Живот мягкий, край печени выступает на 5 см из-под реберной дуги, болезненный при пальпации. Селезенка не пальпируется. Мягкие отеки нижних конечностей до уровня середины бедер.

Клинический анализ крови: гемоглобин 151 г/л; лейкоциты 7,4х10⁹/л; эозинофилы 1%; палочкоядерные 2%; сегментоядерные 74%; лимфоциты 22%; моноциты 1%; СОЭ 29 мм/час.

ЭКГ: узловой ритм

Рентгенография органов грудной клетки: Легочные поля прозрачны. Корни легких расширены и малоструктурны. В синусах плевральных полостей с обеих сторон содержится небольшое количество жидкости. Тень сердца расширена в поперечнике, преимущественно влево.

ЭхоКГ: Аорта не расширена (3,6 см). Клапанный аппарат не изменен. Полости сердца дилатированы (правый желудочек 3,6 см, левое предсердие 4,6 см, левый желудочек 5,9 см). Миокард левого желудочка не гипертрофирован, сократимость его во всех отделах равномерно снижена, ФВ 36%.

При допплер-ЭХОКГ: митральная регургитация II степени.

В-режим, парастернальная позиция, по длинной оси.

 

М-режим, парастернальная позиция, срез на уровне ЛЖ.

1.Выделите основные синдромы: ХСН.

Критерии диагностики:

1.Связь с перенесенной инфекцией, доказанная клинически и лабораторными данными: выделение возбудителя, его антигенов, выявление антител к инфекционным патогенам, а также лейкоцитоз, ускорение СОЭ, появление С-реактивного белка.

2.Признаки поражения миокарда

Большие признаки:

-патологические изменения на ЭКГ (наушения реполяризации, ритма и проводимости)

-↑концентрации кардиоселективных ферментов и белков (КФК, КФК-МВ, ЛДГ, тропонин-Т)

-↑размеров сердца по данным рентгенографии и ЭхоКГ

-застойная СН (застойные хрипы в легких, отеки на НК)

-положительные иммунологические тесты

3.Малые признаки: тахикардия (или брадикардия), ослабление первого тона, ритм галопа.

Сухой перикардит (29).

29. Больной Л., 45 лет, заболел около 5 месяцев назад, когда возникло повышение температуры до 39 С, кашель, боли при дыхании в левой половине грудной клетки. При обследовании был выявлен левосторонний экссудативный плеврит. После проведенного лечения самочувствие улучшилось, однако до настоящего времени сохраняется постоянный субфебрилитет, потливость, периодически – малопродуктивный кашель, за время болезни похудел на 5 кг. За неделю до поступления температура вновь повысилась до 38С, появились продолжительные тупые боли в левой половине грудной клетки и за грудиной, нараставшие в положении на левом боку. Госпитализирован с диагнозом «лихорадка неясного генеза».

При осмотре: кожные покровы сухие, обычной окраски. ЧДД 18 в минуту. Дыхание жесткое, проводится во все отделы легких, выслушиваются единичные сухие хрипы. Перкуторно определенные границы сердечной тупости не смещены. Тоны сердца приглушены, ЧСС 92 в минуту, ритм правильный. Над верхушкой сердца и вдоль левого края грудины вслед за I тоном выслушивается скребущий шум убывающего характера, не проводящийся в другие точки аускультации. АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень и селезенка не пальпируются. Отеков нет.

Клинический анализ крови: гемоглобин 146 г/л; лейкоциты 8,4х10⁹/л; эозинофилы 3%; палочкоядерные 2%; сегментоядерные 45%; лимфоциты 47%; моноциты 3%; СОЭ 46 мм/час.

Общий анализ мочи: без особенностей.

ЭКГ: субэпикардиальные повреждения миокарда, подъем ST в нескольких стандартных и грудных отведениях.

QRS конфигурацию не изменяет.

 

1.Выделите основные синдромы: интоксикационный синдром, болевой.

Подострый сухой перикардит.

Сухой перикардит чаще всего вирусного или туберкулезного генеза.

2.Проведите дифференциальный диагноз: ИБС, заболевания легких, заболевания самой грудной клетки (синдром Титце, переломы ребер), тромбоэмболия мелких ветвей ЛА, миокардитами.

3.Назначьте дополнительные исследования:

Трехкратное микробиологическое исследование мокроты, туберкулинодиагностика, ПЦР

Rg грудной клетки (если есть жидкость, то пункция плевральной полости, посев, цитология, микроскопия, биохимия, серологическое исследование), ЭхоКГ, IgG, IgM, ЦИК, ВИЧ, гепатит, АНФ (антинуклеарный фактор), РФ (исключение СКВ, острого артрита), посев крови для исключения ИЭ и бактериемии.

БАК: кардиоспецифические ферменты.

4.Определите тактику ведения больного:

ГКС: преднизолон 60 мг в сутки дробно в первые 2 дня, с последующим уменьшением дозы.

При обнаружении возбудителя: соответствующая терапия (противотуберкулезная, антибактериальная).

 

 

???ПИКС, фибрилляция предсердий (13).

13. Больной С., 65 лет, инвалид II группы, жалуется на одышку при минимальной физической нагрузке и в покое, слабость, утомляемость, боли в коленных и голеностопных суставах. 3 года назад перенес острый инфаркт миокарда, после которого чувствовал себя удовлетворительно. Через 1 год после первого инфаркта перенес повторный инфаркт миокарда. После этого состояние значительно ухудшилось, появилась и прогрессировала одышка, отеки нижних конечностей. Значительно снизилась переносимость физической нагрузки, похудел на

12 кг. Постоянно принимает фуросемид, престариум, кардикет, аспирин. Ухудшение в течение 2-х недель, наросла одышка и слабость, отметил снижение АД на фоне интенсивной терапии диуретиками (90-100 / 50-60 мм рт. ст.). Госпитализирован для обследования и лечения.

Состояние при поступлении тяжелое. Ортопноэ. Акроцианоз, конечности холодные. Отеки голеней до средней трети. При перкуссии грудной клетки в нижних отделах над правым легким определяется притупление перкуторного звука. При аускультации легких выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, справа ниже угла лопатки не проводится, слева в нижних отделах множество влажных мелкопузырчатых незвонких хрипов. ЧДД 28 в минуту. Границы сердца расширены влево на 2 см. Тоны сердца глухие, ритм правильный. АД 85/50 мм рт. ст., ЧСС 90 в минуту. На верхушке сердца выслушивается мягкий систолический шум. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень пальпируется на 5 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.

Клинический анализ крови: гемоглобин 172 г/л; эритроциты 5,37х10¹²/л; тромбоциты 253х10⁹/л; лейкоциты 8,6х10⁹/л; палочкоядерные 4%; сегментоядерные 57%; лимфоциты 29%; моноциты 7%; эозинофилы 3%; базофилы 0%; СОЭ 22 мм/час.

Биохимический анализ крови: белок общий 78 г/л; мочевина 9,4 ммоль/л; креатинин 115 мколь/л; АСТ 26 ед/л; АЛТ 30 ед/л; КФК общ. 93 ед/л; КФК МБ 23 ед/л; билирубин общий 10,4 мкмоль/л; ЩФ 187 ед/л; холестерин общий 4,24 ммоль/л; триглицериды 1,09 ммоль/л; калий 3,44 ммоль/л; глюкоза сыворотки 6,0 ммоль/л; мочевая кислота 509 мкмоль/л; С-реактивный белок отрицательный.

Общий анализ мочи: без существенной патологии.

Суточная экскреция мочевой кислоты: 1188 мкмоль/л (N 1400-4500 мкмоль/л).

ЭХОКГ: аорта 3,6 см, створки аортального клапана кальцифицированы, расходятся полностью. Левое предсердие 5,2 см. Толщина межжелудочковой перегородки в верхней трети 1,3 см, далее до верхушки левого желудочка сердца истончена (0,5-0,4 см), сократимость межжелудочковой перегородки, передней стенки и верхушки резко снижена, парадоксальная пульсация передней стенки и перегородки. Толщина задней стенки

1,4 см, сократимость не нарушена. Конечный диастолический размер левого желудочка 7,3 см.

Фракция изгнания левого желудочка 34,3%. Створки митрального и трехстворчатого клапанов не изменены.

ЭКГ: ЭОС вправо, блокада правой ножки ПГ, перегрузка правых отделов (S1-Q3).

1.Выделите основные синдромы: суставной, ОСН, нарушение ритма и проводимости, гипотонический, дилатация ЛЖ.

ИБС: ПИКС. Фибрилляция предсердий, тахисистолический вариант. ХСН 3. ФК 4.

Аневризма? Подагра?

2.Проведите дифференциальный диагноз: дилатационная кардиомиопатия, ТЭЛА, СКВ, приобретенные пороки,

ИМ, амилоидоз.

3.Назначьте дополнительные исследования: Rg легких (инфаркт, ТЭЛА, онкология), D-димер, Rg cуставов (пункция суставов при артрите).

4. Определите тактику ведения больного:

Амиодарон 200 mg 3 раза в сутки с последующим уменьшением дозы до 100 mg в сутки (контроль длительности интервала QT).

Варфарин по 5 мг 1 раз, контроль МНО.

Спиронолактон 1,25 мг 1 раз в сутки.

Постановка в очередь на трансплантацию сердца. (ФВ меньше 50).

 

ТЭЛА (1 (смотри гематологию), 11)

Больная Г., 36 лет, страдает наружным и внутренним геморроем. Пользуется гормональными контрацептивами. Внезапно возникла резкая боль в грудной клетке, одышка до 30 в минуту, мучительный кашель с отхождением сгустков алого цвета, слабость, головокружение, страх смерти, предобморочное состояние.

Объективно: состояние тяжелое. Кожа пепельного цвета. Набухание шейных вен, острое набухание печени. В легких ослабленное везикулярное дыхание, ЧДД 27 в минуту. Границы сердца расширены вправо, акцент и расщепление II тона во II межреберье слева от грудины, систолический шум над мечевидным отростком. АД 80/0 мм рт. ст. ЧСС 130 в минуту, экстрасистолия.

ЭКГ: синусовая тахикардия, резкое отклонение электрической оси сердца вправо, перегрузка правых отделов.

Рентгенография органов грудной клетки: выбухание конуса легочной артерии, тень сердца расширена вправо за счет правого желудочка, высокое стояние правого купола диафрагмы, ателектаз 5 сегмента правого легкого.

1.Выделите основные синдромы: болевой, синдром острой правожелудочковой

недостаточности, кровохарканье, артериальная гипотония, аритмия.