Ибс: пикс. Стенокардия напряжения III фк. Хсн 2в, фк 3. Синусовая аритмия. Гб 3 стадии, риск 4.

2.Проведите дифференциальный диагноз: ОИМ, ТЭЛА, расслаивающая аневризма, миокардит, перикардит, плеврит, синдромальная стенокардия (пороки сердца), другие стенокардии, рефлюкс-эзофагит, грыжа пищевода, нейроциркуляторные дистонии.

3.Назначьте дополнительные исследования:

БАК (глюкоза крови, липидный профиль, электролиты), кардиспецифические ферменты,

КАГ, балонная ангиопластика+ стентирование, ЭхоКГ, Rg грудной клетки

4.Определите тактику ведения больного:

-БАБ (↓ потребности миокарда в O2): метопролол (50 - 200 мг/сут), бисопролол (5 - 10 мг/сут), пропранолол

(40 - 200 мг/сут). Титрация препарата каждые 2 недели в зависимости от клиники.

Пролонгированные нитраты (Оликард (Моночинкве)) при недостаточной эффективности БАБ (если сохраняются боли).

-иАПФ: периндоприл 4мг/сут, эналаприл

-антиагреганты: аспирин, клопидогрел 75 мг/сутки

-статины: симвастатин, ловастатин, флювастатин, аторвастатин

- диуретики

НОРМЫ: КФК общ. 24-195 Ед/л, КФК-МВ 10-25 Ед/л меньше 5% от общей (если больше 6% то ИМ), Миоглобин <90 нг/мл, Тропонит I < 0,5 нг/мл, Тропонит Т < 1 нг/мл

ОИМ (17=56)

17=56 Больной Е., 69 лет, доставлен в реанимационное отделение через 3 часа после начала приступа интенсивных сжимающих болей в груди, сопровождающихся потерей сознания. В период транспортировки в больницу бригадой «скорой помощи» вводился атропин, фентанил с дроперидолом, морфин.

В реанимационном отделении состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные, цианоз губ, конечности холодные. В легких дыхание везикулярное, в нижних отделах ослабленное. ЧДД 26 в минуту. ЧСС 30 в минуту. АД 80/50 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Через катетер получено 20 мл мочи.

Клинический анализ крови: гемоглобин 132 г/л; эритроциты 4,3 х10¹²/л; тромбоциты 260х10⁹/л; лейкоциты 11 х10⁹/л; палочкоядерные 1%; сегментоядерные 64%; лимфоциты 25%; моноциты 9%; эозинофилы 1%; СОЭ 17 мм/час.

Биохимический анализ крови: мочевина 7,5 ммоль/л; креатинин 95 мкмоль/л; холестерин 7,2 ммоль/л; триглицериды 1,8 ммоль/л; белок общий 69 г/л; АСТ 25 ед/л; АЛТ 56 ед/л; КФК общ. 650 ед/л; КФК МБ 133 ед/л; тропонин I 15,2 нг/мл; калий 4,3 ммоль/л; натрий 141 ммоль/л; хлориды 110 ммоль/л; глюкоза сыворотки 5,3 ммоль/л.

1.Выделите основные синдромы: болевой, ОСН (потеря сознания).

ОИМ. Кардиогенный шок. (↓сердечного выброса)

2.Проведите дифференциальный диагноз:

ТЭЛА, пневмоторакс, медиастенит, расслаивающая аневризма аорты, выпотной перикардит, плеврит, болезни пищевода, ЯБЖ.

3.Назначьте дополнительные исследования:

ЭКГ, ЭхоКГ, КАГ (возможно проведение БАП и стентирование), динамика кардиоспецифических ферментов,

Rg ГК, ДЗЛА, ЦВД. Скорость мочеотделения.

4. Определите тактику ведения больного:

Допамин 2-10 мкг/кг/мин – титрация каждые 5 мин до 20-40 мкг/кг/мин (давление 80/50, а ЧСС 30)

Нитраты в/в 10-20 мг/мин при сохранении болевого синдрома.

Тромболизис: альтеплаза, стрептокиназа, урокиназа.

Антикоагулянты: гепарин+ двойная антиагрегантная терапия.

36=54. Больной З., 53 лет, поступил в приемное отделение с жалобами на головокружение. За день до госпитализации перенес приступ сжимающих болей в груди, сопровождавшихся слабостью. Боли длились около 1,5 часов, периодически усиливаясь и ослабевая, исчезли после нескольких приемов нитроглицерина. Сегодня утром при попытке встать с кровати почувствовал сильную слабость и головокружение, и был направлен в больницу. Со слов пациента ранее никакими тяжелыми заболеваниями не страдал, болей в груди или в области сердца ранее не испытывал. Курит до 25 -30 сигарет в сутки.

Осмотр невролога: состояние средней тяжести. Нормального питания. В позе Ромберга устойчив, пальценосовую пробу выполняет четко. Патологических рефлексов не выявлено. Менингеальной симптоматики нет. Неожиданно в момент исследования у больного развилось обморочное состояние и, затем, потеря сознания. Пришел в себя через 1 – 2 минуты самостоятельно.

Осмотр терапевта: состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные. Лимфатические узлы не увеличены, селезенка не пальпируется. В легких везикулярное дыхание, единичные сухие хрипы в нижних отделах легких, ЧДД 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, аритмичные, шумов нет, ЧСС 43 в минуту, АД 100/50 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень у реберного края.

Клинический анализ крови: гемоглобин 143 г/л; эритроциты 4,5х10¹²/л; гематокрит 45%; цветовой показатель 0,9; лейкоциты 9,0х10⁹/л; СОЭ 7 мм/час.

Общий анализ мочи: без патологии.

Биохимический анализ крови: белок общий 65 г/л; мочевина 8,0 ммоль/л; креатинин 101 мколь/л; АСТ 25 ед/л; АЛТ 56 ед/л; КФК общ. 650 ед/л; КФК МБ 133 ед/л; тропонин I – 15,2 нг/мл; калий 4,3 ммоль/л; натрий 141 ммоль/л; хлориды 110 ммоль/л; глюкоза сыворотки 5,3 ммоль/л.

ЭКГ: отклонение ЭОС влево, зубец Q и подъем сегмента ST в отведениях II, III, aVF, полная АВ-блокада.

1.Выделите основные синдромы: синдром аритмий, синдром недостаточности кровообращения, синкопальное состояние (приступ Морганьи-Адамса-Стокса).