Инфекционный эндокардит, впервые возникший, активный, с поражением аортального клапана. Сифилис?

Экстракардиальные симптомы:

1) пятна Лукина-Либмана – петехиальные кровоизлияния в конъюнктиве глаз нижнего века у внутреннего угла;

2) узелки Ослера – узелковые утолщения на ладонных поверхностях кистей;

3) пальцы в виде барабанных палочек;

4) очаги некроза в подкожной клетчатке;

5) пятна Джейнуэя – кровоизлияния в кожу и подкожную клетчатку.

6) пятна Рота – кровоизлияния в сетчатку.

Большие критерии:

Неоднократный положительный посев крови

• Типичные возбудители эндокардита (Streptococcus viridans, S. Bovis, HACEK-группа (Haemophilus spр., Аctinobacillus ac., Cardiobacterium hom., Eikenella spр., Kingella kingae), внебольничные штаммы Staphylococcus aureus или Enterococci в отсутствие гнойного очага)

•Персистирующая бактериемия

- > 2 положительных посевов крови, взятых с интервалом > 12 часов

- > 3 положительных посевов, взятых отдельно с интервалом > 1 часа

- 70% положительных посевов из 4-х отдельно взятых в течение часа

Доказанное поражение эндокарда

•Эхокардиографические признаки (вегетации на клапане, абсцессы, перфорация клапана, впервые возникшая дисфункция протеза клапана, регургитация с вегетацией)

•Впервые возникшая клапанная регургитация

Диагноз ставится при наличии 2 больших критериев или 1 большого в сочетании с 3 малыми или 5 малых критериев.

Малые критерии:

1. Предрасполагающая к ИЭ патология клапанов (пролапс митрального клапана, двустворчатый аортальный клапан, ревматическая болезнь сердца, врожденный порок сердца, внутривенная наркомания)

Лихорадка

3. Сосудистые симптомы (большая артериальная эмболия, септическая легочная эмболия, микотическая аневризма, внутричерепное кровоизлияние, пятна Дженеуэя)

4. Иммунологические симптомы (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, положительный ревматоидный фактор)

Положительная гемокультура, не соответствующая большим критериям

Эхокардиографическая картина, характерная для ИЭ, но не соответствующая большим критериям (разрыв папиллярных мышц).

2. Проведите дифференциальный диагноз: ОРЛ, СКВ, неспецифический аортоартериит (Такаясу), узелковый полиартериит, лимфопролиферативные болезни (В симптомы), опухоли (паранеопластические вегетации), хронический пиелонефрит

3. Назначьте дополнительные исследования: трехкратный посев крови (см большие критерии), ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ брюшной полости, Rg грудной клетки.

Диагностика сифилиса: серологическая диагностика (ИФА, РПГА- обязательные методы, МИФ, РИФ), ПЦР.

4. Определите тактику ведения больного

Эмпирическая терапия ИЭ нативного клапана (до получения результатов посева крови).

Антибиотик	Доза и путь введения	Длительность терапии (недели)
Ампициллин сульбактам или Амоксициллин клавуланат в сочетании с Гентамицином	12г \сутки, в\в, в 4 введения 12г \сутки, в\в, в 4 введения 3 мг\кг\сутки в\в 1 введение	4 - 6   4 - 6   4 - 6

Эмпирическая терапия ИЭ нативного клапана при непереносимости бета-лактамных антибиотиков

Антибиотик	Доза и путь введения	Длительность терапии (недели)
Ванкомицин+ гентамицин+ ципрофлоксацин	30 мг/кг/сутки, в/в, в 2 введения 3 мг/кг/сутки в/в 1 введение 100 мг в сутки перорально в 2 приема или 800 мг в сутки в/в в 2 введения	4-6 4-6 4-6

Показания для протезирования клапана сердца при инфекционном эндокардите

- Острое, быстрое разрушение клапана сердца.

- Быстрое прогрессирование ОСН

- Артериальные тромбоэмболии.

- Признаки формирования абсцесса сердца.

- Грибковый эндокардит.

- Протезный эндокардит.

- Внутрисердечные очаги инфекции, вследствие ранений сердца.

- Неэффективность этиотропной терапии в течении трех недель.

Лечение сифилиса: ретарпен 2,400 МЕ в/м с интервалом в 8 дней 2-3 инъекции.

Иммуномодуляторы: декарис, метилурацил. Диспансерное наблюдение 2 года, клинико-серологический контроль.

ГКМП (20).

20. Больной Х., 20 лет, обратился к врачу после эпизода кратковременной потери сознания, других жалоб нет. Считает себя здоровым человеком, самостоятельно занимался физкультурой, однако несколько раз после физических нагрузок испытывал чувство дурноты, к врачу не обращался. Отец умер в молодом возрасте от неизвестного заболевания сердца!!!

При осмотре: состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, питание умеренное, мускулатура хорошо развита. Кожные покровы обычной окраски, цианоза, желтушности нет. Лимфатические узлы не увеличены, селезенка не пальпируется. Аускультация легких без патологии. ЧДД 15 в минуту. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные, ритмичные. В III-IV межреберьях слева от грудины выслушивается громкий, отстоящий от первого тона, систолический шум. Шум проводится на верхушку. Шум усиливается в вертикальном положении пациента. ЧСС 58 в минуту, АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется.

Клинический анализ крови и общий анализ мочи: без патологии.

Биохимический анализ крови: белок общий 65 г/л; мочевина 6,5 ммоль/л; креатинин 72 мколь/л; КФК общ. 59 ед/л; КФК МБ 15,4 ед/л; билирубин общий 16,5 мкмоль/л; калий 4,72 ммоль/л; глюкоза сыворотки 6,2 ммоль/л.

ЭКГ: нормальное положение сердца, небольшой зубец Qв отведениях III, aVF.

ЭХОКГ:

В-режим, парастернальная позиция, по длинной оси.

 

М-режим, парастернальная позиция, уровень створок митрального клапана.

Утолщена МЖП, во время открытия передняя створка митрального клапана контактирует с МЖП.

1.Выделите основные синдромы: синкопе.