К перечню форм первичной медицинской документации

 

Включить в перечень форм первичной медицинской документации

  

Наименование формы	№ формы	Вид документа	Формат
Сертификат о профилактических прививках	156/у-93	книжка	А6

 

 

 Министерство здравоохранения    Код формы по ОКУД _____

 Российской Федерации                  Код формы по ОКПО_____

___________________________      

 наименование лечебно -                                          Медицинская профилактического учреждения                   документационная

                                                                         форма N 156/у-93

 

                                                                                   

 

 

Утвержденная

                                                                                      Минздравом

                                                                    Российской Федерации

                                                           от 17 сентября 1993 г. N 220

 

СЕРТИФИКАТ

О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВКАХ

 

 Фамилия _____________________________________________

Имя _______________________________________________  

Отчество ____________________________________________

Дата рождения _______________________________________

                         (число, месяц, год)

 Домашний адрес ______________________________________

Дата выдачи _________________________________________

                      (число, месяц, год)

 

1

 

Перенесенные инфекционные заболевания

 

Дата возникновения (число, месяц, год)

Наименование заболевания

Наименование учреждения

Подпись врача Печать

  

 

2

 

Прививки против туберкулеза

 

Дата проведения (число, месяц, год)

Наименование препарата (БЦЖ, БЦЖ-М)

Результат

Наименование учреждения

Подпись врача Печать

 

3

 

Реакция Манту

 

Дата проведения (число, месяц, год)

Дата учета

Результат

Наименование учреждения

Подпись Печать

    

 

4

 

Прививки против полиомиелита

 

Дата проведения (число, месяц, год)

Наименование учреждения

Подпись врача Печать

 

  

5

 

Прививки против дифтерии, коклюша, столбняка

 

 

Дата проведения (число, месяц, год)

АКДС, АДС-М, АДС, АД-М6 АС <*>

Наименование учреждения

Подпись врача Печать

 

  <*> Отмечается введение столбнячного анатоксина (АС) как при плановой иммунизации, так и при экстренной профилактике.

 

                              

 

 

6

 

Прививки против анаэробных инфекций подросткам и взрослым

 

Дата проведения (число, месяц, год)

Трианатоксин, тэтраанатоксин

Наименование учреждения

Подпись врача Печать

   

 

7

 

Прививки против кори

 

  

Дата проведения (число, месяц, год)

Наименование учреждения

Подпись врача Печать

 

8

 

Прививки против эпидемического паротита

 

Дата проведения (число, месяц, год)

Наименование учреждения

Подпись врача Печать

      

                                

9

 

Прививки против гриппа

 

Дата проведения (число, месяц, год)

Наименование препарата

Наименование учреждения

Подпись врача Печать

      

 

10

 

Прививки против <*>

  

Дата проведения (число, месяц, год)

Наименование препарата

Наименование учреждения

Подпись врача Печать

 

  <*> Вносятся данные об иммунизации против инфекционных заболеваний эндемичных для соответствующих территорий.

 

 

11

 

Введение иммуноглобулинов, сывороток

 

Дата проведения (число, месяц, год)

Наименование препарата

Наименование учреждения

Подпись врача Печать

 

12

 

Серологическое исследование с целью определения

напряженности иммунитета к инфекционным заболеваниям

 

  

Дата проведения исследов. (число, месяц, год)

Повод обследования (плановые, эпидпоказания)

Наименование инфекции

Результат исследования (титр)

Наименование учреждения

Подпись врача Печать

  

 

13

 

Необычные реакции и осложнения на прививки

Непереносимость лекарственных препаратов

 

  

Дата возникновения реакции (осложнения) – число, месяц, год

Вид прививки, наименование лекарственного препарата

Характер реакции

Наименование учреждения

Подпись врача Печать

 

 

  1. Сертификат о профилактических прививках выдается всеми учреждениями здравоохранения, проводящими иммунизацию населения.

  2. Сведения о проведенных прививках вносятся в сертификат медицинскими работниками лечебно - профилактических учреждений (поликлиники, медсанчасти, здравпункта, фельдшерско-акушерского пункта) на основании данных медицинской карты амбулаторного больного (ф. № 25/у) и истории развития ребенка (ф. N 112/у). Внесенные в сертификат данные заверяются подписью врача и печатью учреждения.

  3. Сертификат о профилактических прививках подлежит хранению у лиц, получивших прививки, и предъявляется в случае продолжения иммунизации для внесения в него соответствующих данных.

 

 

Приложение № 9

 

Положение