Желудочковая пароксизмальная тахикардия

Механизмы: в большинстве случаев имеется круговое движение волны воз­буждения (re-entry) в участке сократительного миокарда или в проводящей систе­ме желудочков. Эктопические желудочковые импульсы не проводятся ретроград­но к предсердиям, в связи с чем развивается АВ-диссоциация (предсердия сокра­щаются независимо от желудочков под влиянием нормальных синусовых импуль­сов).

Причины: Острый ИМ и хроническая ИБС (до 80% всех случаев ПТ), миокар­диты, кардиомиопатии, пороки сердца, пролапс митрального клапана, интоксикация препаратами наперстянки.

ЭКГ-признаки (рис. 5.15):

1) внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учаще­ния сердечных сокращений до 140—220 уд. в мин при сохранении в большинстве случаев правильного ритма;

2) деформация и расширение комплекса QRS' более 0,12 с с дискордантным расположением сегмента RS—T и зубца Т;

3) наличие АВ-диссоциации — полного разобщения частого ритма желудочков (комплексы QRS') и нормального ритма предсердий (зубцы Р') с изредка регистри­рующимися одиночными неизмененными комплексами QRST синусового проис­хождения («захваченные» сокращения желудочков).

5.9. Трепетание предсердий

 

Трепетание предсердий — это значительное учащение сокращений предсердий (до 200—400 в мин) чаще при сохранении правильного регулярного предсердного ритма.

Механизмы: Повышение автоматизма клеток проводящей системы предсердий и длительная ритмичная циркуляция круговой волны возбуждения re-entry.

Причины: Ревматизм, миокардиты, митральные пороки сердца, острый ИМ, хроническая ИВС, фиброзные изменения в области СА- узла, дилатация предсер­дий, интоксикация препаратами хинидина, реже — наперстянки.

ЭКГ-признаки (рис. 5.16):

1) наличие на ЭКГ частых — до 200—400 в мин — регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму (лучше вы­являются в отведениях II, III, aVF, V₁,V₂);

2) в большинстве случаев правильный, регулярный желудочковый ритм с одина­ковыми интервалами R—R (за исключением случаев изменения степени атриовентрикулярной блокады в момент регистрации ЭКГ — рис. 5.16,г);

3) наличие нормальных неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2:1, 3:1,4:1 и т.д.).

5.10. Мерцание (фибрилляция) предсердий

 

При мерцании (фибрилляции) предсердий, или мерцательной аритмии, на­блюдается частое (до 350—700 в мин) беспорядочное, хаотичное возбуждение и со­кращение отдельных групп мышечных волокон предсердий.

Механизмы: образование в предсердиях множественных волн micro-re-entry в результате полной электрической дезорганизации миокарда и местных нарушений проводимости и длительности рефрактерного периода.

Причины: 1) органические изменения миокарда предсердий при хронической ИБС, остром ИМ, митральном стенозе, ревмокардите, тиреотоксикозе, интоксика­ции препаратами наперстянки, инфекционных заболеваниях с тяжелой интоксика­цией, 2) вегетативные дисфункции (реже).

ЭКГ-признаки (рис. 5.17—5.19).

1) отсутствие во всех ЭКГ-отведениях зубца Р;

2) наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных мелких волн f, имеющих различную форму и амплитуду. Волны f лучше регистрируются в отведе­ниях V₁,V₂, II, III и aVF,

3) нерегулярность желудочковых комплексов QRS — неправильный желудочковый ритм (различные по продолжительности интервалы R—R);

4) наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный не­измененный вид без деформации и уширения.

 

5.11. Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков

Трепетание желудочков — это частое (до 200—300 в мин) ритмичное их возбуж­дение. Мерцание (фибрилляция) желудочков — столь же частое (до 200—500 в мин), но беспорядочное, нерегулярное возбуждение и сокращение отдельных мышеч­ных волокон, ведущее к прекращению систолы желудочков (асистолии желудочков).

Механизмы: 1) при трепетании — быстрое и ритмичное круговое движение волны возбуждения по миокарду желудочков (re-entry), например, по периметру ин-фарцированной зоны или участка аневризмы ЯЖ; 2) при мерцании (фибрилляции) — множественные беспорядочные волны micro-re-entry, возникающие в ре­зультате выраженной электрической негомогенности миокарда желудочков.

Причины: Тяжелые органические поражения миокарда желудочков (острый ИМ, хроническая ИБС, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническое сердце, миокардиты, кардиомиопатии, аортальные пороки сердца, и др.).

ЭКГ-признаки (рис. 5.20-5.21):

1. При трепетании желудочков — частые (до 200—300 в мин) регулярные и одинаковые по форме и амплитуде волны трепетания, напоминающие синусоидаль­ную кривую;

2. При мерцании (фибрилляции) желудочков — частые (до 200—300 в мин), но нерегулярные беспорядочные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой.

 

 

Глава 6