Атриовентрикулярная блокада II степени

 

При всех формах АВ-блокады II степени 1) сохраняется синусовый, но в боль­шинстве случаев неправильный, ритм и 2) периодически полностью блокируется проведение отдельных электрических импульсов от предсердий к желудочкам (по­сле зубца Р отсутствует комплекс QRST).

I тип, или тип I Мобитца (чаще встречаетсяпри узловойформе блокады ). ЭКГ-признаки (рис. 6.5, а):

1) постепенное, от одного комплекса к другому, увеличение длительности интер­вала P—Q(R), которое прерывается выпадением желудочкового комплекса QRST (при сохранении на ЭКГ зубца Р);

2) после выпадения комплекса QRST вновь регистрируется нормальный или слегка удлиненный интервал P—Q(R). Далее все повторяется (периодика Самойлова-Венкебаха). Соотношение Р и QRS — 3:2, 4:3 и т.д.

II тип, или тип II Мобитца (чаще встречаетсяпридистальной фэрме блокады).

ЭКГ-признаки (рис. 6.5, б):

1) регулярное (по типу 3:2, 4:3, 5:4, 6:5 и т.д.) или беспорядочное выпадение комплекса QRST (при сохранении зубца Р);

2) наличие постоянного (нормального или удлиненного) интервала P—Q(R) без прогрессирующего его удлинения;

3) иногда — расширение и деформация комплекса QRS.

АВ-блокада 11 степени типа2:1 (рис. 6.6, а):

1) выпадение каждого второго комплекса QRST при сохранении правильного синусового ритма;

2) интервал P—Q(R) нормальный или удлиненный;

3) при дистальной форме блокады возможно расширение и деформация желу-дочкового комплекса QRS (непостоянный признак).

Прогрессирующая АВ-блокада II степени (рис. 6.6, б):

1) выпадение двух и более подряд желудочковых комплексов QRST при сохра­нении на месте выпадения предсердного зубца R Выпадения могут быть регулярны­ми (потипуАВ-блокады 3:1, 4:1, 5:1, 6:1 и т.п.) или беспорядочными;

2) наличие постоянного (нормального или удлиненного) интервала P—Q(R) (в тех комплексах, в которых зубец Р не блокирован);

3) расширение и деформация желудочкового комплекса QRS (непостоянный признак);

4) при наличии выраженной брадикардии возможно появление замещающих (выскальзывающих) сокращений и ритмов (непостоянный признак).

В большинстве случаев АВ-блокада II степени типа 2:1 и прогрессирующая АВ-блокада обусловлены тяжелым органическим заболеванием сердца (за исключени­ем выраженной тахикардии, когда блокаду типа 2:1 можно рассматривать как функциональную блокаду).

 

6.3.3. Атриовентрикулярная блокада III степени (полная)

 

При проксимальной форме АВ-блокады III степени эктопический водитель ритма расположен в АВ-соединении ниже места блокады.

ЭКГ-признаки (рис. 6.7, а):

1) полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов;

2) интервалы Р—Р и R—R постоянны, но R—R больше, чем Р—Р;

3) снижение числа желудочковых сокращений (комплексы QRS) до 40—60 в мин;

4) желудочковые комплексы QRS не изменены (узкие).

При дистальной (трифасцикулярной) форме АВ-блокады III степени ис­точник эктопического ритма желудочков расположен в одной из ветвей ножек пуч­ка Гиса.

ЭКГ-признаки (рис. 6.7, б):

1) полное разобщение предсердного и желудочкового ритмов;

2) интервалы Р—Р и R—R постоянны, но R—R больше, чем Р—Р;

3) снижение числа желудочковых сокращений (комплексов QRS) до 40 — 60 в мин и меньше;

4) желудочковыекомплексы QRS уширены и деформированы.

6.4. Синдром Фредерика

 

Синдром Фредерика — это сочетание полной АВ-блокады с мерцанием или тре­петанием предсердий.

Механизмы: Полностью прекращается проведение импульсов от предсердий к желудочкам. Последние возбуждаются водителем ритма, расположенным в АВ-соединении или в проводящей системе желудочков. Имеется частое и беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсер­дий.

Причины: Тяжелые органические заболевания сердца, сопровождающиеся склеротическими, воспалительными или дегенеративными процессами в миокарде (хроническая ИБС, острый ИМ, кардиомиопатии, миокардиты).

ЭКГ-признаки (рис. 6.8):

1) на ЭКГ отсутствуют зубцы Р и вместо них регистрируются волны мерцания (f) или трепетания (F) предсердий.

1) ритм желудочков несинусового происхождения (эктопический: узловой или идиовентрикулярный);

2) интервалы R—R постоянны (правильный ритм);

3) число желудочковых сокращений не превышает 40—60 в мин;

6.5. Блокада ножек и ветвей пучка Гиса

 

Блокадой ножек или ветвей пучка Гиса называют замедление или полное пре­кращение проведения возбуждения по одной, двум или трем ветвям пучка Гиса. Раз­личают следующие виды блокад (рис. 6.9):

Однопучковые блокады — поражение одной ветви пучка Гиса:

а) блокада правой ножки (ветви);

б) блокада левой передней ветви;

в) блокада левой задней ветви.

Двухпучковые блокады — сочетанное поражение двух ветвей:

а) блокада левой ножки (сочетание блокады левых передней и задней ветвей);

б) блокада правой ветви и левой передней ветви;

в) блокада правой ветви и левой задней ветви пучка Гиса.

Трехпучковые блокады — одновременное поражение всех трех ветвей пучка Гиса.

Механизмы: При блокаде ветвей пучка Гиса проведение наджелудочковых им­пульсов — синусовых или эктопических (суправентрикулярных), через одну, две или три ветви пучка Гиса замедлено {неполная блокада) или прервано (полная блока­да). Вследствие этого резко изменяется последовательность охвата возбуждением одного из желудочков или его части.

6.5.1. Полная блокада правой ножки (ветви) пучка Гиса

Механизмы: Полное прекращение проведения возбуждения по правой ветви приводит к тому, что ПЖ и правая половина МЖП возбуждаются необычным пу­тем: волна деполяризации переходит сюда с левой половины МЖП и от ЛЖ, воз­буждающихся первыми, и по сократительным мышечным волокнам медленно охва­тывает миокард ПЖ

Причины: Заболевания, вызывающие перегрузку и гипертрофию ПЖ (легочное сердце, митральный стеноз, некоторые врожденные пороки сердца), хроническая ИБС, особенно в сочетании с артериальной гипертензией, острый ИМ (чаще задне-диафрагмальный и верхушечный). Очень редко встречается у лиц без признаков за­болевания сердца

ЭКГ-признаки (рис 6 10):

1) наличие в правых грудныхотведениях V_1,2 (реже в отведениях от конечностей III и aVF) комплексов QRS типа rSR' или rsR', имеющих М-образный вид, причем! R'>r;                            •                         |

2) наличие в левых грудных отведениях (V₅, V₆) и в отведениях I, aVL уширенного, нередко зазубренного зубца S;

3) увеличение длительности комплекса QRS более 0,12 с;

4) депрессия сегмента RS—T и отрицательный или двухфазный (—+) асим метричный зубец Т в отведении V₁ (реже в отведении III).

6.5.2. Неполная блокада правой ножки (ветви) пучка Тиса

Механизмы: Некоторое замедление проведения импульса по правой ветви пуч­ка Гиса.

Причины: 1) Заболевания, сопровождающиеся поражением ПЖ (легочное сердце, митральный стеноз, недостаточность трехстворчатого клапана, легочная гипертензия и др.) или ЛЖ (хроническая ИБС, острый ИМ, кардиосклероз, миокар­диты, гипертоническое сердце и др.).

2) Интоксикация препаратами дигиталиса, хинидина, передозировка β-адреноблокаторов, электролитные нарушения.

3) Гипертрофия ПЖ (в этих случаях признаки неполной блокады часто отража­ют не истинное нарушение проведения по правой ветви пучка Гиса, а связаны с за­медлением распространения возбуждения по гипертрофированному миокарду ПЖ).

4) Нередко комплекс rSr' в отведениях V₁ — встречаются у молодых здоровых лиц (вариант нормы).

ЭКГ-признаки (рис.6.11):

1) наличие в правом грудном отведении VI комплекса QRS типа rSr' или rsR', a в отведениях I и V₆ — слегка уширенного зубца S;

2) небольшое увеличение длительности комплекса QRS до 0,09—0,11 с;

 6.5.3. Блокада левой передней ветви пучка Гиса

Механизмы: Нарушено проведение возбуждения к переднебоковой стенке ЛЖ,. Вначале по левой задней ветви пучка Гиса возбуждаются МЖП и нижние отделы задней стенки, а затем (через 0,02 с) — переднебоковая стенка ЛЖ (по анастомо­зам системы волокон Пуркинье). Волна активации передней стенки ЛЖ распрост­раняется, таким образом, снизу вверх.

Причины: Передний или переднебоковой ИМ, кардиосклероз, заболевания, со­провождающиеся выраженной гипертрофией ЛЖ (АГ, аортальные пороки сердца, недостаточность митрального клапана и др.), дефект межпредсердной перегородки, идиопатический кальциноз проводниковой системы, миокардиты, кардиомиопатии, миокардиодистрофии различной этиологии.

ЭКГ-признаки (рис. 6.12):

1) резкое отклонение электрической оси сердца влево (угол α от —30° до —90°);

2) комплекс QRS в отведениях I и aVL типа qR, а в отведениях III, II и aVF — ти­па rS;

3) общая длительность комплексов QRS от 0,08 с до 0,11 с. Иногда при отклонении электрической оси сердца от —30° до —60° говорят о не­полной блокаде, а при отклонении от —60° до —90° — о полной блокаде левой пе­редней ветви.