П.Ю. Столяренко, В.В. Кравченко

П.Ю. Столяренко, В.В. Кравченко

 

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В СТОМАТОЛОГИИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Учебное пособие

Самара 1998

 

 

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САМАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

НИИ «Международный центр по проблемам пожилых»

 

П.Ю. Столяренко

В.В. Кравченко

 

 

 

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В СТОМАТОЛОГИИ

У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

 

 

Самара 1998

Авторы

 

СТОЛЯРЕНКО Павел Юрьевич

 

 

КРАВЧЕНКО Валерий Васильевич

УКД 616. 31-089. 5-053.9

Столяренко П.Ю., Кравченко В.В. Обезболивание в стоматологии у лиц пожилого возраста. − Самара, СамГМУ, НИИ «Международный центр по проблемам пожилых», 1998. − 72 с.

ISBN 5-8017-0014-5

Работа посвящена актуальной проблеме − обезболиванию в стоматологии у пациентов пожилого возраста. Рассматриваются вопросы особенностей анестезиологического обеспечения, применения местной анестезии и вазоконстрикторов, основные факторы риска у больных гипертонической болезнью, сердечной недостаточностью, ишемической болезнью сердца (стенокардией, инфарктом миокарда), сердечными аритмиями и блокадами, нарушением мозгового кровообращения, сахарным диабетом и глаукомой. Описаны также осложнения при анестезии, возможности применения ультракаина и анестезиологическое обеспечение при дентальной имплантации. Предлагаются выбор обезболивания с учётом предстоящего вмешательства, возраста пациента и общего состояния, а также конкретные рекомендации по профилактике развития осложнений и повышению безопасности при анестезии и оказании стоматологической помощи пациентам пожилого и старческого возраста.

Предназначено для студентов стоматологического и лечебного факультетов, врачей-стоматологов, анестезиологов-реаниматологов и терапевтов.

Рецензенты:

Г.П. Котельников – ректор СамГМУ, директор по научной работе НИИ «Международный центр по проблемам пожилых», лауреат Государственной премии РФ, профессор,

Г.Л. Ратнер – заведующий кафедрой факультетской хирургии СамГМУ, научный консультант лаборатории хирургии НИИ МЦПП, заслуженный деятель науки РФ, академик РАМТН, профессор, почётный гражданин г. Самары, лауреат международной премии «Золотой академический Оскар 96»,

В.П. Бережной – заведующий кафедрой терапевтической стоматологии СамГМУ, доктор медицинских наук, профессор.

 

ISBN 5-8017-0014-5     Ó Столяренко П.Ю., Кравченко В.В., 1998.

           Ó ООО НВФ "Сенсоры. Модули. Системы", 1998.

Все права защищены. Никакая часть данного учебного пособия не может быть воспроизведена в любой форме и любыми средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.

Р. Yu. Stolyarenko, V. V. Kravchenko

ПРЕДИСЛОВИЕ

Проблема боли и обезболивания с давних времён привлекала внимание людей. И сегодня первоочередная задача врача - освободить пациента от боли. Число больных пожилого возраста с факторами риска постоянно увеличивается. Предлагаемая читателю книга посвящена чрезвычайно важной проблеме стоматологии - обезболиванию у лиц пожилого возраста. Она основывается на многолетнем опыте клиницистов-профессионалов, а также анализе результатов исследований отечественных и зарубежных учёных по проблемам анестезии и геронтологии.

Авторы предлагают выбор обезболивания с учётом предстоящего вмешательства, возраста пациента, факторов риска, а также дают конкретные рекомендации, помогающие снизить опасность осложнений. Впервые в публикациях такого рода подробно представлены такие вопросы как повышение безопасности пациента с помощью мониторинга, применение ультракаина и анестезиологического обеспечения при дентальной имплантации у лиц пожилого возраста. Несомненно, полезными для стоматолога и анестезиолога окажутся приведённые в книге клинические наблюдения осложнений и летальных исходов, связанных с анестезией.

Местные и системные механизмы действия препаратов, применяемых при местной и общей анестезии, тесно связаны с факторами риска, которые имеют многие пациенты пожилого возраста. Поэтому чёткая информация, которая даётся в запоминающейся форме, поможет снизить опасность осложнений.

Данное издание является вполне оправданной и, безусловно, удачной попыткой не навязывая субъективных точек зрения, дать возможность врачу и студенту не только восполнить свои знания в общих вопросах анестезиологического обеспечения у лиц пожилого возраста, но и познакомиться с новыми методами обезболивания в геронтостоматологии. Полагаю, что студенты и специалисты получили полезную книгу, к которой ещё не раз обратятся за советом в своей практической работе.

 

Зам. директора ЦНИИС, доктор медицинских наук,

профессор, академик РАМТН,

заслуженный врач России В. П. Ипполитов

ВВЕДЕНИЕ

Среди наиболее неотложных проблем, стоящих перед мировым сообществом, выдвинулась проблема старения населения. В соответствии с прогнозами ООН к 2000 году численность людей старше 60 лет составит 610 млн человек, а к 2025 году – превысит 1 млрд., что будет соответствовать 15% всего населения. Россия не является исключением. Согласно данным демографической статистики, население Российской Федерации состоит в значительной степени из лиц пожилого и старческого возраста (Котельников Г. П., Яковлев О. Г., Захарова Н. О., 1997; Безруков В. М. и соавт., 1998).

Старение не является болезнью, это физиологический этап развития организма. Однако в процессе старения развивается возрастная патология, увеличивается патологическая поражённость. Число диагностированных заболеваний у одного и того же больного повышается. Среди них особенно следует подчеркнуть заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, сахарный диабет, так называемые «недуги старости» − ухудшение памяти, обусловленное дисциркуляторной энцефалопатией, ухудшение зрения, старческая тугоухость. Множественные хронически протекающие заболевания взаимно отягощают друг друга, ухудшают прогноз.

Нуждаемость в лечении у стоматолога лиц пожилого и старческого возраста велика. Так, по данным Самарской области распространённость заболеваний пародонта приближается к 100% (Кириллова В. П., 1998), потребность в протезировании 67-80% (Галкин Р. А., Богатов А.И., 1998). Лица старших возрастов составляют по данным А. Ф. Бизяева и соавт. (1988) примерно ⅓ (37%) от общего числа больных, посещающих хирургический стоматологический кабинет. Самым массовым видом лечения является удаление зуба, более 80% больных обращается с периодонтитом или пародонтитом, 84% испытывают психоэмоциональное напряжение.

По данным С. Т. Сохова (1997) значительное количество амбулаторных стоматологических больных, несмотря на проведённую анестезию, во время врачебных манипуляций испытывали боль различной интенсивности: на хирургическом приёме – 31,9%, на терапевтическом – 56,2%, на ортопедическом – 79,2% больных. К сожалению, у лиц пожилого возраста болезненные стоматологические вмешательства нередко проводятся вообще без обезболивания. Проблема повышения эффективности обезболивания у пациентов пожилого возраста является одной из самых сложных и важных в современной стоматологии, но ей не уделяется должного внимания.

Безопасность вмешательства обусловливает необходимость хорошей анестезии, так как адренокортикальные реакции на чрезвычайные раздражители, которыми являются многие стоматологические вмешательства, в пожилом и старческом возрасте хорошо сохранены. При выборе вида обезболивания у пациентов пожилого возраста необходимо учитывать не только пониженные компенсаторные возможности организма, но и то, что у 70-80% больных этой категории наблюдаются сопутствующие заболевания, нередко более тяжёлые, чем основное для стоматолога. Новые технологии местного и общего обезболивания в стоматологии с использованием современных анестетиков и методик ещё не применяются в должной степени у лиц пожилого возраста, очень мало конкретных рекомендаций по повышению безопасности анестезии у этой группы пациентов повышенного риска. Неоднозначны суждения специалистов в отношении применения вазоконстрикторов − от полного отрицания (Архипов В.Д. и соавт., 1998) до применения в увеличенной до 1:100 000 концентрации адреналина (Бизяев А.Ф. и соавт., 1992; Робустова Т.Г., Стародубцев В.С., 1996).

Важным компонентом современной технологии местного обезболивания являются знания, позволяющие осуществить обоснованный выбор анестетика, инструментов, методик их применения в соответствии с общесоматическим статусом пациента, а также с объёмом, травматичностью, степенью болезненности и длительностью предстоящего стоматологического вмешательства (Шугайлов И.А., 1998).

При создании данного пособия был использован 14-летний опыт обезболивания у 1414 пациентов, находившихся на лечении в клинике хирургической стоматологии СамГМУ (1985-1998 г.), анализ анестезии по четырём стоматологическим поликлиникам г. Самары, а также литературные отечественные и зарубежные источники последних лет.

ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Поскольку предупредить возникновение различных осложнений легче, чем их устранить, врач-стоматолог должен знать о возможности риска при лечении пациентов пожилого возраста с сопутствующей патологией. Кроме сопутствующих заболеваний при планировании и анализе результатов лечения стоматологу следует учитывать ряд психологических и физиологических особенностей пациентов этой группы: плохой слух, возрастные изменения нервной системы и психической деятельности, малоподвижность и др. Это требует затраты большего времени на обследование, диагностику и лечение.

Рассмотрим основные факторы риска получения осложнений, характерные для этого возрастного периода: гипертоническую болезнь, сердечную недостаточность, ишемическую болезнь сердца (стенокардию, инфаркт миокарда), сердечные аритмии и блокады, нарушение мозгового кровообращения (инсульт), сахарный диабет, глаукому.

 

 2.1. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

В пожилом возрасте артериальная гипертензия имеет малосимптомное течение. Встречается у 50% людей старше 60 лет. Артериальная гипертензия у пожилых определяется Комитетом Экспертов ВОЗ как систолическое давление, равное или превышающее 160 мм рт. ст., или диастолическое давление, равное или превышающее 95 мм рт. ст., которое регистрируется при трёх измерениях, в положении сидя, выполненных трижды с интервалом несколько дней. Такое понятие, как «возрастное» повышенное артериальное давление в наши дни употребляться не должно, так как повышенное давление в пожилом возрасте является такой же болезнью, как и у людей молодого возраста и требует соответствующего лечения.

 

СИМПТОМЫ:

Головная боль, головокружение, тошнота, рвота, мелькание в глазах, звон в ушах, боли в сердце, нарушение сна и памяти, эмоциональная лабильность, нарушение сердечного ритма. Наиболее частые симптомы: головокружение, потеря равновесия, звон в ушах, усиливающийся при повышении артериального давления.

 

 

ФАКТОРЫ РИСКА:

 

· Повышенная кровоточивость.

· Острая ишемия миокарда (стенокардия, инфаркт миокарда).

· Острая сердечная недостаточность.

· Нарушение мозгового кровообращения при повышенной секреции катехоламинов (не эффективная анестезия, отсутствие обезболивания, эмоциональное напряжение) и применении вазоконстрикторов (особенно норадреналина).

· Кровоизлияние в мозг до, во время и после наркоза.

· Отслойка сетчатки.

· Поражение почек.

 

ПРОФИЛАКТИКА:

 

Þ С момента поступления в клинику больных с сердечно-сосудистой патологией необходимо снять у них чувство волнения и страха перед стоматологическим вмешательством, исключить болевой фактор, добиться хорошего сна, ровного хорошего настроения, стабильности гемодинамических показателей. Медикаментозная подготовка перед стоматологическим вмешательством включает гипотензивные, спазмолитики (дибазол 40 мг, эуфиллин 2,4% 5-10 мл или 25% раствор сульфата магния 10 мл, баралгин 30 мг/кг, капотен 12,5 мг внутрь).

Þ Премедикация седативными препаратами бензодиазепинового ряда: седуксен, сибазон по 0,2 мг/кг.

Þ Избегать стрессовых ситуаций перед вмешательством и во время лечения у стоматолога.

Þ Адекватные методы обезболивания. Применение вазоконстрикторов по строгим показаниям. Для кратковременных и слабо болезненных вмешательств рекомендуется использование 3% раствора изокаина (мепивакаина, скандикаина, скандонеста) без вазоконстриктора. При болезненных вмешательствах следует применять препараты артикаинового ряда с содержанием адреналина в концентрации 1:200000 (ультракаин ДС, септанест). Обязательно проведение аспирационной пробы и медленное введение анестетика. Одним из вариантов решения проблемы обезболивания при амбулаторных стоматологических вмешательствах у больных с гипертонической болезнью I-II ст. при противопоказаниях к местной анестезии является масочный наркоз газонаркотической смесью фторотана, закиси азота и кислорода.

Þ Контроль артериального давления. При систолическом АД 200 мм рт. ст. и/или диастолическом 115 мм рт. ст.  амбулаторное стоматологическое вмешательство противопоказано.

 

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Это такое состояние, которое характеризуется нарушением сократительной способности миокарда и проявляется недостаточностью кровообращения. Является одной из основных причин инвалидности и смертности у больных с органическими заболеваниями сердца.

 

СИМПТОМЫ:

· При левожелудочковой недостаточности наблюдается застой крови в лёгких (одышка, слабое дыхание, цианоз, сердечная астма, тахикардия, головокружение, обморок).

· При правожелудочковой недостаточности – застой крови в венозной системе большого круга (застойная печень, отёки, цианоз, застойный гастрит, олигоурия). Необходимо помнить, что у пожилых пациентов периферические отёки иногда обусловлены не сердечной, а венозной недостаточностью, лимфостазом, тромбофлебитом.

 

ФАКТОРЫ РИСКА:

 

· Острая декомпенсация сердечной деятельности вследствие повышения секреции адреналина на боль и стрессовую реакцию, а также при использовании вазоконстриктора в местно-анестезирующем растворе.

· У пациентов, принимающих сердечные гликозиды, катехоламины могут спровоцировать развитие сердечной аритмии.

· При выраженном нарушении кровообращения возможно развитие некротических процессов в полости рта при проведении даже небольших по объёму и травматичности стоматологических вмешательств.

· Фторотан повышает чувствительность сердца к катехоламинам.

 

ПРОФИЛАКТИКА:

 

Þ Избегать создания стрессовых ситуаций.

Þ Стоматологическое лечение в амбулаторных условиях проводить только при удовлетворительном состоянии пациента. В остальных случаях оказывать помощь только в условиях многопрофильного стационара с участием кардиолога и анестезиолога-реаниматолога.

Þ При угрозе декомпенсации сердечной деятельности вопрос о возможности проведения стоматологического вмешательства решать с лечащим врачом пациента.

Þ Седативная премедикация и медикаментозная подготовка. Сибазон (реланиум, седуксен, диазепам) 0,2 мг/кг массы + баралгин 30 мг/кг внутрь или внутривенно; коронаролитики (валидол, нитроглицерин под язык, 1-2 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида или 1-2 мл 2% раствора но-шпы внутримышечно), а также препараты, назначенные кардиологом.

Þ Мониторный контроль: пульсоксиметрия, АД, ЭКГ.

Þ Обязательно тщательное выполнение местной анестезии.

Þ При проведении обезболивания у больных с сердечной недостаточностью, особенно с аневризмой сердца, неоднократно перенесёнными инфарктами миокарда, очень важным является максимальное введение кислорода в организм, так как эти больные находятся в состоянии хронической гипоксии.

Þ Венозный доступ и возможность оказания неотложной помощи.

 

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

 (СТЕНОКАРДИЯ, ИНФАРКТ МИОКАРДА)

Основной задачей анестезиологического обеспечения пожилых пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) является защита миокарда. Это связано с тем, что патофизиологическая сущность ИБС состоит в крайне неустойчивом балансе между доставкой и уровнем потребления кислорода уже повреждённым ишемией миокардом. Для достижения этой цели анестезиолог и стоматолог должны иметь достаточно чёткое представление о детерминантах, определяющих как снабжение миокарда кислородом, так и потребление его миокардом.

 

СИМПТОМЫ:

 

Основным клиническим симптомом является внезапный кратковременный (от нескольких минут до получаса) приступ острой боли сжимающего или давящего характера в области сердца или за грудиной с иррадиацией в левую руку или лопатку, в тяжёлых случаях – в нижнюю челюсть, эпигастральную область. Одновременно с болью развивается чувство страха, пациент бледнеет, боится сделать лишнее движение. Часто обнаруживается симптом «сжатого кулака», когда для объяснения своих ощущений во время приступа стенокардии больной кладёт на грудину кулак. У лиц пожилого возраста приступ стенокардии проявляется менее резкими, но более длительными болями, порой совсем незначительными или вообще неощущаемыми. Большинство отмечают лишь чувство тяжести, сдавления, стеснения, преимущественно в верхней части грудины, слева от грудины. Необычна также иррадиация болей: на левую половину шеи, затылок, правое плечо, оба плеча. Восстановительный после приступа период у пожилых людей замедленный.

Основное клиническое проявление инфаркта миокарда - приступ резчайших болей в области сердца, за грудиной. Боль, в отличие от болей при стенокардии, продолжается свыше 20-30 минут, не купируется приёмом нитроглицерина. На ЭКГ - появление высокого зубца Т и дискордантное смещение сегмента ST, то есть в грудных отведениях над зоной инфаркта миокарда сегмент ST смещается вверх от изоэлектрической линии, а в отведениях, отражающих позиционно противоположные и здоровые участки, - вниз.

 

 

ФАКТОРЫ РИСКА:

 

· Страх или боль во время стоматологического вмешательства, либо использование адреналина или норадреналина в растворах местных анестетиков, могут провоцировать приступ стенокардии и способствовать развитию инфаркта миокарда.

· К уменьшению снабжения миокарда кислородом во время анестезии ведут гипотензия, анемия, тахикардия, гипоксемия.

· Повышению потребления кислорода миокардом способствуют гипертензия, тахикардия, усиление сократительной способности миокарда.

 

ПРОФИЛАКТИКА:

 

Þ Адекватная премедикация. Диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) в дозе 0,2-0,3 мг/кг массы тела внутрь в таблетках или в растворе, а также внутривенно, и баралгин в дозе 30 мг/кг массы тела или 5,0 мл стандартного раствора. Спазмолитический и ганглиоблокирующий эффект баралгина на фоне седации диазепамом обусловливают нормализацию процессов метаболизма, необходимого для адекватности проводимого обезболивания (Столяренко П.Ю. и соавт., 1982; Бизяев А.Ф. и соавт., 1992).

Þ Избегать создания стрессовых ситуаций до- и при проведении стоматологических вмешательств.

Þ Перед лечением у стоматолога дать нитроглицерин или валидол под язык. Приемлемы также карватон (0,002 г сублингвально), препараты нитроглицерина пролонгированного действия (сустак, нитронг, нитросорбит и др.).

Þ Если состояние пациента нестабильное (боль в области сердца или за грудиной в состоянии покоя), стоматологическое лечение проводить следует только после консультации с лечащим врачом больного.

Þ Во время анестезии снабжение миокарда кислородом не должно уменьшаться, а потребление кислорода не должно повышаться. Адекватным обезболиванием является местная анестезия с премедикацией или комбинированное обезболивание. Рекомендуемые местные анестетики: 3% раствор изокаина (мепивакаина, скандикаина, скандонеста) и 4% раствор прилокаина (цитанеста) без вазоконстриктора. Если объём планируемого вмешательства по длительности и болезненности требует применения вазоконстриктора в составе местного анестетика, то можно использовать ультракаин ДС, септанест, содержащие небольшое количество адреналина (1:200000). Методом выбора может быть местная анестезия в сочетании с наркозом в стадии анальгезии закисью азота и кислородом (Столяренко П.Ю., 1988).

Þ Мониторный контроль: пульсоксиметрия, АД, ЭКГ.

Þ В течение первых шести месяцев после перенесённого пациентом инфаркта миокарда из-за опасности рецидива проводить только неотложные стоматологические вмешательства в многопрофильных стационарах с участием кардиолога и анестезиолога-реаниматолога.

Þ У больных, перенёсших инфаркт миокарда, стоматологические вмешательства в условиях общего обезболивания могут быть проведены при наличии строгих показаний и только в условиях стационара. При этом длительность наркоза должна быть не более 15 мин.

Þ Надёжный венозный доступ, ингаляция кислорода (4 литра в минуту).

 

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

В пожилом и старческом возрасте чаще встречается сахарный диабет II типа (инсулинонезависимый). Диагноз явного сахарного диабета ставится, если глюкоза натощак ³ 6,7 ммоль/л (³ 120 мг%), а через 2 часа после приёма еды достигает показателей > 11,1 ммоль/л (>200мг%). Введение возрастных поправочных коэффициентов к стандартным критериям у пожилых пациентов недопустимо, так как доказано, что возрастной гипергликемии нет. Начало заболевания в пожилом возрасте характеризуется сглаженностью симптомов, доброкачественностью течения. Резкое повышение аппетита (полифагия) не характерно, рано появляется сухость во рту, отмечаются плохое заживление ран, наклонность к гнойничковым поражениям кожи, диабетическая энцефалопатия.

 

СИМПТОМЫ:

· Повышенная жажда, сухость во рту, общая слабость, полиурия, сухость и зуд кожи, понижение её тургора, пиодермия, пародонтит, язвенно-некротический стоматит.

· Симптомы, обусловленные вторичными нарушениями функций органов (гипертензия, ишемическая болезнь сердца, заболевания нервной системы, ретинопатия, окклюзионное поражение артерий, поражение почек и иммунитета).

 

ФАКТОРЫ РИСКА:

· Развитие диабетической комы в результате увеличения секреции катехоламинов на стресс или экзогенного введения адреналина при местной анестезии. Катехол-амины повышают уровень глюкозы в сыворотке крови.

· Забывчивость в приёме пищи, лекарственных препаратов может привести к гипогликемии и коме, которые опасны развитием сосудистых катастроф (инсульт, инфаркт миокарда) или отёка мозга.

· Замедленный процесс заживления раны и развитие местной инфекции.

· Дополнительный риск развития сопутствующих заболева-ний.

ПРОФИЛАКТИКА:

Þ До начала лечения надо обсудить с пациентом приём пищи до и после стоматологического вмешательства, так как проблема нерегулярного приёма пищи имеет большое значение. Рекомендовать не воздерживаться от приёма пищи перед лечением, если этого делать нельзя (например, перед наркозом), то нужна коррекция дозы антидиабетического препарата лечащим врачом пациента.

Þ Использовать экспресс-тесты контроля сахара в крови.

Þ Избегать создания стрессовых ситуаций (небольшое время ожидания приёма, использование адекватных методов обезболивания и др.).

Þ Для обезболивания предпочтительна местная анестезия. Рекомендуются анестетики без вазоконстриктора: 3% раствор мепивакаина или изокаина, скандонеста, скандиикаина или 3% раствор прилокаина с фелипрес-сином (цитанеста с октапрессином, ксилонеста с октапрессином). Доза фелипрессина должна быть менее 2 МЕ.

Þ Назначение антибиотиков после стоматологических операций с целью профилактики воспалительных осложнений.

Þ С целью снижения АД и защиты почек за 30-60 мин до вмешательства дать одну таблетку (12,5 мг) капотена.

 

ГЛАУКОМА

Группа заболеваний глаз, которые характеризуются периодическим или постоянным повышением внутриглазного давления с последующим развитием атрофии зрительного нерва.

 

СИМПТОМЫ:

Повышение внутриглазного давления, ощущение полноты и боли в глазах, нарушение зрения, головная боль, тошнота, рвота.

ФАКТОРЫ РИСКА:

· Катехоламины, расширяя зрачок, могут провоцировать развитие острого приступа глаукомы.

· Наступление слепоты.

· Окулокардиальный рефлекс.

· Из основных препаратов, используемых при местной и общей анестезии, внутриглазное давление повышают атропин, катехоламины (в том числе адреналин), калипсол, сомбревин, эфир, дитилин.

· Возрастанию внутриглазного давления способствуют повышение АД, напряжение при кашле, возбуждение, рвота.

 

ПРОФИЛАКТИКА:

Þ Перед внутривенным введением атропина в премеди-кации в конъюнктивальный мешок закапывать пилокарпин.

Þ Ограничить использование лекарственных препаратов, повышающих внутриглазное давление.

Þ Для местной анестезии использовать препараты без вазоконстрикторов: 2% лидокаин (ксилокаин), 3% мепивакаин (скандонест, скандикаин, изокаин). Оптимальное состояние внутриглазного давления достигается при нейролептанальгезии. Внутриглазное давление снижает фторотан.

Þ Контроль АД с целью предотвращения гипертензии.

 

ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ АНЕСТЕЗИИ И ОКАЗАНИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

¨ Провести тщательный сбор анамнеза, выявить возможные факторы риска и занести их в историю болезни.

¨ В случае необходимости провести дополнительные обследо-вания или консультацию с лечащим врачом пациента.

¨ При выборе лекарственных средств для премедикации и обезболивания необходимо учитывать психоэмоциональное и соматическое состояние пациента, объём, травматичность и продолжительность планируемого вмешательства.

¨ Избегать создания стрессовых ситуаций при проведении лечения (продолжительное время ожидания приёма, шум, яркий свет, плевательница, заполненная окровавленными шариками, неадекватное обезболивание, грубость и невнимательное отношение персонала).

¨ Перед проведением анестезии выяснить, какие лекарственные препараты принимает пациент в настоящее время, и не было ли у него в прошлом аллергических реакций на лекарственные средства, планируемые к применению. При подозрении на наличие аллергии запросить заключение аллерголога-иммунолога о переносимости необходимых для премедикации и обезболивания препаратов.

¨ При наличии общесоматических заболеваний у пациента определить тактику и место проведения предполагаемого стоматологического лечения (поликлиника, стоматоло-гический или общесоматический стационар, госпиталь, на дому) с учётом возможных осложнений. В амбулаторных условиях лечение показано у пациентов I-II групп риска по классификации Американского Общества Анестезиологов (ASA).

¨ При тяжёлых, декомпенсированных соматических заболеваниях, стоматологические вмешательства следует проводить в стационарных условиях, используя эффективное обезболивание и оксигенацию.

¨ Мониторинг функций дыхания и кровообращения повышает безопасность лечения у стоматолога.

¨ После завершения стоматологического вмешательства необходимо оценить адекватность пациента (сознание, устойчивость в позе Ромберга, отсутствие атаксии). Из лечебного учреждения отпускать с сопровождающим.

¨ Иметь всё необходимое для оказания неотложной помощи и реанимации.

¨ Чёткие рекомендации поведения пациенту после посещения стоматолога.

МОНИТОРИНГ

В последние годы в медицине значительно расширены возможности для более интенсивного и эффективного наблюдения за пациентом во время терапевтических и диагностических вмешательств. Не последнюю роль при этом играют различные медико-технические инновации и усовершенствования (Lipp M., 1992). Это пульсоксиметрия, капнография, портативные мониторы кровяного давления, электрокардиографы. Стрессовая ситуация перед лечением у стоматолога и во время него приводит у многих пациентов пожилого возраста к нарушению регуляции кровообращения и дыхания. Эти нарушения могут быть от значительного повышения артериального давления с развитием гипертонического криза и других осложнений до внезапных падений в рамках вазовагальной реакции, от одышки до гипоксии и асфиксии. Другими факторами риска во время приёма у стоматолога являются местная анестезия, применение вазоконстрикторов, наркоз, а также боль (при отсутствии или не эффективности анестезии), сопутствующая патология, анафилактические реакции.

Обеспечение безопасности пациента при обезболивании требует ведения непрерывного наблюдения (мониторинга) за основными наиболее важными показателями функций организма. Широкое распространение в мировой практике мониторинга получило использование пульсоксиметров. Эти приборы привлекают к себе внимание в первую очередь удачным сочетанием высокой информативности определяемых показателей, доступностью и простотой использования (Манелис Э.С., Калакутский Л.И., 1996). Достаточное снабжение кислородом обеспечивает условия нормальной функции организма. С введением пульсоксиметрии стало возможным неинвазивное и непрерывное измерение насыщения кислородом артериальной крови. Нормальное значение насыщения крови у взрослого человека составляет 96%. Критическим значением считается 90%.

В настоящее время выпускается большое количество различных видов пульсоксиметров: BIOX 3700 (OHMEDA, США), Oxypac (Dräger, Германия), ОКСИПУЛЬС (Аксион-Медтехника, Ижевск), ЭЛОКС-01, ЭЛОКС-01С, ЭЛОКС-01М (АО «Новые приборы», Самара).

Пульсоксиметр ЭЛОКС-01С (рис.1) обеспечивает непрерывное определение и цифровую индикацию значения степени насыщения гемоглобина кислородом (SaO₂) и значения частоты пульса (ЧСС), сигнализацию выхода указанных значений за установленные пределы. Прибор позволяет подключить принтер для печати графиков изменения SaO₂ и ЧСС (трендов) предшествующие 20 мин, 1, 4, 8 часов, а также фотоплетизмограммы.

Принцип действия основан на различии спектральных характеристик насыщенного и ненасыщенного кислородом гемоглобина. Прибор осуществляет зондирование участка тела пациента (фаланги пальца или мочки уха) оптическим излучением на двух длинах волн красного и ближнего инфракрасного диапазонов. В результате пульсаций артериальной крови в тканях прошедшее излучение содержит пульсирующую составляющую (пульсовую волну), амплитуда которой связана с поглощением излучения в гемоглобине артериальной крови.

Мониторы артериального давления используются двух видов: работающие по принципу Короткова и по осциллометрическому (рис. 2, 3).

Постоянный контроль АД обязателен при обширных стоматологических вмешательствах, введении больших доз местных анестетиков, у лиц пожилого возраста, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, почек.

Электрокардиография (ЭКГ) − доступный, простой и информативный метод оценки состояния сердечной деятельности. Регистрация ЭКГ помогает оценить действие на организм местных и общих анестетиков, операционной травмы, нарушений газообмена и метаболизма. Правильная оценка исходной ЭКГ больного и учёт действия различных средств анестезии на сердечную деятельность и кровообращение в целом имеют большое значение в профилактике её нарушений во время анестезии и стоматологического вмешательства. Исходные нарушения сердечной деятельности могут усугубиться при неправильном выборе средств обезболивания, и наоборот, нивелироваться при оптимальном их подборе.

Наряду с выявлением патологических изменений за счёт непрерывного мониторинга частоты и ритма во время лечения по ЭКГ можно определить вазовагальные реакции, внезапные тахикардии или аритмии под местной анестезией. Большое значение имеет контроль ЭКГ у пациентов пожилого возраста, отягощенных сопутствующей сердечно-сосудистой патологией.

Современная отечественная медицина располагает достаточным набором электрокардиографической аппаратуры. В стоматологической практике удобны портативные приборы типа ПЭКС-01, «Малыш», ЭК-IТ, ЭК-IT-03M2 (Аксион-Медтехника, Ижевск) – рис. 4.

С успехом могут быть использованы электрокардиографи-ческие мониторы зарубежных фирм CardioSmart (Hellige, Германия), Cardiocap II (Datex, Финляндия) и др. (рис. 5.).

В региональных стоматологических центрах могут применяться многопрофильные мониторы Oxycap 4700 (OHMEDA, США), Cardiocap II, (Datex, Финляндия), As/3 Light Monitor (Datex, Финляндия), МО11 (Lohmeier, Германия) и др.

Oxycap 4700 – монитор, сочетающий в себе функции пульсокси-метра и капнографа. В многопрофильном мониторе As/3 Light Monitor набор модулей включает пульсоксиметрию, ЭКГ, фотоплетизмографию, NIBP, термометрию. Строго выдержаны стандарты тревоги, легко выставляемые в меню для АД, ЧСС, SpO₂, а также стандарты безопасности. В монитор встроены выходные соединения для синхронизации с работой дефибриллятора и вызова медсестры. Совместим с монитором Datex As/3 (рис. 6, 7).

Определение и соблюдение стандартов (нормативов) количества и качества жизнеобеспечивающей и контролирующей аппаратуры является важной составляющей безопасности больного (Недашковский Э.В., Феликсов В.Ф., 1996). Однако кроме технических эта проблема имеет много других взаимосвязанных организационных аспектов, таких как оснащение штатами, квалификация врачей и персонала, состояние асептики, уровень эксплуатации и сервиса сложного оборудования и др. Применительно к переживаемому нами периоду глубокого реформирования общества и здравоохранения развитие административных, экономических и юридических подходов к этой проблеме не имеет системного характера, единой базы данных из стандартов и критериев. Начавшаяся в России практика страховых и судебных исков в случае осложнений анестезии требует неотложного решения вопросов систематизации и стандартизации всех аспектов деятельности анестезиолога и стоматолога. Мониторинг осложнений анестезии на базе единой основы сопоставления может представлять результативную информацию для системного анализа и управления стоматологической и анестезиолого-реанимационной службой, создаст объективную основу для экспертных заключений и лицензирования, будет способствовать устранению объективных и субъективных причин осложнений.

В 70% случаев причиной анестезиологических осложнений является так называемый «человеческий фактор», прежде всего это связано с ошибками в объективной оценке состояния пациента, течения анестезии, отсутствием мониторинга. При проведении местной и общей анестезии у лиц пожилого возраста и наличии факторов риска использование возможностей современной контрольно-следящей аппаратуры (мониторинг ЭКГ, измерение АД с 5-минутным интервалом, оценка пульса, оксигенации и перфузии тканей с помощью пульсоксиметра ЭЛОКС-01С) позволило нам прогнозировать и предупредить возможные осложнения у 14% пациентов и значительно повысить уровень их безопасности (Столяренко П.Ю. и соавт.,1998).

Таким образом, мониторинг безопасности в стоматологии − назревшая необходимость. Его ценность заключается в оперативном получении визуального контроля объективных показателей общего состояния пациента. Основные аргументы в пользу оснащения операционных и стоматологических кабинетов этим оборудованием:

· профилактика осложнений местной и общей анестезии;