Наркоз. Особенности анестезиологического обеспечения

Зависимое от возраста снижение сердечного выброса может приводить к замедленному наступлению бессознательного состояния при внутривенном введении наркотических препаратов. При использовании ингаляционных анестетиков, напротив, наблюдается быстрое достижение необходимых наркотических концентраций и возможно внезапное развитие гипотонии.

При выборе метода общего обезболивания следует руководствоваться тем, что оно должно быть безопасным, эффективно защищать от операционной травмы при одновременном снижении общей токсичности. Дозировки препаратов и подбор их по продолжительности действия, фармакологическим особенностям определяются длительностью и объёмом оперативного вмешательства, индивидуальной чувствительностью с учётом сопутствующих заболеваний.

Особое внимание заслуживают нарушения ритма и проводимости, часто наблюдающиеся у пожилых людей. Изменения со стороны органов дыхания выражаются уменьшением дыхательного объёма, жизненной ёмкости лёгких, других объёмных показателей, что приводит к снижению эффективности газообмена в лёгких, снижению парциального давления кислорода в артериальной крови. Использование опиоидов в премедикации или проведение ингаляционной общей анестезии на спонтанном дыхании может усугубить эти изменения. Толерантность к наркотическим веществам, седативным, анальгетикам у пожилых людей ослаблена.

Отсюда следует важный для анестезиологической практики вывод о необходимости уменьшения доз используемых в анестезиологии препаратов при работе с пожилыми больными. Особенно это нужно учитывать при назначении барбитуратов (индукционная доза снижается на 30%), опиоидов, использовании местных и ингаляционных анестетиков (необходимая минимальная альвеолярная концентрация снижается параллельно увеличению возраста пациента).

Особого внимания анестезиолога требует состояние свёртывающей системы крови. Как известно, с возрастом тромбогенная опасность возрастает вследствие истощения нормального фибриногенеза, уменьшения эластичности сосудистой стенки, изменения белкового состава крови и её объёма в циркуляции. Следует также отметить, что рефлексы с глотки, трахеи и верхних дыхательных путей у пожилых людей снижены и поэтому возможность регургитации и аспирации у них повышена.

При кратковременных стоматологических вмешательствах, таких как удаление зуба, периостотомия, цистэктомия и др., методом выбора следует считать внутривенную анестезию препаратами короткого действия: диприваном («Zeneca», Великобритания), гипномидатом («Janssen Pharmacetica», Бельгия), являющимися базисными гипнотическими компонентами и используемыми в сочетании с анальгетиками; калипсолом («Гедеон Рихтер», Венгрия). Из ингаляционных анестетиков предпочтительнее закись азота, флюотан в небольших концентрациях в сочетании с закисью азота и кислородом. При длительных стационарных операциях показан эндотрахеальный наркоз препаратами НЛА в сочетании с закисью азота и регионарной блокадой на фоне искусственной вентиляции легких.

Показания к эндотрахеальному наркозу

1. Операции в челюстно-лицевой области, в том числе непродолжительные, когда проблематично или невозможно обеспечить свободную проходимость дыхательных путей.

2. В случаях, когда в процессе операции возникла необходимость в применении миорелаксантов и ИВЛ, поскольку ручная вентиляция через маску наркозного аппарата затруднена и может вызвать попадание газонаркотической смеси в желудок, что часто приводит к регургитации и аспирации.

3. Продолжительные и травматичные стоматологические операции в полости рта.

4. При проведении реанимационных мероприятий.

Дозировки основных препаратов, применяемых для наркоза

Гексенал или тиопентал-натрий: 0,5-1% раствор 0,3-0,4 г (вводный наркоз).

Калипсол: 0,8-1,0 мг/кг (вводный наркоз), 0,1-0,3 мг/кг (для поддержания анестезии).

Гипномидат: 0,15-0,2 мг/кг (индукция), 0,1 мг/кг (повторные введения).

Диприван: 1,0-1,5 мг/кг титровать со скоростью 2мл (20 мг) каждые 10 сек (индукция), 5 мг/кг/час (поддержание).

Дроперидол: 0,1-0,25 мг/кг.

Седуксен: 0,15-0,2 мг/кг (премедикация, индукция).

Фторотан с закисью азота и кислородом: фторотан 0,5-1 об.%, закись азота с кислородом =60:40 (индукция), фторотан 0,1-0,2 об.%, закись азота с кислородом =50:50 (поддержание анестезии).

Таким образом, анестезиологический подход к гериатрическим пациентам в стоматологии имеет существенные особенности, учёт которых необходим для предупреждения осложнений и повышения безопасности анестезии.

МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

В хирургической стоматологии при проведении оперативных вмешательств и других болезненных манипуляций у лиц пожилого возраста в амбулаторной практике обычно пользуются местным обезболиванием. Наркоз применяют при нарушенной психике больного, травматичных операциях и только в условиях стационара опытным анестезиологом.

Перед каждым инъекционным обезболиванием должна проводиться аппликационная анестезия слизистой оболочки места вкола. Для поверхностной анестезии кроме дикаина можно использовать: анести-тэбс, анесто гель («Voco», Германия), ксилестезин-спрей («ESPE», Германия), топикейл («Premier», США) и др.

Для местного инъекционного обезболивания рекомендуется 1-2% раствор лидокаина, тримекаина. В последние годы появились высокоэффективные карпульные местные анестетики на основе лидокаина, мепивакаина, прилокаина и артикаина: ксилокаин, мепивакаин, ультракаин, септанест, и др.

УЛЬТРАКАИН выпускается немецкой фирмой «Hoechst». Обладает исключительной диффузионной способностью, что делает его эффективным при обезболивании не только в хирургической, но и терапевтической и ортопедической стоматологии. Основные преимущества ультракаина по сравнению с традиционными местными анестетиками: более быстрый и высокий эффект анестезии при достаточной продолжительности, дозированная концентрация вазоконстриктора, меньшая токсичность, возможность применения у лиц с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, значительно сокращается необходимость в проведении проводниковой и нёбной анестезии.

Вместо традиционного одноразового шприца внедряются карпульные инъекторы («Мединфодент Лтд»), позволяющие точно дозировать анестетик (до 0,06 мл), надёжно проводить аспирационную пробу, изменять угол иглы на 180°, что обеспечивает проведение анестезии в любом месте ротовой полости. Иглы UDS производства фирмы «Hoechst» позволяют делать первичный укол безболезненным, даже в области нёба. Лицам пожилого возраста рекомендуется ультракаин ДС, имеющий незначительное содержание адреналина (1:200000).

Новая технология местного обезболивания в стоматологии является очень перспективной при лечении больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и пожилых, создаёт психоэмоциональный и физический комфорт пациенту и врачу, обеспечивает повышение эффективности и снижение риска анестезии (Столяренко П.Ю., 1997).

Методики инфильтрационного и проводникового обезболивания в челюстно-лицевой области разработаны достаточно хорошо, однако, без учёта возрастных топографо-анатомических особенностей. В связи с этим возникает необходимость остановиться на особенностях местного обезболивания у лиц пожилого возраста.

Инфильтрационную анестезию мягких тканей проводят послойно. При удалении зубов под инфильтрационной анестезией  раствор анестетика вводится в переходную складку, игла направляется параллельно альвеолярному отростку по длине, захватывая расстояние, соответствующее двум рядом стоящим зубам. Следует избегать проникновения иглы под надкостницу во избежание болезненности инъекции и появления отёка после анестезии. Анестезирующий раствор надо вводить медленно, без особого давления, чтобы предупредить опасность повреждения малоэластичных тканей у пациентов пожилого возраста. Кроме того, у пожилых пациентов, особенно с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, скорость кровотока замедляется в 2 раза и соответственно этому должна уменьшаться скорость введения анестетика, содержащего вазоконстриктор, до 1 мл в минуту (Петрикас А.Ж., 1997).