Основные факторы риска у пациентов

ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА

Поскольку предупредить возникновение различных осложнений легче, чем их устранить, врач-стоматолог должен знать о возможности риска при лечении пациентов пожилого возраста с сопутствующей патологией. Кроме сопутствующих заболеваний при планировании и анализе результатов лечения стоматологу следует учитывать ряд психологических и физиологических особенностей пациентов этой группы: плохой слух, возрастные изменения нервной системы и психической деятельности, малоподвижность и др. Это требует затраты большего времени на обследование, диагностику и лечение.

Рассмотрим основные факторы риска получения осложнений, характерные для этого возрастного периода: гипертоническую болезнь, сердечную недостаточность, ишемическую болезнь сердца (стенокардию, инфаркт миокарда), сердечные аритмии и блокады, нарушение мозгового кровообращения (инсульт), сахарный диабет, глаукому.

 

 2.1. ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

В пожилом возрасте артериальная гипертензия имеет малосимптомное течение. Встречается у 50% людей старше 60 лет. Артериальная гипертензия у пожилых определяется Комитетом Экспертов ВОЗ как систолическое давление, равное или превышающее 160 мм рт. ст., или диастолическое давление, равное или превышающее 95 мм рт. ст., которое регистрируется при трёх измерениях, в положении сидя, выполненных трижды с интервалом несколько дней. Такое понятие, как «возрастное» повышенное артериальное давление в наши дни употребляться не должно, так как повышенное давление в пожилом возрасте является такой же болезнью, как и у людей молодого возраста и требует соответствующего лечения.

 

СИМПТОМЫ:

Головная боль, головокружение, тошнота, рвота, мелькание в глазах, звон в ушах, боли в сердце, нарушение сна и памяти, эмоциональная лабильность, нарушение сердечного ритма. Наиболее частые симптомы: головокружение, потеря равновесия, звон в ушах, усиливающийся при повышении артериального давления.

 

 

ФАКТОРЫ РИСКА:

 

· Повышенная кровоточивость.

· Острая ишемия миокарда (стенокардия, инфаркт миокарда).

· Острая сердечная недостаточность.

· Нарушение мозгового кровообращения при повышенной секреции катехоламинов (не эффективная анестезия, отсутствие обезболивания, эмоциональное напряжение) и применении вазоконстрикторов (особенно норадреналина).

· Кровоизлияние в мозг до, во время и после наркоза.

· Отслойка сетчатки.

· Поражение почек.

 

ПРОФИЛАКТИКА:

 

Þ С момента поступления в клинику больных с сердечно-сосудистой патологией необходимо снять у них чувство волнения и страха перед стоматологическим вмешательством, исключить болевой фактор, добиться хорошего сна, ровного хорошего настроения, стабильности гемодинамических показателей. Медикаментозная подготовка перед стоматологическим вмешательством включает гипотензивные, спазмолитики (дибазол 40 мг, эуфиллин 2,4% 5-10 мл или 25% раствор сульфата магния 10 мл, баралгин 30 мг/кг, капотен 12,5 мг внутрь).

Þ Премедикация седативными препаратами бензодиазепинового ряда: седуксен, сибазон по 0,2 мг/кг.

Þ Избегать стрессовых ситуаций перед вмешательством и во время лечения у стоматолога.

Þ Адекватные методы обезболивания. Применение вазоконстрикторов по строгим показаниям. Для кратковременных и слабо болезненных вмешательств рекомендуется использование 3% раствора изокаина (мепивакаина, скандикаина, скандонеста) без вазоконстриктора. При болезненных вмешательствах следует применять препараты артикаинового ряда с содержанием адреналина в концентрации 1:200000 (ультракаин ДС, септанест). Обязательно проведение аспирационной пробы и медленное введение анестетика. Одним из вариантов решения проблемы обезболивания при амбулаторных стоматологических вмешательствах у больных с гипертонической болезнью I-II ст. при противопоказаниях к местной анестезии является масочный наркоз газонаркотической смесью фторотана, закиси азота и кислорода.

Þ Контроль артериального давления. При систолическом АД 200 мм рт. ст. и/или диастолическом 115 мм рт. ст.  амбулаторное стоматологическое вмешательство противопоказано.

 

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Это такое состояние, которое характеризуется нарушением сократительной способности миокарда и проявляется недостаточностью кровообращения. Является одной из основных причин инвалидности и смертности у больных с органическими заболеваниями сердца.

 

СИМПТОМЫ:

· При левожелудочковой недостаточности наблюдается застой крови в лёгких (одышка, слабое дыхание, цианоз, сердечная астма, тахикардия, головокружение, обморок).

· При правожелудочковой недостаточности – застой крови в венозной системе большого круга (застойная печень, отёки, цианоз, застойный гастрит, олигоурия). Необходимо помнить, что у пожилых пациентов периферические отёки иногда обусловлены не сердечной, а венозной недостаточностью, лимфостазом, тромбофлебитом.

 

ФАКТОРЫ РИСКА:

 

· Острая декомпенсация сердечной деятельности вследствие повышения секреции адреналина на боль и стрессовую реакцию, а также при использовании вазоконстриктора в местно-анестезирующем растворе.

· У пациентов, принимающих сердечные гликозиды, катехоламины могут спровоцировать развитие сердечной аритмии.

· При выраженном нарушении кровообращения возможно развитие некротических процессов в полости рта при проведении даже небольших по объёму и травматичности стоматологических вмешательств.

· Фторотан повышает чувствительность сердца к катехоламинам.

 

ПРОФИЛАКТИКА:

 

Þ Избегать создания стрессовых ситуаций.

Þ Стоматологическое лечение в амбулаторных условиях проводить только при удовлетворительном состоянии пациента. В остальных случаях оказывать помощь только в условиях многопрофильного стационара с участием кардиолога и анестезиолога-реаниматолога.

Þ При угрозе декомпенсации сердечной деятельности вопрос о возможности проведения стоматологического вмешательства решать с лечащим врачом пациента.

Þ Седативная премедикация и медикаментозная подготовка. Сибазон (реланиум, седуксен, диазепам) 0,2 мг/кг массы + баралгин 30 мг/кг внутрь или внутривенно; коронаролитики (валидол, нитроглицерин под язык, 1-2 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида или 1-2 мл 2% раствора но-шпы внутримышечно), а также препараты, назначенные кардиологом.

Þ Мониторный контроль: пульсоксиметрия, АД, ЭКГ.

Þ Обязательно тщательное выполнение местной анестезии.

Þ При проведении обезболивания у больных с сердечной недостаточностью, особенно с аневризмой сердца, неоднократно перенесёнными инфарктами миокарда, очень важным является максимальное введение кислорода в организм, так как эти больные находятся в состоянии хронической гипоксии.

Þ Венозный доступ и возможность оказания неотложной помощи.

 

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

 (СТЕНОКАРДИЯ, ИНФАРКТ МИОКАРДА)

Основной задачей анестезиологического обеспечения пожилых пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) является защита миокарда. Это связано с тем, что патофизиологическая сущность ИБС состоит в крайне неустойчивом балансе между доставкой и уровнем потребления кислорода уже повреждённым ишемией миокардом. Для достижения этой цели анестезиолог и стоматолог должны иметь достаточно чёткое представление о детерминантах, определяющих как снабжение миокарда кислородом, так и потребление его миокардом.

 

СИМПТОМЫ:

 

Основным клиническим симптомом является внезапный кратковременный (от нескольких минут до получаса) приступ острой боли сжимающего или давящего характера в области сердца или за грудиной с иррадиацией в левую руку или лопатку, в тяжёлых случаях – в нижнюю челюсть, эпигастральную область. Одновременно с болью развивается чувство страха, пациент бледнеет, боится сделать лишнее движение. Часто обнаруживается симптом «сжатого кулака», когда для объяснения своих ощущений во время приступа стенокардии больной кладёт на грудину кулак. У лиц пожилого возраста приступ стенокардии проявляется менее резкими, но более длительными болями, порой совсем незначительными или вообще неощущаемыми. Большинство отмечают лишь чувство тяжести, сдавления, стеснения, преимущественно в верхней части грудины, слева от грудины. Необычна также иррадиация болей: на левую половину шеи, затылок, правое плечо, оба плеча. Восстановительный после приступа период у пожилых людей замедленный.

Основное клиническое проявление инфаркта миокарда - приступ резчайших болей в области сердца, за грудиной. Боль, в отличие от болей при стенокардии, продолжается свыше 20-30 минут, не купируется приёмом нитроглицерина. На ЭКГ - появление высокого зубца Т и дискордантное смещение сегмента ST, то есть в грудных отведениях над зоной инфаркта миокарда сегмент ST смещается вверх от изоэлектрической линии, а в отведениях, отражающих позиционно противоположные и здоровые участки, - вниз.

 

 

ФАКТОРЫ РИСКА:

 

· Страх или боль во время стоматологического вмешательства, либо использование адреналина или норадреналина в растворах местных анестетиков, могут провоцировать приступ стенокардии и способствовать развитию инфаркта миокарда.

· К уменьшению снабжения миокарда кислородом во время анестезии ведут гипотензия, анемия, тахикардия, гипоксемия.

· Повышению потребления кислорода миокардом способствуют гипертензия, тахикардия, усиление сократительной способности миокарда.

 

ПРОФИЛАКТИКА:

 

Þ Адекватная премедикация. Диазепам (реланиум, седуксен, сибазон) в дозе 0,2-0,3 мг/кг массы тела внутрь в таблетках или в растворе, а также внутривенно, и баралгин в дозе 30 мг/кг массы тела или 5,0 мл стандартного раствора. Спазмолитический и ганглиоблокирующий эффект баралгина на фоне седации диазепамом обусловливают нормализацию процессов метаболизма, необходимого для адекватности проводимого обезболивания (Столяренко П.Ю. и соавт., 1982; Бизяев А.Ф. и соавт., 1992).

Þ Избегать создания стрессовых ситуаций до- и при проведении стоматологических вмешательств.

Þ Перед лечением у стоматолога дать нитроглицерин или валидол под язык. Приемлемы также карватон (0,002 г сублингвально), препараты нитроглицерина пролонгированного действия (сустак, нитронг, нитросорбит и др.).

Þ Если состояние пациента нестабильное (боль в области сердца или за грудиной в состоянии покоя), стоматологическое лечение проводить следует только после консультации с лечащим врачом больного.

Þ Во время анестезии снабжение миокарда кислородом не должно уменьшаться, а потребление кислорода не должно повышаться. Адекватным обезболиванием является местная анестезия с премедикацией или комбинированное обезболивание. Рекомендуемые местные анестетики: 3% раствор изокаина (мепивакаина, скандикаина, скандонеста) и 4% раствор прилокаина (цитанеста) без вазоконстриктора. Если объём планируемого вмешательства по длительности и болезненности требует применения вазоконстриктора в составе местного анестетика, то можно использовать ультракаин ДС, септанест, содержащие небольшое количество адреналина (1:200000). Методом выбора может быть местная анестезия в сочетании с наркозом в стадии анальгезии закисью азота и кислородом (Столяренко П.Ю., 1988).

Þ Мониторный контроль: пульсоксиметрия, АД, ЭКГ.

Þ В течение первых шести месяцев после перенесённого пациентом инфаркта миокарда из-за опасности рецидива проводить только неотложные стоматологические вмешательства в многопрофильных стационарах с участием кардиолога и анестезиолога-реаниматолога.

Þ У больных, перенёсших инфаркт миокарда, стоматологические вмешательства в условиях общего обезболивания могут быть проведены при наличии строгих показаний и только в условиях стационара. При этом длительность наркоза должна быть не более 15 мин.

Þ Надёжный венозный доступ, ингаляция кислорода (4 литра в минуту).