Считаем, что при продолжающемся акушерском кровотечении, гепарин в любой стадии ДВС – синдрома использовать в условиях районной больницы вообще ненужно.

 

Видимо, это утверждение требует комментария. Действительно, по принятым канонам лечения ДВС – синдрома, гепаринотерапия является важнейшим компонентом базисной терапии. В основе этих рекомендаций лежит антикоагулянтное действие гепарина за счет активации наиболее мощного естественного антикоагулянта - антитромбина III. Считается, что его введение абсолютно показано в гиперкоагуляционной и переходных фазах процесса[1]. И это положение не вызывает особых возражений. Но ДВС – синдром динамично и волнообразно протекающий процесс. Фаза гиперкоагуляции при остром ДВС – синдроме занимает несколько десятков минут и клинически не улавливается. Клинические проявления очень часто отстают от лабораторных сдвигов, и всегда есть вероятность, что мы неправильно определяем фазу процесса. Введение гепарина фазу гипокоагуляции а иногда и в переходную фазу, может иметь катастрофические последствия, так как гепарин снижает уровень антитромбина III, (комплекс гепарин - антитромбина III быстро удаляется из циркуляции) что создает условия для для резкого усиления процессов тромбообразования. Гепарин усиливает агрегацию и убыль функционально активных тромбоцитов. Не секрет, что в условиях районной больницы в распоряжении врача очень часто нет достаточных запасов свежезамороженной плазмы (2 – 3 л), да и качество ее не всегда соответствует принятому стандарту. Понятно, что в таких условиях риск возникновения перечисленных побочных эффектов гепарина, даже при введении в минимальных дозах (например, для профилактики тромбообразования в\в катетера), резко возрастает. Если после операции прошло 8 –12 часов и нет продолжающегося кровотечения, назначение гепарина в профилактических дозах (2,5 – 5 тыс ед. подкожно 3 – 4 раза в сутки) не вызывает особых возражений. В послеоперационном периоде применение гепарина очень желательно, если риск развития тромбоэмболического синдрома высок (варикозное расширение вен нижних конечностей, тяжелый гестоз, поражение клапанов сердца и др). Длительность терапии в среднем 5 – 8 суток.

3. На фоне продолжающегося кровотечения показано использование антиферментных препаратов. Контрикал (трасилол) в дозе 500 000 ЕД(или другие антиферментные препараты в эквивалентных дозах) вводят путем капельной внутривенной инфузии за 1 – 2 часа. Затем в течение суток дозатором (путем непрерывной инфузии) вводят еще 500 000 одного из препаратов. В указанной дозе антипротеазные препараты достаточно хорошо ингибирут как свертывающую, так и антикоагулянтную и фибринолитическую систему крови. В малых дозах (50.000 – 100.000 ЕД) эти антиферментные препараты усиливают гиперкоагуляцию, что делает целесообразность их назначения сомнительной.

4. Тромбоцитарная масса используется при снижении тромбоцитов крови менее 50*109/л или при увеличении длительности кровотечения, превышающий верхний предел нормы более чем в 2 раза.

Очень часто в распоряжении анестезиолога нет ни плазмы, ни антиферментов, а уж тем более – тромбоцитарной массы. В таких случаях его задача предельно упрощается: надо переливать одногрупную кровь со сроком хранения не более суток. Она содержит все факторы свертывания, тромбоциты. Функциональная активность эритроцитов в этом случае полностью сохранена.

5. Местная остановка кровотечения. Попытки местной остановки кровотечения, безусловно, должны предприниматься во всех случаях. Достигается различными способами: коагуляцией и перевязкой сосудов, тампонированием раны, применением местных гемостатических средств.

Антиагреганты.

Понятно желание врача путем усиления антиагрегантной активности уменьшить активацию тромбоцитарного звена гемостаза. С этой целью часто применяются декстраны, трентал, курантил, тиклид, аспирин. Достаточно высокой активностью обладаютb

b- адреноблокаторы, антагонисты кальция,

a – адреноблокаторы, нестероидные противовоспалительные средства, производные поливинилпирролидона (гемодез, полидез). Однако риск усиления кровотечения и развития гипотонии заставляет быть крайне осторожным в применении этих препаратов на фоне геморрагического синдрома. В этот период антиагрегантную терапию обычно ограничивают введением низкомолекулярных декстранов (реополиглюкин). А другие препараты, обладающие антиагрегантным действием, назначают через несколько часов (6 –12 часов) после остановки кровотечения.

Но не только ДВС – синдром причина акушерских кровотечений. Очень часто причины банальны: плохой хирургический гемостаз, не диагностированные разрывы шейки матки и влагалища, остатки плаценты в матке и т.д. Иногда указанные осложнения часами лечились с диагнозом ДВС – синдром. И только консультация опытного акушера – гинеколога позволяла их устранить.

Встречается и дилюционные коагулопатии. Этому способствует переливание большого количества крови и кровезаменителей. Тромбоцитопения встречается у 5 –10% практически здоровых женщин. Причины ее неясны. Число тромбоцитов часто снижается у больных с тяжелыми формами преэклампсии или у рожениц, длительно получающих гепарин. Понятно, что риск возникновения тромбоцитопенических кровотечений у них достаточно высок. Гемолитические трансфузионные реакции составляют еще одну причину коагулопатий.

При указанных формах коагулопатических кровотечений используется заместительная терапия свежезамороженной плазмой, тромбоцитарной массой.

Кровотечение в послеродовом периоде.

Следует всегда помнить, что у больных, перенесших в родах массивную кровопотерю, тяжелую гипоксию, гипотонию, анафилактический или септический шок, очень велика вероятность развития массивного атонического кровотечения в послеродовом периоде. ДВС – синдром лежит в основе и этого осложнения. Продукты деградации фибрина (ПДФ), титр которых при коагулопатии резко возрастает, нарушают сократительную способность матки. Даже если путем проведения интенсивной терапии ДВС – синдрома удалось купировать его системные проявления, то устранить микроциркуляторные нарушения в капиллярах матки (шоковая матка), не удается. В этих случаях, по понятным причинам, применение утеротонических средств, в большинстве случаев, не дает заметного эффекта. Единственно эффективный способ прекращения кровотечения – хирургическое вмешательство (перевязка магистральных сосудов матки, надвлагалищная ампутация матки).

Другими причинами кровотечений из матки могут быть ее травмы, неполное удаление плацентарной ткани, истинное приращение плаценты, внутриматочная эмболия околоплодными водами, нейроэндокринная недостаточность, использование мощных утеролитических препаратов, перерастяжение матки при многоплодной беременности, беременности крупным плодом, многоводии, затяжные роды. При гипотонии миометрия прибегают к активно – выжидательной тактике ведения родов: назначают непрерывное введение утеротонических средств (окситоцин, простагландины).