Прогнозирование трудного случая.

Если врач заранее предполагает трудную интубацию, то он может, во многих случаях, использовать регионарные методы анестезии, пригласить более опытного врача, попытаться выполнить интубацию под местной анестезией или при помощи фиброоптической аппаратуры, выбрать другой метод общей анестезии.

Mallampati предложил удобный для этих целей тест. Врач и больной садятся напротив друг друга. Врач просит больного широко открыть рот и попытаться достать кончиком языка нижний край подбородка. Осматривая ротоглотку, врач следующим образом классифицирует увиденную картину:

· 1 класс – хорошо видны мягкое небо, зев, язычок, миндалины.

· 2 класс – видны мягкое небо и зев.

· 3 класс – не видно основания язычка.

· 4 класс – не видно мягкое небо.

Для оценки подвижности головы в атланто–окципитальном сочленении, больного просят максимально запрокинуть голову назад. Подвижность можно считать удовлетворительной, если между краем нижней челюсти и яремной вырезкой проходит поперечная ладонь врача. Можно перечислить множество настораживающих факторов: деформация лицевой части скелета вследствие различных экстрагенитальных заболеваний и травм, кифосколиоз, анкилоз височно-челюстного сустава, ожирение 3 – 4 степени, короткая шея, отек верхней половины туловища при поздних гестозах (он часто сочетается с отеком языка, гортани, щек), отсутствие передних резцов, недоразвитость нижней челюсти и т.д.

При отсутствии явной анатомической патологии, плохое разгибание головы в атланто-окципитальном сочленении, в сочетании с 3 или 4 классом по Mallampati, предполагают трудности при ларингоскопии.

 

Мониторинг во время интубации.

Современный мониторинг включает проведение пульсоксиметрии, капнографии, ЭКГ, измерения артериального давления.

Пульсоксиметр, являясь индикатором гипоксемии, позволяет точно судить о продолжительности повторных попыток интубации трахеи. Снижение сатурации ниже 90 % требует немедленного прекращения попыток интубации и возобновления оксигенации.

Проведение трудной интубации.

Итак, провести анестезию под регионарной анестезией не представляется возможным, вы решили использовать эндотрахеальный наркоз, предполагаете затруднения при интубации. Другой вариант - вы неожиданно столкнулись с трудностями в момент интубации.

Предложено, учитывая актуальность вопроса, огромное количество схем поведения анестезиолога в подобной ситуации.

Рекомендую схему, предложенную Д.Роке (Rocke D.A 1990г, ЮАР). Применительно к нашим условиям, в нее внесены незначительные изменения.

А. Преоксигенация, индукция, прием Селлика, сукцинилхолин.

Введение ларингоскопа затруднено:

· - нижняя челюсть не расслабилась – прошло мало времени.

· - нависает щитовидный хрящ – проверить положение больной.

· - мешают небные миндалины – отодвиньте их, или введите ларингоскоп снова.

· Все равно невозможно ввести ларингоскоп – следуйте действиям пункта В.

Б. Ларингоскоп введен – оцените визуальную картину (см. выше: степени трудности по     Mallampati)

· 1 степень – никаких трудностей.

· 2 и 3 степень – интубируйте, используя проводник. После трех попыток вентилируйте легкие через маску.

· 4 степень – если надгортанник не виден, решить – сделать попытку интубировать вслепую трубкой малого диаметра (N 6, 6,5) на проводнике (2 – 3 минуты) или дождаться пробуждения больной и интубировать под местной анестезией.

В. Невозможно ввести трубку.

· - быстро зовите на помощь старшего товарища.

· - не упорствуйте или введите повторную дозу сукцинилхолина.

· - осуществляйте вентиляцию 100% кислородом.

· - подложите подушечку под шею.

· - ослабьте давление на щитовидный хрящ.

Г. Возможна вентиляция с кислородом.

· - оцените возможность и необходимость пролонгирования общей анестезии.