Чрезтрахеальная оксигенация и вентиляция с помощью микротрахеостомы.

Применяется как “последнее средство” при невозможности вентилировать легкие другим способом. Сложность этой процедуры заключается в том, что ее надо выполнить в предельно короткие сроки, причем в экстремальной ситуации, когда у больного осталось очень мало времени до гипоксической остановки сердца, а анестезиолог находится в состоянии сильнейшего стресса, вызванного невозможностью интубировать и вентилировать больную. И очень важно быть заранее готовым действовать в подобной ситуации.

Пункция крикощитовидной мембраны производится точно также, как при проведении ретроградной интубации, иглами того же диаметра. Но конец иглы поворачивается в сторону бифуркации трахеи, а местная анестезия для экономии времени не выполняется. И вот здесь начинается самое сложное – к игле надо подключить источник кислорода. Существует распространенный миф, что достаточную оксигенацию можно получить, если иглу через переходник подключить к тройнику наркозного аппарата. Бесполезное занятие! Исследование показали, что для достижения достаточной оксигенации нужен источник кислорода с давлением не менее 2,5 АТМ или аппарат для струйной ВЧ ИВЛ.

Быстро доставить в операционную аппарат ВЧ ИВЛ (даже если он есть в отделении), подключить его к кислородной магистрали – требуется несколько минут, а их, как правило, не отпущено. Честь вам и хвала, если ваша операционная оснащена подобным устройством. Но как показывает опыт, очень часто его не оказывается в нужный момент под руками. Что делать? Предлагается следующий порядок действий:

· - перекрыть подачу кислорода к наркозному аппарата краном или просто пережав кислородный шланг путем его сгибания.

· - взять одноразовую систему и иглой (той, что используется для подключения к флакону с раствором) произвести пункцию кислородного шланга.

· - Медленно открыть кран подачи кислорода или разжать шланг. Добиться, чтобы струя кислорода из канюли одноразовой системы выходила с легким шипением.

· - Присоединить канюлю одноразовой системы к игле.

· - Сжимая и разжимая кислородный шланг с частотой 12 – 20 в минуту, можно добиться удовлетворительной оксигенации и вентиляции.

Есть еще один “варварский способ” – обрезать кислородный шланг и вставить в него канюлю от одноразовой системы.

Признаки правильно выполненной интубации.

Ошибочная интубация пищевода является основной причиной смерти при трудной интубации. В экономически развитых странах (как, впрочем, и в не очень развитых) основным способом идентификации правильного положения интубационной трубки считается капнометрия выдыхаемого воздуха. В нашей стране еще встречаются отдельные лечебные учреждения, где подобная аппаратура отсутствует. В таких случаях правильность положения трубки принято осуществлять в следующем порядке:

1. Пальпаторный метод.

Сразу после интубации, до раздувания манжетки и фиксации трубки, анестезиолог кладет пальцы левой руки на гортань и нижние кольца трахеи. Правой рукой одновременно производит быстрое перемещение интубационной трубки на 1 – 2 см вперед – назад. При правильной интубации легко пальпируется край интубационной трубки на уровне первых колец трахеи. Если конец трубки попал в пищевод, то край трубки отчетливо пропальпировать не удается. Метод требует пальпаторных навыков и должен быть заранее отработан. Им сложно пользоваться у очень тучных больных.

Метод вдувания

– при нажатии на дыхательный мешок, или в фазе вдоха респиратора, происходит синхронное раздувание грудной клетки. Для исключения интубации пищевода, фонендоскоп вначале располагают в эпигастральной области, а уже затем проводят аускультацию легких. При аускультации над обоими легкими выслушиваются дыхательные шумы, а в фазе выдоха, воздух струей выходит из интубационной трубки. При попадании трубки в пищевод, в момент вдувания воздуха, слышен характерный булькающей звук, происходит раздувание желудка и характерная экскурсия эпигастральной области. Дыхательные шумы в легких отсутствуют, быстро развивается гипоксия.

3. Пульсоксиметрия.

Вообще - то считается, что пульсоксиметрия не может служить критерием интубации пищевода, так как критическое снижение сатурации крови происходит (особенно, если использовалась преоксигенация) в течение нескольких минут. Но как показывает практика, именно показание пульсоксиметра, пусть и с запозданием, позволяли заподозрить неправильное положение интубационной трубки.