Гипербарические и изобарические растворы, что предпочесть?

Существует еще одна проблема, которая в последние годы активно обсуждается: дело в том, что практически все гипербарические растворы являются и гиперосмолярными. Ряд авторов считают, что применение подобных растворов может привести к повреждению нервных волокон, особенно безмиелиновых, со всеми вытекающими последствиями. И на этом основании рекомендуется отказаться от их применения. Действительно, если достаточно длительно, много часов и суток действовать на нервное волокно таким образом, повреждение может возникнуть. Но здравый смысл, и опыт проведения сотен тысяч(!) спинальных анестезий во многих странах мира, говорит о том, что риск подобного осложнения ничтожно мал. А вот частота гемодинамических осложнений при использовании изобарических растворов существенно выше.

Подведем итог: для одномоментной спинальной анестезии лучше использовать гипербарические растворы анестетика, так как они реже вызывают высокий спинальный блок, и связанные с этим осложнением нарушения гемодинамики у больной, и позволяют, в какой – то степени, изменять границу анестезии. Если в распоряжении анестезиолога нет гипербарического раствора анестетика, он использует изобарический раствор. Кстати, в США, Федеральным медицинским управлением в качестве средства для субарахноидального введения, одобрены только гипербарические растворы бупивакаина.

Среди имеющегося разнообразия местных анестетиков, наибольшее распространение в акушерстве получили лидокаин и бупивакаин. Давайте посмотрим, почему эти препараты называют “золотым стандартом” для проведения не только спинальной, но и большинства видов регионарной и местной анестезии.

Достоинства:

1. Быстрое начало действия.

2. Уникальная способность вызывать различные виды нервного блока в зависимости от концентрации: в низкой – препараты вызывают исключительно симпатическую блокаду.

3. В средних – преимущественно симпатическую и сенсорную. В высоких – хорошую симпатическую, сенсорную и моторную блокаду.

4. Используя эти препараты, при одномоментном введении, можно варьировать длительность обезболивания от нескольких десятков минут, до нескольких часов.

5. Низкая местная тканевая токсичность.

6. Препараты принадлежат к амидной группе, риск развития аллергических реакций очень низок.

7. Относительно низкую стоимость.

Таким образом, если в лечебном учреждении есть эти препараты, то практически без всех других местных анестетиков можно обойтись. Рассмотрим применение этих препаратов для субарахноидальной анестезии.

Лидокаин.

Мы предпочитаем использовать 5% раствор лидокаина в 7,5% глюкозе. Вполне приемлемым вариантом является использование 5% раствор лидокаина без глюкозы. Оба эти раствора являются гипербарическими. При отсутствии концентрированных растворов лидокаина, используем его в 2% концентрации (изотонический раствор). Средняя доза лидокаина 90 мг. Длительность анестезии 50 – 70 минут. К недостаткам этого анестетика применительно к анестезии при кесаревом сечении следует отнести избыточную степень моторной блокады. Это может привести во время вмешательства к вентиляционной недостаточности, что иногда требует проведения искусственной или вспомогательной вентиляции легких.

Бупивакаин.

На сегодняшний день – препарат выбора для анестезии при кесаревом сечении. Его характеризует оптимальная длительность действия(2 – 2,5 часа) и относительно слабая степень моторной блокады. Используют в виде гипербарических или изобарических растворов, в 0,5 – 0,75% концентрации. Средняя доза 12 – 16 мг.

При использовании Бупивакаина в 0,5% концентрации, иногда отмечают недостаточную степень моторной блокады.

Добавки, улучшающие качество спинальной анестезии.

Адреналин.

Адреналин не удлиняет длительность обезболивания бупивакаином. Адреналин чаще используют в смеси с лидокаином, и именно об этой комбинации препаратов речь пойдет речь в этом разделе.

Уже несколько десятков! лет продолжается дискуссия: можно или нельзя использовать адреналин у больных при кесаревом сечении. С одной стороны, он увеличивает продолжительность анестезии на 30 – 50%, улучшает ее качество. С другой - существует риск системного (о чем говорилось выше) и местного действия адреналина в виде ишемического повреждения спинного мозга (сосудосуживающий эффект). И все-таки, в большинстве стран, использование адреналина в качестве добавки к местному анестетику официально разрешено, так как неблагоприятное действие подобной комбинации считается недоказанным. Тут существует одна тонкость: там используют официальные растворы, содержащие строго дозированную концентрацию адреналина. В наших условиях подобная смесь готовится самим анестезиологом и естественно, ошибки в дозе адреналина могут быть весьма значительными.

Предлагаем компромиссный вариант: добавлять раствор адреналина только в том случае, когда предполагаемая длительность вмешательства превысит один час. Рекомендуемая доза адреналина для введения в субарахноидальное пространство – 0,2 мг.

Клофелин.

Комбинация клофелина и бупивакаина заметно не влияет на продолжительность и качество анестезии.

Добавление 100 мкг клофелина в раствор лидокаина увеличивает длительность спинальной анестезии до 3 – 4 часов. И еще в течение 4 – 6 часов сохраняется достаточная аналгезия. Располагая заметным собственным опытом применения этого метода (около 100 человек) у больных хирургического и урологического профилей, мы не можем подтвердить мнение ряда авторов(2,5), что такая комбинация не оказывает большого влияния на течение анестезии. Практически у всех больных отмечались значительная седатация. Депрессивное влияние на гемодинамику было более выраженным, а главное, более длительным (до 4 часов). Учитывая, что длительность анестезии явно избыточна для данного вмешательства, существует риск большей депрессии гемодинамики, мы не можем рекомендовать этот метод к широкому использованию для проведения кесарева сечения.

Морфин.

Морфин в дозе 0,25 – 1,5 мг обеспечивает прекрасную послеоперационную аналгезию длительностью 16 – 26 часов и улучшает качество анестезии. Однако существует риск отсроченной депрессии дыхания (через 6 – 12 часов). Другие побочные эффекты: кожный зуд, задержка мочи. В лечебных учреждениях, где организовать качественное послеоперационное наблюдение невозможно, субарахноидальное введение морфина лучше не использовать.

Фентанил.

Обладая по сравнению с морфином высокой липотропностью, не вызывает в рекомендуемых дозировках (15 – 25 мкг), отсроченной депрессии дыхания. Повышает качество анестезии, не угнетает плод, однако длительность послеоперационной аналгезии очень невелика - 1 – 4 часа.