Подходы, концентрирующиеся на процессе и замкнутом круге

Модель краткосрочной терапии группы ИИМ основывается на убеждении, что проблемы возникают и существуют тем же способом, которым возникают обычные жизненные трудности и решаются человеком или другими связанными с ним людьми. Попытка разрешения, исходящая из определенной системы убеждений в данной трудной ситуации, может не принести желаемого результата или даже углубить проблему. Проблема развивается параллельно тому, как те же самые решения или типы решений применяются снова и снова с большим давлением, что приводит к углублению проблемы, которую опять пытаются решить тем же способом, и т.д. (Вацлавик и другие, 1974). Таким образом, проблемы возникают здесь из-за того, что люди упорно придерживаются плохих и неэффективных попыток решения проблем. Конечно, нечто похожее может случиться в терапевтической ситуации, когда тот же самый подход или тип техник, происходящих из определенной системы убеждений или модели, ведет к росту проблемы. Отсутствие реакции или существование трудностей может также создавать «попытку решения», которая закрепляет трудности, превращая их в проблему. Упрямое использование «плохого» или неэффективного решения замыкает трудности в самоукрепляющуюся схему, удерживающую статус кво. Сотрудники Центра Краткосрочной Терапии приводят пример часто встречающегося шаблона поведения, который возникает у человека в депрессии и у его близких:

«Чем больше они стараются его утешать, показывая позитивные стороны, тем более угнетенным становится пациент: «Они даже не могут меня понять». Действия, имеющие целью смягчение, вызывают обострение реакции, «курация» становится хуже, чем изначальная «болезнь». К сожалению, обычно люди не замечают этого и не верят, если кто-нибудь пытается им это объяснить». (Викленд и другие, 1974).

Усилия родителей, направленные на контролирование молодого человека, толкают его к очередным бунтарским вспышкам, на которые родители реагируют усилением контроля, и так без конца. Личность, страдающая бессонницей, делает все, чтобы уснуть, что может произойти лишь спонтанно, поэтому само сознательное усилие становится причиной бессонницы. Хронический характер действия принимается здесь обычно неверно как решение проблем определенного типа. Люди обычно не замечают, что в основе дисфункций находится сама личность или ее семья. Симптомам не приписываются цели или функции. Понятия типа «гомеостаз», психическое заболевание или интерперсональная польза, исходящие из симптомов, представляются ненужными.

Фиш дает следующий комментарий:

 «...Люди часто придерживаются действий, укрепляющих проблему, желая сделать как лучше... Очень старательно используя не очень хорошие карты, что понятно в случае людей, окруженных трудностями. Вера в карты этого типа осложняет понимание факта, что они неэффективны... (1982). Терапия концентрируется на этих неэффективных попытках решения, на остановке или даже направлении вспять предпринимаемого действия, ухудшающего ситуацию, хотя оно могло казаться логичным. Принимается, что, если прервать этот порочный круг, удерживающий проблему, может стать возможным более широкий спектр проведения».

Наперекор известной мудрости: «Если не удалось с первого раза, пробуй так долго, пока не добьешься успеха», — Фиш и его сотрудники рекомендуют: «Если не удается с первого раза, можно попробовать второй раз, но на третий раз воспользуйся чем-нибудь другим». Они обобщают свой подход следующим образом:

«Если возникновение и существование проблемы мы признаем частью порочного круга, где предпринимаемые попытки сделать лучше укрепляют проблему, то в этом случае изменение этих опытов должно прервать замкнутый круг и инициировать решение проблемы, — то есть должны исчезать реакции, вызывающие проблему, поскольку они более не провоцируются другими реакциями в системе интеракций» (1982).

Таким образом, снижение количества этих шаблонов поведения может привести к уменьшению проблемы.

Терапевтические интервенции

Несмотря на то, что разные подходы краткосрочной стратегической терапии имеют несколько иной подход, определенные типы интервенций едины для всех краткосрочных терапевтов. Как мы уже упоминали, краткосрочных терапевтов чаще идентифицируют по их действиям, нежели по их теоретическим конструкциям. Милтон Эриксон работал, не обращаясь ни к одной из ясно очерченных теорий личности или дисфункций. Ланктон и Лан-ктон составили список принципов подхода Эрик-сона. Их можно обнаружить в работе многих краткосрочных терапевтов.

1. Люди действуют на основе своих внутренних карт, а не на основе сенсорного опыта.

2. В каждый момент люди делают наилучший для себя выбор.

3. Объяснения, теории, метафоры, с помощью которых объединяются факты, касающиеся данной личности, не идентифицируются с данной личностью.

4. Прислушивайтесь к любой информации, идущей от клиента.

5. Учите выбирать, никогда не лишайте клиента выбора.

6. Решения, необходимые клиенту, находятся в рамках истории его жизни.

7. Встречайтесь с клиентом в его собственной модели мира.

8. Элементом, контролирующим систему, является личность с наибольшим количеством возможных вариантов выбора.

9. Нет людей, которым недоступна коммуникация.

10. Если нечто выше твоих сил — уменьши это...

11. Эффекты определяются на психологическом уровне. (Ланктон и Ланктон, 1983).

Гений Эриксона, который проявился в конструировании неповторимых, часто великолепных вмешательств, стал легендой. Также важным, по нашему мнению, было необыкновенное уважение Эриксона к своим пациентам, их взглядам, их способностям, к изменениям даже острых и длительных состояний, а также его стремление защитить их внутренние ценности.

Цель терапии:

а — модификация системы убеждений клиента (семьи), связанных со способом восприятия, решения и удерживания трудностей;

б — модификация повторяющихся последовательностей, связанных с проблемой;

в — модификация позиции и подхода терапевта, которые стали частью самоукрепляющейся схемы отношений между терапевтом и клиентом (семьей);

г — модификация отношений между клиентом (семьей), а также, возможно, терапевтом и широкими семейными (соседскими) кругами или профессиональными системами.

Схемы в роли навыков

Краткосрочный подход требует, чтобы люди отдавали себя целиком с тем, чтобы найти решения в определенных ситуациях, опираясь на имеющиеся конструкции (Келли, 1995), с помощью которых они создают эти трудности. Этот подход не опирается на модель дефицита. Как считают авторы этой книги, большинство проблем имеют свой источник в навыках реагирования, которые не должны иметь более сложного характера, чем, например, привычка курить или грызть ногти. Как и в случае с курением, когда человек мог начать много курить в особенно напряженный период его жизни, а далее, несмотря на то, что это время давно прошло, ему трудно расстаться с этой привычкой, привычные эмоциональные и поведенческие реакции, входящие в контекст проблемы, можно воспринимать как навыки, которые продолжают существовать, несмотря на то, что давно исчез вызывающий их фактор. Всегда трудно разрушить навыки, поскольку они входят в состав самоукрепляющегося цикла. Поэтому мы считаем, что нет надобности поднимать более глубокий слой нерешенных проблем, таких как неосознанная мотивация, сопротивление и т.п. циклы жизни.

Для терапевтов, концентрирующихся на симптомах, показателем трудности являются семьи, переходящие от одного семейного цикла к другому. Это особенно трудно, когда в системе появляется новая личность, или же кто-то из нее уходит, например, рождение ребенка, развод, смерть, взросление детей и покидание ими дома. (Хейли, 1973)

Терапевты, концентрирующиеся на процессе, также принимают такие события за опорные пункты. Фиш и его сотрудники пишут:

«Проблема берет свое начало в неких обыденных человеческих трудностях, которых всегда много. Эта трудность может иметь источник в необыкновенной или случайной ситуации.

Однако началом чаще всего является типичная трудность, связанная с одним из периодов жизненного цикла. Процесс, в котором определенную ситуацию начинают замечать, интерпретировать ее, а затем пытаются решить путем повторения неудачных стратегий, может привести к такой эскалации трудностей, что они становятся проблемой, «природа и размеры которой уже имеют мало общего с первоначальной трудностью».

Изменение чего?

Как мы уже упоминали, все краткосрочные подходы, несмотря на то, акцентируют ли они внимание на процессе или на форме, считают изменение результатом разрыва мыслительных и поведенческих схем, разрывом их повторяющихся последовательностей.

Они также интересуются непосредственно представленной проблемой, даже если у них довольно разные мнения о том, что данная проблема представляет или отражает. Хейли пишет:

«Посредством концентрации на симптомах терапевт получает максимальное влияние и, тем самым, возможность вызывать изменения. Именно очевидная проблема более всего интересует клиента: если терапевт как раз над ней и работает, то он может рассчитывать на сотрудничество... Целью является не научить семью тому, как правильно функционирует ее система, а так изменить ее, чтобы привести к решению существующей проблемы». (1976)

Терапевты, ориентирующиеся на процесс, концентрируются на применяемых решениях, стараясь прийти к их блокированию или направить вспять. Например:

«Один мужчина искал помощи, поскольку у него появилась проблема с поддержанием эрекции. Это сильно его беспокоило и создавало напряжение между ним и его девушкой. Они пришли вместе, и мужчина сказал, что он хотел бы научиться лучше контролировать свой пенис. Первым шагом к этому стала просьба к девушке в следующую ночь сделать все возможное, чтобы его возбудить. Мужчина получил инструкции, как воздержаться от эрекции. У него ничего не получилось». (Кейд,1979)

Викленд и другие замечают:

«Главным образом, мы утверждаем, что легче всего произвести перемену, если ее цель относительно невелика и четко обрисована. Когда пациент уже почувствовал небольшое, но решительное изменение в кажущейся монолитной природе проблемы, это ведет к переменам зачастую и в других сферах жизни. Это говорит о том, что инициирован полезный тип поведения, не являющийся порочным кругом». (1974)

Терапевты, ориентирующиеся на форму, планируют терапию этапами, концентрируясь непосредственно на неверной организации семьи. Часто первым шагом может быть смещение семьи в другую неверную сторону. Например, схема, где один из родителей сильнее вовлечен, может быть изменена на другую, где другой родитель будет принимать все важные решения относительно детей, пока оба родителя не будут вовлечены в общие и более эффективные действия. Задания, которые получает семья, связанные с этими целями, обычно с удовольствием выполняются на сессиях.

Терапевты, акцентирующиеся на процессе, несмотря на то, что они много времени посвящают планированию вмешательства, не занимают нормативной позиции относительно того, какова должна быть организация семьи, поэтому они открыты тому, что принесет следующая сессия. Если задание не будет выполнено, это воспринимается как ошибка терапевта, а не сопротивление со стороны семьи (клиента).

Директивы

Краткосрочная стратегическая терапия может иметь директивный характер. В том смысле, что клиент или семья может получить инструкцию поведения для определенных ситуаций. Иногда директивы также требуют специфических перемен в поведении, иногда требуется избегать перемен или отложить их. Терапевты, заинтересованные процессом, концентрируются, скорее, на заданиях, которые необходимо выполнять между сессиями, а сами сессии служат главным образом сбору информации и получению такого контакта с пациентом, который бы дал возможность построить с ним отношения на основе уважения и сотрудничества. Терапевты, заинтересованные формой, также дают директивы на период между сессиями, однако часто во время встреч с семьей дают ей выполнить некоторые задания. Например, один из родителей может получить задание контролировать деструктивное поведение ребенка, в это время терапевт блокирует все попытки вмешательства дедушки и бабушки или взявшего на себя ответственность другого ребенка. Сессии используются для того, чтобы испытать перемены, которые семья намеревается провести в жизнь. Иногда эти встречи могут иметь довольно драматичный характер. Маданес пишет:

«Этот подход основан на мнении, что любая терапия директивна, и что терапевт не может избежать директивности, даже выбор того, что он комментирует, как и тон его голоса имеют директивный характер». (1981)

Терапевт, таким образом, должен приобрести навыки воздействия на людей и максимизировать вероятность принятия директив и их выполнения. Кейд утверждает:

«Обычно стратегический терапевт не считает мотивацию чем-то, что просто существует в срезе семьи или не существует. Мотивация принимается за функцию отношений между семьей и терапевтом. Отсутствие мотивации лучше анализировать в виде реакции на реакцию терапевта на эту семью». (1980)

Также важно рассмотреть, каким образом реагировать на способ, при помощи которого люди работают с директивами. Выполняют ли они их, модифицируют, сопротивляются им, игнорируют, запоминают. Терапевт должен пользоваться этим типом обратной информации, чтобы установить следующие шаги. Например, если рекомендации полностью реализованы, дальнейшие директивы могут привести к отрицательным результатам; если же клиент сопротивляется, им не рекомендуется применение парадоксальных директив. Если же рекомендации забываются или игнорируются, терапевту необходимо серьезно изучить свою позицию. Зачастую у терапевта может быть более сильная мотивация к переменам, чем у клиента или семьи, и он должен быть готов к принятию более осторожной и внимательной позиции.

Для большинства краткосрочных терапевтов типично мнение, что в смысле значений, приписываемых событиям, не существует абсолютная реальность, лишь конструкции (Келли, 1955) или «карты сознания», посредством которых люди придают смысл своему опыту, и которые управляют их реакциями и мышлением относительно этого опыта. Считается, что если способ, которым воспринимается мир, может быть поставлен под вопрос или подвергнут модификации, то изменению может подвергнуться значение, а затем и способ переживания и поведения. Это убеждение объясняет существенную роль, приписываемую переформулировке (рефрейминг) и смене названий (релей-блинг).

Краткосрочные терапевты часто пользуются искусством коммуникации посредством аналогий. В целях облегчения процесса терапии часто пользуются историями, анекдотами и т.п. Эти аспекты мы подробно рассмотрим в следующей главе совместно с новейшими течениями в подходах, связанных с концентрацией на будущем, и решениях, связанных с тем, чем люди актуально занимаются. (Берг и Миллер, 1992, де Шазе, 1985 и 1988, де Шазе и другие, 1986, Долан, 1991, Фурман и Ахо-ла, 1992, О'Хэнлон и Мартин, 1992, О'Хэнлон и Вайнер-Девис, 1989, Вальтер и Пеллер, 1992, Вайт и Эпстон 1990).

Обучение

Основные теоретические принципы краткосрочной (стратегической) терапии легко усвоить, так же как и приобрести базовые навыки интервенций. Однако эффективно и творчески, не нарушая чести клиента, использовать этот подход необычайно трудно (овладение этим искусством занимает значительную часть жизни терапевта). Хейли дает критерии выбора терапевта и типа тренинга.

1. Он считает, что, поскольку этот подход «подчеркивает проблемы реального мира, лучше всего обучать людей с жизненным опытом». Он предпочитает зрелых людей с детьми, а не молодых».

2. Адепты при наличии интеллигентности, должны иметь широкую гамму разнообразных типов поведения — быть иногда авторитарными, иногда флиртующими, развлекающимися, временами важными и серьезными, иногда снова беспомощными и т.д.

3. Необходимо избегать ситуации, когда одновременно происходит обучение нескольким подходам.

4. Идеальным решением является учеба посредством ведения терапии с самого начала под наблюдением опытного терапевта, пользующегося техникой «живой супервизии». Разыгрывание конкретных техник может сильно навредить применению их в работе с клиентом/ семьей.

5. Учеба в группе увеличивает эффективность обучения за счет увеличения количества наблюдаемых случаев, идей и поддержки участников.

6. Главный упор необходимо делать на практику, а не на теорию; важнее наблюдение и демонстрация терапии, чем дискуссия о ней.

7. Тренинг должен концентрироваться на вопросах, появляющихся в актуальной работе студента. Это позволяет удерживать его высокую мотивацию.

8. Терапевт, проводящий супервизию, должен научить студента, как быть директивным и как мотивировать людей. (Мы также считаем, как это ни парадоксально, но, для того чтобы научиться быть недирективным в определенных ситуациях, необходимо научиться быть директивным).

9. Терапия должна быть ориентирована больше на проблемы и решения, чем на методы, а случай подбираться так, чтобы дать возможность учиться на том материале, который создает определенные трудности для студентов.

10. Необходимо требовать от студентов проверки эффективности своей работы и умения учиться на процедурах проверки себя.

11. Тренинг должен проходить в контексте, благоприятном определенному подходу и стилю тренинга, а также при использовании соответствующего оборудования, такого как прозрачные односторонние экраны, видеокамера, магнитофон. (Хейли, 1976).

Вывод

Краткосрочная стратегическая терапия развивается так быстро, возникает так много техник, что невозможно обсудить все ее богатство и разнообразие. Данный обзор ставит целью лишь показать главные течения.

Как мы видим, подходы такой терапии имеют чрезвычайно широкие возможности в применении. Ма-данес замечает, что, «поскольку в стратегической терапии для каждой проблемы конструируется конкретный терапевтический план, есть противопоказания в смысле подходящего подбора пациентов» (1981). Стентон приводит длинный список проблем, которые можно лечить при помощи этой терапии, таких как: чисто поведенческие проблемы, преступность, проблемы брака, а также более серьезные неврозы и психозы (1981). Он приводит следующие аргументы: «Стратегические терапевты могут избегать ситуаций, которые оставляют мало места для действия, однако гораздо реже отказываются от конкретных случаев проблемных семей».

Стентон считает, что «исследователи стратегической терапии показали значительно большую активность, чем исследователи другого типа семейной терапии, если речь идет о контроле и сравнительных исследованиях эффективности терапии». Он приводит работу Парсонса и Александера, где стратегический подход сравнивался с тремя другими подходами в лечении преступности и оказалось, что он был значительно эффективнее (Парсонс и Александер, 1973).

Закончим эту главу предостережением для молодых людей, закончивших терапевтический тренинг. Краткосрочный стратегический подход необычайно привлекателен и многообещающ из-за «магических» эффектов, описанных в литературе. А также, как указывает Гринберг, из «принципа, что если терапия коротка, ее легче провести». Далее он пишет:

 «Терапевты-новички, часто ознакомившись с литературой, поспешно начинают практиковать принципы краткосрочной терапии и ее техники без точной информации, необходимой для диагноза и лечения. Часто они производят вмешательство на основе «рецептов», найденных в литературе...» (Гринберг, 1980).

Начинающие слишком часто концентрируются на техниках, обдумывании «хитрых» вмешательств, не обращая должного внимания на вопросы понимания, ценностей и уважения. Возможно, это отчасти вина авторов, пишущих о краткосрочной стратегической терапии, включая нас самих, которые слишком увлекаются техниками и вмешательствами и не слишком сильно акцентируют внимание на основных ценностях, мудрости, честности, сдержанности, считая, что для читателя это и так очевидно. Краткосрочные стратегические терапевты редко рассказывают о тяжелой, требующей терпения и часто изнурительной работе, предваряющей «великолепные вмешательства», так же редко описывая случай, где к переменам ведет систематическая, компетентная работа, а не драматичные фейерверки. Мудрость не приходит внезапно, нельзя обзавестись ею и во время обучения, пусть даже исключительно хорошего. Требуются годы учебы, в том числе и на собственных ошибках...