Лечение пациентов с сепсисом и септическим шоком

 

Для скрининга пациентов с высокой вероятностью развития сепсиса, и в том числе рассмотрения возможности ранней госпитализации в ОРИТ, следует использовать критерии Quick SOFA (qSOFA) (экспресс-SOFA), позволяющие предполагать наличие сепсиса по клиническим признакам без лабораторных исследований:

 

•   снижение уровня сознания до 13 и менее баллов шкалы комы Глазго;

 

•   снижение систолического АД менее 100 мм рт. ст.;

 

•   ЧДД 22 и более.

 

 

Каждому из признаков придается по одному баллу. В случае наличия двух или трех баллов вероятность присутствия инфекции в варианте сепсиса составляет около 80%, превышая диагностическую ценность классической шкалы SOFA, с более высоким риском смерти в 3-14 раз в сравнении с индексом qSOFA менее двух баллов.

Важным дифференциальным критерием этиологии сепсиса является

 

клинический анализ крови – при бактериальном генезе отмечается лейкоцитоз, а при вирусном – нормо- или лейкопения и лимфопения.

Задачи интенсивной терапии септического шока (кроме этиотропного лечения):

 

1. Поддержка гемодинамики (оптимизация доставки O2)

 

2. Метаболическая поддержка (минимизация дефицита экстракции или

 

повышение потребления O2).

 

Ключевым принципом интенсивной терапии ранней фазы септического шока является незамедлительное начало гемодинамической поддержки у пациентов с гипотензией  или повышенной концентрацией лактата в                       сыворотке             крови

(> 2 ммоль/л). Первоначальной мерой стабилизации гемодинамики рекомендуют инфузионную заместительную терапию. При отсутствии эффекта от стартовой инфузионной терапии         назначают                      вазопрессоры            по                  принципам,                      изложенным

в разделе5.6.5.

 

Микроциркуляторно-митохондриальный дистресс при септическом                                                                      шоке

 

во многом является причиной нарушений потребления кислорода тканями. Целевым

 

показателем интенсивной терапии является ScvO2 65-75%. В отсутствие признаков

 

тканевой гипоперфузии, ишемической болезни сердца и кровотечения рекомендовано

 

поддержание гемоглобина (Hb) на уровне 70-90 г/л. Трансфузия эритроцитсодержащих

 

компонентов крови может быть назначена при снижении концентрации Hb менее

 

70 г/л.

 

 

76

 

Версия 8.1 (01.10.2020)

 

 

 

 

 

Экстракорпоральная детоксикация и гемокоррекция

 

У пациентов с тяжелым течением COVID-19 показанием к экстракорпоральному лечению является прогрессирующая дыхательная недостаточность и/или полиорганная недостаточность.

Рекомендуется рассмотреть возможность применения:

 

 

•   Селективной гемосорбции цитокинов – при тяжелом течении заболевания

 

и прогрессирующей дыхательной недостаточности вследствие не купируемого

 

медикаментозными средствами цитокинового шторма;

•   Заместительной почечной терапии с использованием мембран с повышенной

 

адсорбционной способностью и высокой точкой отсечки – для купирования

 

цитокинового шторма и лечения острого почечного повреждения;

•   Плазмообмена с замещением свежезамороженной донорской плазмой (СЗП) или

 

селективной плазмофильтрации при отсутствии достаточного объема СЗП –– при наличии признаков синдрома активации макрофагов, ДВС синдрома, тромботической микроангиопатии.

 

При плазмообмене наряду с СЗП от обычных доноров рекомендуется рассмотреть применение СЗП от доноров-реконвалесцентов НКИ COVID-19 в дозе, не превышающей 20 мл/кг в сутки.

При осложнении клинического течения COVID-19 клиникой бактериального сепсиса и септического шока рекомендуется рассмотреть применение селективной гемосорбции липополисахаридов; заместительная почечная терапия при этом проводится по общепринятым показаниям и методикам.

 

Нутриционная поддержка

 

Раннее энтеральное питание (ЭП) рекомендуется всем пациентам с COVID-19, неспособным самостоятельно принимать пищу. Необходимо стремиться удовлетворить суточные потребности в энергии (25-30 ккал/кг) и белке (1,2-1,5 г/кг). При высоком риске аспирации или непереносимости ЭП следует проводить парентеральное питание.

Постпилорический доступ для ЭП рекомендуется использовать в случаях

 

непереносимости желудочного кормления или при наличии высокого риска аспирации.

 

При проведении ЭП в прон-позиции необходимо приподнимать на 10–25° головной конец кровати, с тем чтобы уменьшить риск аспирации желудочного содержимого, отека лица и внутрибрюшной гипертензии.

Нутриционную поддержку следует отложить при рефрактерном шоке, в случае неконтролируемой угрожающей жизни гипоксемии, гиперкапнии или ацидоза. При купировании шока переход к полному обеспечению потребности в энергии и белке

 

77

 

Версия 8.1 (01.10.2020)

 

 

 

 

 

необходимо осуществлять постепенно (в течение 3-5 суток), особенно у пожилых пациентов, нуждающихся в ИВЛ и/или получающих адреномиметики.

При проведении нутриционной поддержки рекомендуется       проводить

 

коррекцию гипергликемии инсулином при величинах глюкозы крови более 10 ммоль/л.

 

В целом анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19 рекомендуется проводить в соответствии с Методическими рекомендациями Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов»                     (http://far.org.ru/newsfar/496-

metreccovid19).

 

ОСОБЫЕ ГРУППЫ ПАЦИЕНТОВ