Патологизирующее семейное воспитание.

Психопатология развития.

Психопатоло́гия (греч. ψυχή — душа, греч. πάθος — болезнь и греч. λογία — ученье) — раздел психиатрии, занимающийся изучением расстройств психики с точки зрения медицины. Основные методы:

- клиническое наблюдение;

- беседа.

Разделы:

· Общая психопатология — изучает основные, свойственные многим психическим болезням, закономерности проявления и развития патологии психической деятельности, общие вопросы этиологии и патогенеза, природу психопатологических процессов, их причины, принципы классификации, методы исследования илечения.

· Частная психопатология — изучает отдельные психические заболевания, их этиологию, патогенез, клинику, закономерности развития, способы лечения и восстановления трудоспособности. Речь при отдельных психических заболеваниях изучается в рамках патопсихолингвистики.

Патологизирующее семейное воспитание.

Невротические нарушения в дошкольном и младшем школьном возрасте, относятся к числу актуальных проблем современности. Именно этот возраст часто становится «лакмусовой бумажкой» скрыто протекающих, нарастающих симптомов и синдромов, а также неблагополучных семейных отношений. Проявления невротических расстройств в этом возрасте связаны со школьной дезадаптацией, искажением игровой деятельности, с увеличением требований к ребенку.

Многие отечественные и зарубежные авторы обращают внимание на зависимость душевного благополучия детей от воздействия на них семьи. Изучение теоретических подходов позволяет охарактеризовать семейные причины возникновения невротических нарушений у детей младшего школьного возраста.

А.С. Спиваковская описывает такие причины как:

- низкая сплоченность и разногласия членов семьи по вопросам воспитания;
- высокая степень противоречивости, непоследовательности и неадекватности;
- выраженная степень опеки, ограничения в каких-либо сферах жизнедеятельности детей;
- повышенная стимуляция возможностей детей, при частом применении угроз и осуждений.

При изучении дисгармонии семейных отношений В.В. Столин считает, что содержание семейного «Мы» оказывается либо «семейным мифом», либо псевдорациональным «семейным контрактом».

В основе семейных конфликтов лежит нарушение понимания друг друга, скрытые отношения:

-взаимозависимости,

- соперничества,

- доминантности,

- защиты и опеки.

В характере взаимодействия супружеских пар, у которых дети имеют невротические нарушения, существуют свои особенности:

- неадекватность взаимного восприятия,
- сниженная согласованность представлений друг о друге,
- преобладание изолированных решений,
- однотипное реагирование на возникающие трудности и различная направленность реагирования.

Зденек Матейчек писал: «Иногда создается впечатление, что отклонения в поведении (человека) и особенности характера – «врожденные», на самом же деле так из поколения в поколение передается эмоциональная нищета, неблагоприятная жизненная атмосфера, нездоровые условия развития».

В исследованиях Е.А. Веселковой были рассмотрены следующие типы нарушений внутрисемейных отношений:

- исполнительный тип,

- тип внутренней депривации,

- директивно-разрешающих отношений,

- симбиотический,

- напряженный тип.

Которые приводили к различным клиническим формам неврозов у детей.

Психотерапия при исполнительном типе внутрисемейных отношений направлена на восстановление удовлетворенности от самореализации как ребенка, так родителей.

ТИП ВНУТРЕННЕЙ ДЕПРИВАЦИИ

Требования ребенка в сопереживании, не замечаются взрослыми. Родители не придают значимости переживаниям ребенка в данный момент времени. Происходит игнорирование чувств и эмоций ребенка. Даже при определении детских чувств возникает частое их обесценивание с родительской или взрослой позиции, сопровождающееся предписанием: «Будь сильным!». Так возникает конфликт между желаниями и предложениями.

Невроз страхов - это самый быстрый и легкий способ привлечь внимание взрослых к своим переживаниям и в то же время возможность уйти от решения проблем. Именно эта форма невротических расстройств часто является проявлением типа внутренней депривации. Детский способ реагирования не всегда приносит облегчение: может возникнуть страх своих чувств, эмоций и желаний. Для сохранности своей собственной позитивной оценки «Я» у ребенка уже самостоятельно возникает необходимость игнорировать свои чувства, эмоции и желания. В основе этого явления и лежит внутриличностный конфликт.

Клиническая картина невротических расстройств внутрисемейной деформации по типу внутренней депривации у детей 6 - 7лет характеризуется ведущим и определяющим все их поведение синдромом страха:

- приступы (чаще ночных, чем дневных) с тревожным настроением, дрожью, двигательной активностью, соматовегетативными расстройствами,
- сопровождение такими факультативными системными нарушениями как энурез, тики или заикание,

- сочетание с нарушением контакта со сверстниками и взрослыми.

Психотерапевтическое воздействие в данном случае направлено на отреагирование своих чувств и эмоций в сочетании с двигательным освобождением, а также на обучение открыто выражать свои желания. При работе в группе, у взрослых формируются умения слышать, понимать и видеть потребность, желание и эмоции своих детей.

Повод к обращению (жалобы).

1. Жалобы, которые беспокоят пациента или родителя в момент беседы с врачом. Например, головные боли или манкирование учебой.

2. Жалобы, которые на момент беседы с врачом отсут­ствуют, но более или менее регулярно, периодически, возникают в течение дня, недели или месяца. Например, ночной энурез возникает 1 раз в месяц, сни­жение успеваемости в конце учебного года.

3. Жалобы, возникающие толь­ко в ответ на специфические внешние факторы (появление тиков после кри­тики матери, манкирование учебой при получении двойки).

Изучение общей картины проблем (симптомов) пациента, его отношения к ним — эго-дистонное или эго-синтонное.

Эго-синтонное расстройство означает, что симптомы слиты с личностью, не воспринимаются как чуждые, в то время как эго-дистонное расстройство воспринимается личностью как чуждое, мешающее. Например эго-дистонный энурез воспринимается ребенком как что-то чуждое, мешающее жить.

При планировании психотерапевтических мероприятий следует распреде­лить жалобы и данные клинико-психологического исследования на уровни.

Уровень 1. Проблемы с внешним социальным окружением. Этот уровень рассматривает проблемы членов семьи в контексте социальных связей. Он охватывает среди прочего учебу в школе или работу членов семьи, отноше­ния с дальними родственниками, друзьями, знакомыми, соседями, жилищные условия и доходы семьи. Гипотезы этого уровня объясняют возникновение психологической проблематики неблагоприятными факторами внешней сре­ды. Например, травля ребенка однокласссниками, отсутствие у родителей работы по специальности, низкая материальная обеспеченность семьи, наси­лие на улице и другие психотравмирующие ситуации.

Другие примеры отя­гощающих факторов микросоциального окружения:

- дискриминация одно­го из членов семьи,

- миграция или эмиграция семьи,

- хронические интерпер­сональные трудности коммуникации в школе или на работе,

- конфликтные отношения с одноклассниками,

- роль «козла отпущения».

При анализе де­мографической информации важно обращать внимание на расу, класс, куль­турный уровень семьи и сексуальную ориентацию. Особенно это касается тех семей, которые составляют недоминантную группу (например, член се­мьи — беженец из Средней Азии или член семьи — гомосексуалист). Сис­темное мышление предполагает изучение не только непосредственного семей­ного окружения, но и всей экосистемы клиента.

Уровень 2. Проблемы в семье. Рассматриваются проблемы семьи как естественной группы. Симптоматическое поведение «идентифицированного пациента» анализируется как следствие нарушений функционирования всей семьи или отдельных ее подсистем. Акцент делается не на индивидуальных характеристиках членов семьи, а на их взаимодействии и структурных осо­бенностях семейной организации. Придается большое значение:

- сбору семей­ного анамнеза,

- структуре семьи,

- иерархии,

- сплоченности,

- границам,

- коммуникации,

- треугольнику как единице оценки семьи,

- коалициям.

Рассматриваются стадии жизненного цикла, анализируется семейная история, горизонтальные и вертикальные стрессоры; определяются функции симптомов в семейной системе (морфостатическая функция, морфогенетическая функция), выясня­ются их «коммуникативные метафоры».

Многоосевой код

1. Клинический психиатрический диагноз.

2. Нарушения развития.

3. Уровень интеллекта.

4. Физические болезни и нарушения.

5. Аномальные психосоциальные условия.

6. Степень тяжести имеющихся нарушений.

Определение степени тяжести расстройства позволило в рамках много­осевой классификации (6-я ось) создать глобальный оценочный код (табл. 4). 6-ю ось можно использовать и как критерий эффективности любой те­рапии.

Преимущества многоосевого подхода при диагностике расстройств личности (психопатий) подчеркивает Ю.В. Попов. Это дает возможность оце­нить тяжесть расстройств, особенности их внешних проявлений:

- син­дромы делинквентного, суицидального, аддиктивного поведения,

- сверхценных интересов и увлечений,

- сексуальных девиаций и др.,

- динамику расстройств,

- степень социальной адаптации, наметить психологические «мишени» для пси­хотерапии и психопрофилактики.

К примеру, рациональное и эффективное лечение пациентов с аддиктивными расстройствами должно начинаться с тщательного анализа проблемы и использования многоосевого подхода. Последний учитывает следующие мо­менты:

- наличие и природу аддиктивного расстройства,

- тип используемого ве­щества,

- тяжесть злоупотребления и текущий статус злоупотребления;

- представ­ленность и природу других диагнозов на 1-й оси, их тяжесть,

- продолжитель­ность и текущий статус;

- наличие и природу любого личностного расстройства на 2-й оси;

- наличие, природу и тяжесть медицинских проблем, непосредственно связанных с злоупотреблениями психоактивными веществами, например, гепатит или ВИЧ-инфекция;

- социальные проблемы, такие как бедность, безра­ботица, бездомность, семейные конфликты, непосредственно связанные со зло­употреблением наркотиками или психическим расстройством (другие оси).

Пример:

А вот как бы мог выглядеть психиатрический диагноз с использованием многоосевого кода.

1. Клинический психиатрический диагноз. Энурез (F98.0).

2. Нарушения развития. Невроз характера (F60.9) или Психогеннопатологическое формирование личности: вариант патохарактерологическо­го и патогенного развития.

3. Уровень интеллекта. Соответствует возрасту.

4. Физические болезни и нарушения. Вторичное иммунодефицитное состояние неясной этиологии.

5. Аномальные психосоциальные условия. Неадекватные или искажен­ные внутрисемейные коммуникации (длительный супружеский конфликт, разрешаемый через ребенка).

6. Степень тяжести имеющихся нарушений (7 баллов). Сложности в одной области, но в общем достаточно успешное функционирование (школьная и социальная дезадаптация)

Назначение иммунала, ноотропов и семейная психотерапия, направлен­ная на восстановление границ между подсистемами, устранение препятствий для нормального развития ребенка подтвердило адекватность системной ги­потезы.

Катамнез через 5 месяцев.

Боли в животе отсутствуют. Нормализовались показатели иммунограммы, прекратился энурез. Перешел на обычное школь­ное обучение, продолжает посещать музыкальную школу. Расширяет диету и общение с ровесниками.

Дереализация

Как известно, дереализация проявляется чувством необычного изменения, нереальности, какой-то странной перемены окружающего. Описать все это словами для подростков бывает очень трудно, но всегда подчеркивается неестественность переживаемого и сохраняется к этому критическое отношение.Дереализацронные переживания могут быть преимущественно:

- зрительными (все кажется каким-то неживым, тусклым, лишенным красок или, наоборот, необычно ярким и цветастым),

- слуховыми (звуки как бы приглушены, «все на одном тоне» или, наоборот, отмечается необычная громкость звуков, которые пронзают уши),

- реже вкусовыми («пища, как трава»),

- тактильными (не отличить на ощупь один материал от другого).

К феноменам дереализации могут быть отнесены:

- переживания «уже виденного»,

- «никогда не виденного» и т.п.

Деперсонализация

Этот тип нарушений, как и у взрослых, может проявляться в нескольких формах. Аутодеперсонализация касается чувства необычного изменения собственной личности – «как-то необычно изменился», «пропали все чувства», «стал как истукан» и т.п. соматодеперсонализация, еще более частая у подростков, представляет собой своеобразные нарушения схемы тела или необычные телесные ощущения (например, руки кажутся огромными или неодинаковыми по размеру, хотя осознается, что так быть не может).

Нарушения сознания

У подростков нарушения сознания встречаются реже, чем у детей, но, видимо, несколько чаще, чем у взрослых.

Синдромы выключения сознания:

- сомноленция,

- оглушение,

- сопор,

- кома – ничем не отличаются от известных описаний.

Это же касается сумеречных состояний, которые в подростковом возрасте чаще всего приходится встречать при эпилепсии, а также при травматических психозах.

Аментивный синдром

В настоящее время этот синдром стал большой редкостью.

При острых экзогенных (особенно инфекционных) психозах данный синдром практически почти не встречается, что, вероятнее всего, обусловлено большими успехами в лечении инфекций в связи с появлением антибиотиков. Однако у подростков аментивный синдром может возникать при остром дебюте, прогредиентной шизофрении, особенно когда ока провоцируется такими экзогенными факторами, как:

- инфекции,

- переохлаждение или перегревание на солнце.

Клиническая картина такого аментивного синдрома не отличается от известной у взрослых.

Общая психопатология подросткового возраста. Подростковые психопатологические синдромы и специфика подростковых психопатологических синдромов.

Существуют психопатологические синдромы, которые встречаются почти исключительно или преимущественно у подростков. Эти синдромы не приходится видеть у детей и крайне редко можно наблюдать у взрослых, да и то такие взрослые обычно бывают наделены чертами психического инфантилизма, т.е. сохранившимися особенностями психики подростка. Г.Е. Сухарева включила симптокомплексы, «более или менее специфические для пубертатной фазы», в рамки психогенных реакций. К этим симптокомплексам были отнесены:

1) «болезненное мудрствование»;

2) повышенное внимание к своему «Я» с ипоходризацией, фиксацией на телесных ощущениях;

3) дисморфофобия;

4) «своеобразная форма отказа от еды»;

5) психопатоподобные формы поведения.

Однако все эти синдромы не ограничиваются областью психогений, они встречаются также при других психических заболеваниях.

Аноректический синдром

Отказы от пищи. Также как у взрослых, отказы от пищи как симптом психического нарушения у подростков бывают связаны с различными причинами. Это может быть обусловлено резким падением аппетита при эндогенной депрессии, но тогда отказ от пищи не бывает полным. Он может объясняться бредовыми мотивами.

- При бреде самообвинения больной считает себя недостойным пищи, тех денег, которые на нее затрачены.

- При бреде преследования и отравления возникают подозрения, что пища отравлена, что к ней что-то подмешано.

- При бреде заражения – что пища недостаточно чисто приготовлена.

Причиной отказа могут быть галлюцинации:

- слуховые,

- императивные, приказывающие «не есть»,

- обонятельные, когда кажется, что от пищи исходит странный и неприятный запах.

Осмотр подростка

Рост является не только одним из показателей акселерации или задержки физического развития. Небольшой рост, особенно у мальчиков, нередко порождает «комплекс собственной неполноценности» и толкает к реакции компенсации – где-то в чем-то возвыситься над сверстниками. Среди рослой акселерированной когорты даже средний рост может самому подростку казаться уродливо маленьким. Согласно некоторым психоаналитическим концепциям, маленький рост у мужчин с подросткового возраста на всю жизнь оставляет компенсаторное желание властвовать над другими людьми («наполеоновский комплекс»).

Избыточная полнота и чрезмерная худоба также могут служить предметом тягостных переживаний, иногда от всех скрываемых за внешним безразличием или бравадой.

Избыточная полнота может быть причиной ограничения себя в пище, вплоть до анорексии, особенно у девочек. И полнота, и худоба могут побуждать к поведению, которым окружающим кажется странным, а на самом деле направлено на то, чтобы всячески маскировать свой дефект:

- выбирается «подходящая одежда»,

- избегаются все ситуации, где надо хотя бы частично обнажаться, особенно при сверстниках и т.п.

Физические недостатки, даже самые незначительные, важны как предмет опасений произвести неблагоприятное впечатление на други х. Это может как лежать в основе некоторых нарушений поведения, так и послужить содержанием патологических симптомов при психических заболеваниях. Особенно беспокоят, хотя и несущественные, но бросающиеся в глаза недостатки (большой нос, кривые ноги, большие пятна на видных местах и т.п.).

Аномалии в строении гениталий, особенно у мальчиков – фимоз, крипторхизм и т.п., а также небольшой по размеру половой член – нередко становятся «больным пунктом», причем обычно переживания таятся от всех. Поэтому при первом осмотре подростка обязательно надо видеть обнаженным, но делать это надо достаточно деликатно, чтобы он не чувствовал, что его специально разглядывают. Например, такой осмотр можно осуществить при исследовании неврологического статуса, в частности брюшных и кремасторных рефлексов. Крайне желательно, чтобы гениталии у девочек осматривала женщина-врач.

Тикозные расстройства.

Тиком будет непроизвольное, быстрое, повторяющееся, неритмичное движение (обычно вовлекающее в себя ограниченные мышечные группы) или голосовая продукция, кᴏᴛᴏᴩые начинаются внезапно и явно бесцельно. Тики имеют тенденцию переживаться как неодолимые, но обычно они могут быть подавлены на различные периоды времени. И двигательные, и вокальные тики могут быть классифицированы как простые или сложные, хотя границы разграничения плохо определены.

Выделяют тикозное расстройство:

- транзиторное,

- хроническое.

Навязчивые тики возникают на базе различных целесообразных защитных действий (мигание при попадании инородного тела, облизывание губ при сухости, наморщивание лба при низко спущенных волосах.) Имеется потребность в повторении навязчивых действий, при невозможности ϶ᴛᴏго усиливается эмоциональное напряжение и дискомфорт. Навязчивые действия осознаются, как чуждые, дети часто их стесняются. Тики традиционно усиливаются в психотравмирующей ситуации. К навязчивым тикам близко примыкают патологические привычные действия:

- сосание пальцев,

- кусание ногтей,

- вырывание волос.

Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что при легких формах ϶ᴛᴏго расстройства исход благоприятный. При тяжелых формах, с рецидивирующим течением, происходит формирование патологических черт характера:

- тревожной мнительности,

- склонности к опасениям и страхам.

Для постановки диагноза крайне важно наличие следующих критериев:

- F95.0 Транзиторное тикозное расстройство;

- А. Единичные или множественные моторные и (или) вокальные тики, кᴏᴛᴏᴩые возникают много раз в течение дня на протяжении большей части дней как минимум четырехнедельного периода;

- Б. Продолжительность 12 месяцев или меньше;

- В. В анамнезе нет синдрома Туретта и расстройство не будет результатом соматического состояния или проявления побочных действий лекарственной терапии.

- Г. Начало в возрасте до 18 лет.

Клиника.

Поводы для проявлений тревоги разнообразны, например, выполнение школьных заданий, события в будущем, в ходе кᴏᴛᴏᴩых как-то оценивается деятельность больного, ϲᴏᴏᴛʙᴇᴛϲᴛʙие ожиданием окружающих. Дети выглядят напряженными, робкими, неуверенными в себе, склонными к самоуничижению. Стоит заметить, что они болезненно чувствительны к критике и гордятся ϲʙᴏим гипертрофированным послушанием.

Серьезные и зрелы не по годам. Мотивация к социальному успеху позволяет больным добиться удовлетворительной социальной адаптации, но ϶ᴛᴏ сопровождается постоянным и чрезмерным внутренним напряжением. Часто генерализованное тревожное расстройство сопровождается:

- кусанием ногтей,

- вырыванием волос,

- сосанием большого пальца,

- энурезом.

Во взрослом возрасте высок риск появления тревожных, аффективных и соматоформных расстройств.

F98.5 Заикание.

Распространенность составляет 2-4% у лиц детского возраста, преобладает у мальчиков. К подростковому возрасту сохраняется у 1%. Имеется генетическая обусловленность о чем свидетельствует высокая конкордантность у однояйцевых близнецов. С позиции психогенной теории заболевание объясняется конфликтами с опекающими фигурами в раннем детском возрасте. Начало в большинстве случаев в 2-4 года. Развивается постепенно, первыми признаками будут:

- повторения начальных звуков в словах, первых или наиболее трудных слов в предложениях в моменты эмоционального напряжения или спешки. Эпизоды заикания могут чередоваться с эпизодами интактной речи. Полное разворачивание симптоматики не исключает отсутствие симптомов при декламации, пении или обращении к животным. В начальной школе проявления заикания становятся более постоянными.

В раннем подростковом возрасте заикание пробудет в специфических обстоятельствах, в основном при публичных выступлениях. Заикание сопровождается:

- напряжением мышц лица,

- нередко тиками,

- побудет вторичная невротизация,

- избегание ситуаций, требующих речевого общения.

Общие лечебные мероприятия. На первом плане должны стоять, и могут быть достаточными педагогические воздействия на ребенка и ϲᴏᴏᴛʙᴇᴛϲᴛʙующие рекомендации родителям или даже проведение с ними психотерапии. Существуют различные стратегии предоставления ребенку поддержки, устранения или смягчение стресса. Иногда удаётся достичь положительного результата, дав возможность ребенку высказаться, объяснить ϲʙᴏи чувства, покаяться, облегчить ощущение вины. Маленькие дети нуждаются в удобном месте для игры, в процессе кᴏᴛᴏᴩой они могли бы раскрыть психотерапевту испытываемый ими дистресс. В лечении подростков могут быть использованы групповые формы психотерапии различного рода.

Лекарственная терапия.

Лекарства в детской психиатрии имеют ограниченное применение. В каждом отдельном случае решение об использовании принимается обдуманно, при наличии веских показаний. Именно такая осторожность объясняется тем, что мы не знаем, какое именно действие окажут фармакологические препараты на незрелый мозг, на развивающийся организм ребенка, нельзя также не учитывать и проблему побочных эффектов.

 

Психопатология развития.

Психопатоло́гия (греч. ψυχή — душа, греч. πάθος — болезнь и греч. λογία — ученье) — раздел психиатрии, занимающийся изучением расстройств психики с точки зрения медицины. Основные методы:

- клиническое наблюдение;

- беседа.

Разделы:

· Общая психопатология — изучает основные, свойственные многим психическим болезням, закономерности проявления и развития патологии психической деятельности, общие вопросы этиологии и патогенеза, природу психопатологических процессов, их причины, принципы классификации, методы исследования илечения.

· Частная психопатология — изучает отдельные психические заболевания, их этиологию, патогенез, клинику, закономерности развития, способы лечения и восстановления трудоспособности. Речь при отдельных психических заболеваниях изучается в рамках патопсихолингвистики.

Патологизирующее семейное воспитание.

Невротические нарушения в дошкольном и младшем школьном возрасте, относятся к числу актуальных проблем современности. Именно этот возраст часто становится «лакмусовой бумажкой» скрыто протекающих, нарастающих симптомов и синдромов, а также неблагополучных семейных отношений. Проявления невротических расстройств в этом возрасте связаны со школьной дезадаптацией, искажением игровой деятельности, с увеличением требований к ребенку.

Многие отечественные и зарубежные авторы обращают внимание на зависимость душевного благополучия детей от воздействия на них семьи. Изучение теоретических подходов позволяет охарактеризовать семейные причины возникновения невротических нарушений у детей младшего школьного возраста.

А.С. Спиваковская описывает такие причины как:

- низкая сплоченность и разногласия членов семьи по вопросам воспитания;
- высокая степень противоречивости, непоследовательности и неадекватности;
- выраженная степень опеки, ограничения в каких-либо сферах жизнедеятельности детей;
- повышенная стимуляция возможностей детей, при частом применении угроз и осуждений.

При изучении дисгармонии семейных отношений В.В. Столин считает, что содержание семейного «Мы» оказывается либо «семейным мифом», либо псевдорациональным «семейным контрактом».