XIX Фурункул, карбункул, гидраденит, абсцесс, флегмона.

Задача 1.

Больной В. 50 лет, во время бритья получил маленькую поверхностную рану в области угла нижней челюсти. Обработал ее раствором йода, в течение 4-х дней больного ничего не беспокоило. Затем, отметил в этой зоне небольшую болезненную припухлость, без гиперемии и гипертермии, которая постепенно увеличивалась. К врачу не обращался. Местно прикладывал ежедневно теплую грелку. Боль, однако, не проходила. Инфильтрат стал размером - 4x5 см, плотным, появилась незначительная гиперемия над ним, температура тела субфебрильная. На 8-е сутки температура повысилась вечером до 39 градусов, утром - 37,2. В области инфильтрата появилась флюктуация, затруднение открывания рта. После чего был вынужден обратиться к врачу.

1. Ваш диагноз?

Абсцесс подчелюстной области

2. Дайте четкое определение этой нозологической формы.

Абсцесс – ограниченное скопление гноя в тканях или органах, ограниченное пиогенной капсулой. Возникает при попадании гноеродных микробов через ссадины, уколы, ранки или при осложнениях заболеваний.

3. С какими гнойными заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз, учитывая эту локализацию?

С Гнойным паротитом, подчелюстным лимфаденитом и одонтогенной флегмоной.

4. О чем свидетельствует симптом флюктуации?

Флюктуация свидетельствует о наличии жидкости в полости (в данном случае гноя в полости абсцесса)

5. Лечение данной патологии?

Вскрытие (кратчайший путь), опорожнение (у нижнего края в месте максимальной флюктуации) и дренирование гнойника. Пунктируем с антибиотиками под УЗИ/рентгенограммой (гнойник в органах).

Антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, симптоматическое лечение.

Задача 2.

Больная Ф., 70 лет, поступила через 7 суток сначала заболевания с жалобами на припухлость и боли в правой ягодичной области, повышение тем­пературы тела до 38,2 градусов. Со слов больной, в связи с повышением АД до 190 и 120 мм рт. ст. «скорая» сделала ей неделю назад в/м инъекцию сернокислой магнезии. Через 2 дня появилось болезненное уплотнение в правой ягодице. Делала «йодную сетку» по совету соседей, прикладывала горячую грелку. Боль усилилась, температура тела поднялась до 38,2 градусов Цельсия, в связи с чем обратилась в больницу. Состояние средней тяжести. PS - 100 ударов в мин. АД 160 и 100 мм. рт. ст. В области верхненаружного квадранта правой ягодицы плотный, резко болезненный инфильтрат 10x14 см, гиперемия кожи, местная гипертермия. Флюктуация в центре. В правой паховой области умерено болезненные 2 образования 1,0х 1,5 см, подвижные, без гиперемии.

1. Ваш диагноз?

Абсцесс постинъекционный верхненаружного квадранта правой ягодицы, паховый лимфаденит справа

2. Наиболее частый микробный возбудитель патологии?

Стафилококк золотистый.

3. С чем необходимо дифференцировать образования в паховой области?

Туберкулезным лимфаденитом, сифилисом, гидраденитом, актиномикозом, метастазами и лимфогранулематозом

4. Какие дополнительные методы исследования можно применить для подтверждения основного диагноза?

УЗИ, пункция инфильтрата в месте максимальной флюктуации

5. Ваша лечебная тактика?

Вскрытие (кратчайший путь), опорожнение (у нижнего края в месте максимальной флюктуации) и дренирование гнойника.

Антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, симптоматическое лечение.

Задача 3.

У больной 32 лет на фоне повышенной потливости и раздражения кожи в правой подмышечной области появилась болезненная припухлость, которая увеличивалась, повысилась температура тела до 37,7 градусов Цельсия, через 2 дня обратилась к врачу. При осмотре в правой подмышечной области имеются несколько спаянных между собой плотных, резко болезненных образований 2x15 см, спаянные с кожей, умеренно подвижные, незначительная гиперемия в центре. Флюктуация не определяется.

1. Ваш диагноз?

Гидраденит правой подмышечной области

2. Пути проникновения инфекции и возможная локализация этой патологии?

Стафилококк золотистый попадает в потовые железы через выводные протоки, где и возникает воспаление. Способствует воспалению несоблюдение личной гигиены. Гидраденит может развиться в паховой, перианальной или подмышечной областях, а также в области ареолы соска у женщины.

3. Дифференциальный диагноз?

Лифмаденит в подмышечной области, метастазы, лимфогранулематоз, актиномикоз, туберкулезный лимфаденит, сифилис, парапроктит, ущемленная паховая грыжа, мастит.

4. Лечение данной больной?

Сбрить волосы, антибиотикотерапия, иммунизация. Протираем подмышку спиртом, смазываем 3% зеленкой, физиотерапия (УВЧ, УФ-облучение).

5. Показания к операции?

Операция только при абсцедировании – наличие флюктуации (вскрытие (кратчайший путь), опорожнение (у нижнего края в месте максимальной флюктуации) и дренирование гнойника)

Задача 4.

У больной А. 35 лет, из-за тесной обуви появилась инфицированная потертость на 1 пальце правой столы. Местно прикладывала бактерицидный пла­стырь. Через 3 дня в правой паховой области появились болезненные образования, 2-3 шт., размером 1,0x1,5 см., умеренно подвижные, кожа над ними не изменена, К врачу не обращалась, не лечилась. Еще через неделю в правой паховой области появился плотный болезненный инфильтрат без четких границ, гиперемия кожи над ним. Флюктуации нет. Температура тела - 38,5 градусов Цельсия.

1. Ваш диагноз?

Аденофлегмона правой паховой области

2. Патогенез данного заболевания?

Входные ворота для гнойной инфекции - инфицированная потертость стопы. Далее инфекция мигрировала по лимфатическим сосудам в паховые лимфо­узлы с развитием пахового лимфаденита. В связи с тем, что больная не лечилась, воспаление из лимфатических узлов перешло на подкожную клетчатку с развитием аденофлегмоны

3. С чем необходимо дифференцировать данную патологию?

Гидраденит, ущемленная паховая грыжа, лимфаденит, лимфогранулематоз, метастазы, туберкулезный лимфаденит, сифилис

4. Местное лечение?

Под общей анестезией вскрываем флегмону, вычищаем гной, некротизированные ткани, вскрываем карманы, если такие есть. Тщательно промываем H₂O₂, дренируем и используем тампонаду с гипертоническими растворами. Перед назначением антибиотиков проводят посев гноя для определения микроорганизма.

5. Общее лечение?

Антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, симптоматическое лечение.

Задача 5.

У больного 56 лет на задней поверхности шеи появился зуд, затем резко болезненная припухлость. Накладывал местно повязки с мазью Вишневского. Боль и припухлость увеличивались, температура тела повысилась до 38,3 °, Только через 6 дней обратился к врачу. При осмотре - состояние средней тяжести, PS - 98 уд. в мин. Язык сухой, жажда. На задней поверхности шеи плотный, резко болезненный инфильтрат 10x10 см, сине-багрового цвета, в центре его несколько гнойных пустул, вокруг них участок кожи 3x3 см грязно-серого цвета. Лейкоциты -14,3x10⁹, Глюкоза крови 10,2 ммоль/л.

1. Назовите основной и фоновый диагноз?

Карбункул задней поверхности шеи на фоне СД

2. Правильное ли лечение было до обращения к врачу?

Нет, не правильное. Поздно обратился к врачу и самостоятельно лечился на дому.

3. Перечислите возможные осложнения основного заболевания?

Сепсис, абсцедирование, формирование флегмоны, тромбофлебит и флебит, лимфангиит и лимфаденит, менингит (карбункул лица)

4. Местное лечение данной патологии в стационаре?

Консервативное лечение только при серозном инфильтрате (самое начало). Антибиотикотерапия, обкалывание новокаином, физиотерапия.

Хирургическое – рассечение и иссечение карбункула (+/Н образные разрезы), под наркозом. Некрэктомия с местным применением антибиотиков, протеолитических ферментов и антисептиков. Мазевые повязки после формирования грануляций.

5. Общее лечение?

Антибиотикотерапия, дезинтоксикационная терапия, симптоматическое лечение. Физиотерапия, коррекция СД инсулином, иимунотерапия.

Задача 6.

Больная 65 лет выдавила фурункул подбородочной области. Через 3 дня отметила усиление болей в этой области, появилась гиперемия, напряженный отек, местная гипертермия. Лечилась самостоятельно, применяла повязки с мазью Вишневского. Через 3 дня повысилась температура до 38 градусов Цельсия, увеличилась гиперемия, боли, отек в подбородочной области. В центре на месте бывшего фурункула, участок грязно-серого цвета 2х2 см. Отмечается флюктуация. Через 6 суток обратилась к врачу, было выполнено хирургическое вмешательство с дренированием раны резиновыми выпускниками.

1. Ваш диагноз?

Флегмона подбородочной области

2. Наиболее частый микробный возбудитель данной патологии?

Золотистый стафилококк

3. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию?

Карбункул, рожа, абсцесс

4. Какое хирургическое вмешательство было выполнено у данной больной?

Вскрытие флегмоны широким разрезом с некрэктомией и дренированием раны

5. Лечение данной патологии в послеоперационном периоде?

Антибактериальная терапия, санация раны перекисью водорода, ежедневные перевязки с антисептиками и мазями на гидрофильной основе, применение протеолитических ферментов, физиотерапия местно

Задача 7.

Больной К. находясь на даче, получил укус насекомого в область левой щеки. Ночью был сильный зуд в области укуса, что привело к расчесу в этом месте. Через два дня приехал домой с дачи, обнаружил на месте укуса припухлость, болезненность без явной гиперемии. Обработал эту область спиртом, принял таблетку димедрола. К врачу не обращался, ходил на работу. Через 3 дня стал отмечать недомогание, слабость, повысилась температура до 38,2 градусов Цельсия, припухлость в области левой щеки увеличилась, усилилась боль, появилась гиперемия, отек перешел на параорбитальную клетчатку с обеих сторон, отмечается флюктуация в центре инфильтрата.

1. Ваш диагноз?

Флегмона левой щеки

2. Какое осложнение основного заболевания развилось у данного больного?

Абсцедирование флегмоны, тромбофлебит лицевых вен

3. Какое наиболее грозное осложнение может возникнуть у больного?

Менингит

4. Укажите все классификации основной нозологической формы, имеющейся у больного?

I По экссудату                                  II По Локализации            III По месту поражения

А) Серозная                                      А) Подкожная                   А) Глубокая (медиастенит, парапроктит и другие)

Б) Гнойная                                        Б) Эпифасциальная                           Б) Поверхностная

В) Гнойно-геморрагическая            В) Субфасциальная

Г) Гнилостная                                   Г) Межмышечная

                                                          Д) Параоссальная

                                                          Е) Забрюшинная

5. Какое лечение дополнительно (помимо основного) надо назначить больному в связи с развившимся осложнением?

Вскрытие абсцесса (как обычно), назначение антикоагулянтов. Антибиотикотерапия, дезинтоксикационная и симптоматическая терапии.

Задача 8.

У больной М., после ушибленной рапы мягких тканей волосистой части головы на 3-й день повысилась температура до 37,8 градусов Цельсия, усилились боли вокруг раны. К врачу не обращалась. Через 3 дня - температура - 38,6 градусов Цельсия, появился отек и гиперемия в области раны с переходом на лобную область, тахикардия до 110 уд/мин, сухость во рту, жажда, нарастающая головная боль, слабость, в связи с чем обратилась к врачу.

1. Ваш диагноз?

Ушибленная рана мягких тканей головы в волосистой части, флегмона

2. Какая причина развития данного осложнения?

Позднее обращение к врачу, в итоге – позднее ПХО раны, развитие гнойного процесса.

3. Профилактику каких видов инфекции необходимо выполнять всем больным со случайными ранами?

Чаще всего проводят профилактику столбняка и антибиотикотерапию с использованием антибиотиков широкого спектра действия. Главное – ПХО раны.

4. Техника выполнения профилактических мероприятий больным со случайными ранами.

ПХО:

1. обезболивание;                                            5. гемостаз

2. рассечение раны;                                                         6. восстановление целостности поврежденных тканей и органов

3. ревизия раневого канала;                             7. наложение швов (первичный шов сухожилий и редкие швы при ушивании раны)

4. иссечение краев, стенок и дна раны;                           8. дренирование

Профилактика столбняка – столбнячный анатоксин 0.5 мл (не привит – ПЧС 3000 АЕ и 1 мл анатоксина)

5. Лечение данного осложнения?

Вскрытие флегмоны головы широкими параллельными разрезами, сообщающимися между собой, туалет ран антисептиками, дренирование ран. Проведение антибактериальной и, по необходимости, инфузионной дезинтоксикаци­онной терапии. Ежедневные перевязки, физиотерапия местно

Задача 9.

Больной С., 52 лет, обратился в поликлинику с жалобами на наличие плотного, болезненного инфильтрата в области верхней губы, головные боли, недомогание, повышение температуры до 37,4 градусов Цельсия. При осмотре - инфильтрат на верхней губе 1,0х1,5 см, с гиперемией кожи и отеком вокруг. Больному наложена повязка с мазью Вишневского, назначены антибиотики, после чего он был отпущен домой. Через 2 суток у больного температура повысилась до 40 градусов Цельсия, инфильтрат увеличился в размерах, появился гнойный стержень в центре, резко выраженные головные боли, озноб, и он был госпитализирован по скорой помощи.

1. Ваш диагноз?

Фурункул верхней губы

2. Верна ли тактика врача поликлиники?

При локализации фурункула на лице следует госпитализировать, так как велика вероятность развития гнойного менингита

3. В какое отделение был госпитализирован больной?

В Гнойное хирургическое отделение

4. Какими осложнениями чревата данная патология?

Карбункул лица, флегмона, тромбофлебит, менингит, сепсис, лимфангиит и лимфаденит

5. Лечение?

Местное применение салициловой кислоты, протеолитических ферментов и физиотерапии для лучшего отхождения пустулы. Постельный режим, обработка фурункула антисептиками. Антибиотикотерапия. При абсцедировании – операция.