VIII Кровотечение и остановка кровотечения

Задача 1.

В приемный покой доставлен больной с выраженной анемией – эритроцитов 1,2х10 ¹² / л, при опросе установлено, что травмы у больного не было, сознание не терял, стул обычного цвета. При осмотре у больного имеется обширная подкожная гематома в правой паховой области. Ранее отмечал безпричинные, или после незначительной травмы, кровоизлияния под кожей, особенно в области суставов.

1. Какой вид кровотечения имеет место?

Внутреннее кровотечение с формированием гематомы

2. Какова наиболее вероятная причина кровотечения?

Гемофилия (по анализам и анамнезу)

3. Нужно ли оперативное вмешательство?

Не имеет смысла

4. Как подтвердить диагноз?

Лабораторной диагностикой – определение концентрации факторов свертываемости (БХ)

5. Где должен лечиться больной?

В отделении гематологии

Задача 2.

Больному хроническим калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой, выполнена холецистэктомия, холедохолитотомия, наружное дренирование холедоха. Ложе желчного пузыря было тщательно ушито. Поставлен страховой дренаж в подпеченочное пространство. Через сутки по страховому дренажу стала выделяться кровь до 100 мл, признаков перитонита нет.

1. Откуда возникло кровотечение?

Из ложа желчного пузыря.

2. Причина кровотечения?

Холемия из-за механической желтухи

3. Нужна ли релапаротомия?

Нет, так как у пациента есть механическая желтуха, при которой есть дефицит в синтезе факторов свертывания V, VII, IX, X, XIII.

4. Тактика лечения?

Консервативное лечение – достаточно использовать витамин К, ввести плазму или свежую кровь (в крайнем случае)

5. Что следовало сделать для профилактики данного кровотечения?

Электро- или лазерная коагуляция ложа желчного пузыря для герметизации желчных ходов и кровеносных сосудов.

Задача 3.

Больной 25 лет доставлен в приемный покой с жалобами на боли в левой половине живота, слабость. Из анамнеза – около часа назад упал на бордюрный камень левым боком. При осмотре кожа и слизистые бледные, левая половина живота и грудной клетки отстают в дыхании, пульс 120 в 1 минуту, АД. 90 и 70 мм. рт. ст., живот при пальпации напряжен в левой половине, перкуторно притупление в отлогих местах живота.

1. Ваш предварительный диагноз?

Закрытая травма живота, внутрибрюшное кровотечение, геморрагический шок (по индексу Альговера декомпенсированный обратимый)

2. Какое исследование подтвердит диагноз?

Метод шарящего катетера и УЗИ

3. Источник кровотечения?

Разрыв селезенки (НЕ УВЕРЕН)

4. Что следует провести в предоперационном периоде?

Противошоковая терапия на операционном столе

5. Как окончательно остановить кровотечение и восполнить кровопотерю?

Экстренная спленэктомия, реинфузия крови из брюшной полости

Задача 4.

Больной 49 лет доставлен в стационар в период осени с жалобами на слабость, бледность, около недели отмечает голодные боли в правом подреберье, изжогу, сутки назад заметил многократный стул черного цвета. Ранее ничем не болел.

1. Какой вид кровотечения имеет место?

Кишечное кровотечение

2. Его причина?

Язвенная болезнь 12

3. Какое исследование подтвердит диагноз?

Гастродуоденоскопия/Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Лапароскопия для ревизии органов брюшной полости в случае прободения язвы

4. Какой метод временной остановки кровотечения?

Наложение зажима на сосуд

5. Какой метод окончательной остановки кровотечения?

Прошивание сосуда, прижигание сосуда

Задача 5.

Больной доставлен с места автоаварии на носилках. При осмотре внешних повреждений нет. Отмечается деформация и увеличение в объеме правого бедра, движения в правой ноге резко ограничены, пульс 130 в 1 минуту, АД. 130 и 80 мм. рт. ст., больной заторможен, на отвечает медленно.

1. Ваш диагноз?

Закрытый перелом правой бедренной кости, гематома

2. Какие осложнения травмы произошли?

Травматический и геморрагический шок

3. Как высчитать примерный объем кровопотери?

Индекс Альговера/Шоковый индекс. . В данном случае ШИ=1 – компенсированный (1 степень) шок

4. Какой примерный объем кровопотери?

Примерно 20-30%

5. Первая врачебная помощь в данной ситуации?

Обезболивание, транспортная иммобилизация, инфузионная терапия

Задача 6.

Больной доставлен через полчаса с места травмы скорой помощью. Из анамнеза - произошел порез левого предплечья во время работы в огороде на даче. Врач скорой помощи остановил кровотечение давящей повязкой. При ревизии раны началось струйное пульсирующее кровотечение.

1. Какой вид кровотечения имеет место?

Артериальное наружное кровотечение

2. Методы временной остановки данного кровотечения?

Пальцевое сдавление или же наложение жгута выше места дефекта

3. Критерий наложения жгута на конечность?

2-3 тура концентрично; бумажку с временем наложения жгута, ФИО накладывавшего; 2 часа – лето, 1,5 часа – зимой; на руке – 1,5 часа, на ноге – 2 часа. Жгут накладываем на ткань, расслабляем его 1-2 раза, массируем место наложения, предварительно сдавив сосуд выше и накладываем снова жгут, выше.

4. Метод окончательной остановки кровотечения?

Перевязка сосудов (лигатура) или сосудистый шов.

5. Следует ли провести профилактику столбняка?

Следует ввести противостолбнячный анатоксин

Задача 7.

Больному проведено вскрытие и санация обширной флегмоны ягодицы. На 4-е сутки повязка стала обильно промокать алой кровью, по снятию повязки началось мелкоструйное кровотечение из разных мест раны.

1. Какой вид кровотечения имеет место?

Вторичное раннее кровотечение

2. Причина кровотечения?

Аррозия сосуда в ране

3. Методы временной остановки кровотечения в данном случае?

Тугая тампонада раны, наложение зажимов на сосуды в ране

4. Методы гемостатической терапии?

Переливание плазмы, фибриногена, тромбоцитарной массы

5. Меры профилактики вторичных кровотечений?

Полноценная санация раны для профилактики гнойной аррозии тканей

Задача 8.

Пострадавший доставлен с места травмы – выпал из окна 3-го этажа. При осмотре: без сознания, выраженная одышка, пульс 140 в 1 минуту, нитевидный, АД. 90 и 60 мм. рт. ст., при пальпации живот напряжен во всех отделах, симптом Щеткина отрицательный, перкуторно - притупление в отлогих местах живота, Грудная клетка деформирована за счет отставания правой половины при дыхании, дыхание здесь не проводится, перкуторно притупление до 2-го межреберья.

1. Ваш предварительный диагноз?

Закрытая травма груди и живота, внутриплевральное и внутрибрюшное кровотечение, гемоторакс справа, гемоперитонеум

2. Осложнения данной травмы?

Дыхательная недостаточность, геморрагический шок

3. Как подтвердить диагноз?

ОРгОГК, УЗИ, Лапароскопия и метод шарящего катетера

4. Как определить продолжается кровотечение или нет?

Провести пробу Грегуара - положительный результат пробы (забранная из плевральной полости кровь не лизированная, сворачивается в пробирке) означает, что кровотечение в плевральную полость продолжается.

5. Лечебная тактика?

Экстренная операция

Задача 9.

У пострадавшего 59 лет, с массивным внутрибрюшным кровотечением, после окончательной его остановки, сохраняется выраженная анемия – гемоглобин 80 г/л и гипоксия. Больной находится в операционной, операция закончена.

1. Где должен лечиться данный больной?

В отделении реанимации

2. Что такое «порог смерти»?

«Порог смерти» - это 30% резервного объема эритроцитов и 70% плазмы, т.е. человек переживет потерю 2/3 эритроцитов и не переживет потерю 1/3 плазм.

3. Критерий объема инфузионной терапии при восполнении кровопотери?

Для адекватного замещения кровопотери переливают растворов 170 – 180% от ее объема, при этом 50% объема инфузии приходится на кровь и (или) ее компоненты

4. Критерий коррекции гемоглобина при коррекции кровопотери?

100 грамм на литр.

5. Ведущее гемотрансфузионное осложнение?

Гемотрансфузионный шок, ОПН

Задача 10.

Вы лечите пострадавшего с невосполненной кровопотерей в отделении реанимации. При осмотре одышка, пульс 140 в 1 минуту, А.Д. 70 и 30 мм. рт. ст., окончательная остановка кровотечения была выполнена, однако продолжается незначительное капиллярное кровотечение из линии послеоперационных швов.

1. Как высчитать шоковый индекс (ШИ) Алговера-Бурри?

Индекс Альговера/Шоковый индекс. . В данном случае ШИ=0.5

2. Какова кровопотеря у данного больного?

Более 30% ОЦК

3. Каков объем инфузии и ее главные компоненты?

Всего 3,6 литра, при этом 1,8 л это растворы, 1,8 – кровь.

4. Какие пробы обязательно выполняют при переливании крови?

Пробы на индивидуальную совместимость и трехкратную биологическую

5. Какие методы окончательного гемостаза Вы знаете?

Механические, физические, химические, биологические.

IX Ожоги и ожоговая болезнь

Задача № 1

Больная В., 60 лет, кипятила белье и получила ожог кипятком всей передней брюшной стенки. Возникла сильная боль в этой зоне, сознание не теряла. Вскоре на коже появились большие напряженные пузыри, содержащие жидкость желтого цвета и небольшие пузыри с серозным экссудатом. Вызвала бригаду скорой помощи и была доставлена в отделение камбустиологии.

При осмотре: состояние средней тяжести. Жалобы на сильные боли в зоне поражения. PS 92 уд. в 1 мин. AД 150/100 мм рт ст. При локальном осмотре: на передней брюшной стенки выше перечисленные изменения, только часть больших пузырей лопнула, дно их красное, влажное, чувствительность при прикосновении снижена, видны устья потовых желез. В некоторых крупных пузырях желеобразное содержимое желтоватого цвета.

:

1. Назовите полный диагноз и степень поражения.

Термический ожог передней брюшной стенки II и IIIа степени

2. Определите площадь поражения.

Правило девяток (Площадь поражения 9% от общей поверхности тела)

Правило ладони (Ладонь – 1% площади поверхности тела)

3. Профилактику каких видов инфекции необходимо проводить?

Профилактику гнойной инфекции и столбняка

4. Какое должно быть общее и местное лечение?

Общее лечение: антибактериальная терапия, трансфузия и инфузия, покой, наложение повязок, обезболивание, борьба с охлаждением, нормализация работы систем и органов.

Местное лечение: вскрытие больших пузырей, обработка раствором Н₂O₂, повязки с мазью на гидрофильной основе

5. Какими способами вы определите прогноз данной патологии?

Правило сотни: возраст пациента+% поверхности ожога. 60+9%=69% - относительно благоприятный прогноз

Задача № 2

Больной В. 45 лет доставлен соседом на легковой машине в больницу после ожога пламенем через 40 минут после ожоговой травмы. Из анамнеза известно, что при ремонтных работах в гараже воспламенился бензин.

При поступлении состояние больного тяжелое. На туловище обрывки обгоревшей одежды. Жалобы на боли, холод, жажду. Кожные покровы лица бледные. PS 120 уд. в 1 мин. АД 120/70 мм рт ст. Больной заторможен, дрожит, была однократная рвота, дыхание не ровное. В легких хрипов нет. Язык сухой. Живот несколько вздут. Мочи по уретральному катетеру 100 мл.

После удаления одежды (предварительно сделав определенную инъекцию) обнаружено, что на всей передней поверхности туловища, верхних конечностях имеются множественные пузыри с геморрагическим содержимом. Часть пузырей лопнула. При этом определяются поверхностные ожоговые раны на различных участках поражения. Дно их сухое, тусклое, крапчатое или красно-черного цвета, боли при касании отсутствует. На обеих кистях имеются струпы темно-коричневого и черного цвета.

1. Определите площадь и глубину поражения.

36% и глубина поражения III б – IV степени

2. Назовите полный диагноз и период заболевания

Ожог пламенем III б – IV степени передней поверхности туловища и верхних конечностей 36% поверхности тела. Ожоговая болезнь, период ожогового шока, тяжелой степени

3. Какую необходимо было оказать первую помощь на догоспитальном этапе?

Охлаждение обожженных участков (лед, снег, вода) не менее 10-15 минут, асептическая повязка, горячее питье, тепло укутываем, анальгетики иммобилизация конечности и транспортировка (не более 1 часа).

4. С чего начинается лечение данного больного, показана ли экстренная профилактика столбняка?

Адекватное обезболивание. Экстренная профилактика столбняка не показана в период ожогового шока

5. Принцип инфузионной терапии у данного больного, конкретные препараты, их соотношение, и с какой целью они вводятся?

Инфузионная терапия должна быть направлена на борьбу с гиповолемией, возмещение ОЦК и удержание жидкости в сосудистом русле, лечение нарушений вводно-электролитного обмена, борьбу с ацидозом, коррекцию выделительной функции почек и нарушений энергетического баланса. Соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:2, причем в первые 8 часов после шока переливают 2/3 суточного объема жидкости. Формула Брока: . Используется для подсчета ориентировочного объема инфузионных средств.

Задача № 3

Больной Ф., 48 лет находится в отделение реанимации в течение 6 суток после получения ожогов пламенем грудной клетки, верхних конечностей и лица. Площадь глубоких ожогов составляет 20% поверхности тела, 10% поверхностных ожогов.

Состояние больного тяжелое, вял, заторможен. Жалобы на тошноту, рвоту, жажду, боли в местах ожогов. PS 120 уд. в 1 мин. АД 120/70 мм рт ст. Т-38 ⁰С. Язык сухой. Желтушность склер. Цианоз губ. В легких хрипов нет. Живот умеренно вздут. Стула не было в течение 3 суток. Отмечается полиурия.

1. Укажите полный диагноз и период заболевания

Ожог пламенем III б – IV степени 20% поверхности тела, II – IIIа 10 % поверхности тела. Ожоговая болезнь, период острой ожоговой токсемии.

2. Чем обусловлена тяжесть состояния больного? Определите индекс Франка.

Тяжесть состояния обусловлена выраженной интоксикацией за счет резорбции и быстрого распространения в организме токсических веществ из очагов поражения, с развитием токсического гепатита, токсического нефрита, токсического миокардита на фоне ацидоза, гипопротеинемии и отека головного мозга.

 прогноз сомнительный

3. Показана ли в этот период экстренная профилактика столбняка и антибиотикотерапия?

После выведения больного из шока в период острой ожоговой токсемии показана экстренная профилактика столбняка и антибиотикотерапия.

4. Общее лечение конкретного больного

1. Антибактериальная терапия.                                                                                    4. Коррекция гомеостаза

2. Дезинтоксикационная инфузионная терапия, а также эктракорпоральная детоксикация.     5. Симптоматическая терапия

3. Иммунотерапия

5. Местное лечение

Поэтапная некрэктомия с первичной аутодермопластикой свободным перфорированным лоскутом. Наложение повязок с мазями на гидрофильной основе.

Задача № 4

Больная С. 44 лет на производстве получила ожог щелочью обеих кистей. Через 40 минут доставлена в больницу.

Состояние средней тяжести. Жалобы на сильные боли в обеих костях. PS 98 уд. в 1 мин. АД 130/90 мм рт ст. Язык влажный. Живот мягкий, безболезненный. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Т-36,6 ⁰С. Лейкоциты – 9 х 10 ⁹ /л. Локально на ладонных поверхностях, на пальцах и тыле кистей рыхлый грязно-серого цвета струп.

1. Какой некроз тканей наступает при ожоге щелочью или кислотой?

При ожоге щелочью образуется колликвационный (влажный) некроз, при ожоге кислотой – коагуляционный (сухой) некроз

2. От чего зависит глубина поражения тканей?

Глубина поражения зависит от концентрации реагента и длительности их соприкосновения с тканями.

3. Определите площадь поражения.

4% (правило ладони)

4. Первая помощь при ожоге щелочью

Удаление реагента с поверхности кожи в первые минуты (промывание кистей проточной водой в течение 15-10 минут) ло исчезнования запаха реагента. Нельзя промывать ожог от негашеной извести и нельзя использовать нейтрализующие вещества (произойдет экзотермическая реакция с выходом энергии в виде тепла). {или можно нейтрализовать щелочь 1-2% лимонной кислотой} Накладываем асептическую повязку, даем анальгетики и перевозим пациента в ЛПУ.

5. Местное лечение ожоговых поверхностей

В больнице местно необходимо наложить повязки с мазью на гидрофильной основе, в последующем некрэктомия с аутодермопластикой

Задача № 5.

Больной М., 26 лет, находится в клинике с обширными ожогами тела. Несмотря на проводимую активную антибактериальную, инфузионную терапию, направленную на коррекцию гомеостаза и парентерального питания, появилась лихорадка выше 38,5-39⁰, тахикардия более 110 уд. в мин., одышка, озноб, увеличение селезенки, токсический нефрит, метастатические гнойные очаги в печени и легких.

1. О чем свидетельствует вышеизложенная симптоматика?

Развилась септикопиемия как итог обширного ожога IIIа степени (3 стадия ожоговой болезни)

2. Назовите наиболее вероятную причину возникновения вышеизложенной клинической картины.

Вторичное инфицирование ожоговой раны

3. Какой метод исследования позволит уточнить диагноз?

Бак посев крови

4. Особенности дальнейшей врачебной тактики ведения этого пациента.

Помимо лечения ожогов начинается выявление и санация вторичных гнойных очагов

5. Что бы Вы рекомендовали для лечения этого пациента?

Экстракорпоральные методы дезинтоксикации (форсированный диурез, гемодилюция, инфузионная терапия и так далее)

Задача № 6.

Больная М., 55 лет во время приготовления пищи опрокинула на ноги кастрюли кипятка. Никаких действий не выполняла, сразу вызвала «скорую помощь» и была госпитализирована. Жалобы на жгучие боли в обеих стопах. При осмотре: обе голени и стопы гиперемированы, отечны, на коже стоп множественные напряженные пузыри с серозным содержимым.

1. Ваш диагноз?

Ожог голеней I степени и ожог стоп II степени.

2. Классификация степени тяжести ожогов?

I         Гиперемия кожи, поражение поверхностного слоя эпидермиса (роговой и блестящий слой)

II        Образуются серозные тонкостенные пузыри (поражается еще зернистый слой, помимо рогового т блестящего)

IIIа     Полностью поражены верхние три слоя, постепенно шиповатый и не поврежден базальный слой. Волосяные фолликулы, потовые и сальные железы не затронуты. Образуются толстостенные пузыри с серозным содержимым.

IIIб     Поражается весь эпидермис (затронуты все 5 слоев эпидермиса, сосочковый и сетчатый слой дермы), фолликулы железы. Плотный сухой струп коричневого цвета.

IV       Поражаются все слои кожи (эпидермис, дерма, ПЖК), мышцы и кость. Обугливание. Коричневые и черные ожоговые струпы различной толщины и плотности.

3. Следует ли вскрыть пузыри сразу?

Стоит вскрывать только крупные пузыри, только после предварительного введения п/к 1-2 мл 1% промедола.

4. Чем образованы данные пузыри?

Отслоенным некротизированным верхним слоем эпидермиса (роговой - зернистый

5. Лечебная тактика? Прогноз заболевания?

Лечение консервативное: повязки с антисептиками, антибактериальная терапия, обезболивание. Прогноз благоприятный, после отхождения отслоенного эпидермиса пузырей происходит его восстановление и рубцевание.

Задача 7.

В травмпункт обратилась молодая женщина. Накануне вечером получила ожог кисти кипятком. При осмотре - на тыле левой кисти пузыри, заполненные серозной желтоватой жидкостью, кожа вокруг пузырей гиперемироваиа.

1. Ваш диагноз?

Термический ожог II степени тыла кисти левой руки

2. Классификация и характеристика данной патологии?

I         Гиперемия кожи, поражение поверхностного слоя эпидермиса (роговой и блестящий слой)

II        Образуются серозные тонкостенные пузыри (поражается еще зернистый слой, помимо рогового т блестящего)

IIIа     Полностью поражены верхние три слоя, постепенно шиповатый и не поврежден базальный слой. Волосяные фолликулы, потовые и сальные железы не затронуты. Образуются толстостенные пузыри с серозным содержимым.

IIIб     Поражается весь эпидермис (затронуты все 5 слоев эпидермиса, сосочковый и сетчатый слой дермы), фолликулы железы. Плотный сухой струп коричневого цвета.

IV       Поражаются все слои кожи (эпидермис, дерма, ПЖК), мышцы и кость. Обугливание. Коричневые и черные ожоговые струпы различной толщины и плотности.

3. Укажите площадь поражения?

1% (правило ладони)

4. Лечебная тактика?

Обработка поверхности жидким антисептиком, пузыри не вскрывают, наложение мазей на жировой основе с антисептиками или антибиотиками (водорастворимые мази - левосульфаметакаин), смена через каждые 2-3 дня.

5 Какие виды кожной пластики вы планируете провести больной?

II степень ожога относится к поверхностным ожогам, эпителизация при этом самостоятельная и пластики не требует.

X Переливание крови.

Задача 1

Во время экстренной операции по поводу желудочно-кишечного кровотечения пациенту по показаниям было струйно перелито 2 дозы эритроцитарной массы. В конце переливания второй ампулы отмечено резкое снижение АД до 60/20 мм рт. ст., тахикардия до 162 ударов в минуту. Отмечена макрогематурия по мочевому катетеру, повышенная кровоточивость из операционной раны.

1. Ваш диагноз?

Гемотрансфузионный шок

2. Возможные причины развития данного состояния

Переливание несовместимой трансфузионной среды по системе АВО и Резус. Переливание индивидуально несовместимой трансфузионной среды. Переливание с нарушением правил переливания трансфузионных сред. Переливание трансфузионной среды с истекшим сроком годности

3. Чем обусловлена макрогематурия у данного пациента?

Гемолиз эритроцитов, острая почечная недостаточность

4. Какие пробы следует проводить перед переливанием эритроцитарной массы?

Проба на индивидуальную совместимость по системе АВО. Проба на индивидуальную совместимость по резус-фактору, биологическую пробу

5. Лечебные мероприятия при данном состоянии

1. прекратить переливание трансфузионной среды;      3. переливание плазмозамещающих растворов противошокового действия;

2. введение кардиотонических препаратов;                   4. борьба с почечной недостаточностью

Задача 2

При трансфузии свежезамороженной плазмы после введения 20 мл переливание было остановлено на 3 минуты. В этот период пациент стал предъявлять жалобы на затруднение дыхания, сердцебиение, появилась гиперемия лица, отмечено снижение АД, учащение пульса.

1. Как называется проба, описанная в задаче?

Проба на биологическую совместимость

2. О чем может свидетельствовать данное состояние?

О несовместимости крови. Могли развиться посттрансфузионные осложнения

3. Какие еще пробы необходимо провести перед переливанием препаратов крови?

Проба на индивидуальную совместимость по системе АВО. Проба на индивидуальную совместимость по резус-фактору (при чрезвычайных ситуациях)

4. Было ли необходимо в данном случае выполнять пробу на совместимость по резус-фактору?

Нет, не было

5. Действия среднего медперсонала в сложившейся ситуации.

Прекратить переливание, ввести антигистаминные препараты, вызвать врача

Задача 3

Во время переливания эритроцитарной массы, совместимой по системе АВО и резус-фактору у пациента отмечено повышение температуры тела до 38 градусов, озноб, одышка, появились высыпания на коже в виде крапивницы. Переливание было приостановлено, пациенту внутривенно введен супрастин, хлорид кальция. На фоне проведенной терапии состояние нормализовалось, указанные явления купированы.

1. Ваш предположительный диагноз.

Аллергическая гемотрансфузионная реакция

2. Как классифицируются гемотрансфузионные реакции по степени тяжести?

Легкая (↑t на 1 °С, головная боль, боль в мышцах), средняя (озноб, ↑t на 1,5-2 °С, ↑ЧСС и ЧДД) и тяжелая (потрясающий озноб, ↑t более 2 °С, выраженная головная боль, боль в мышцах, костях, одышка, цианоз губ, тахикардия).

3. В чем разница между гемотрансфузионными реакциями и гемотрансфузионными осложнениями?

4. В чем разница между аллергическими и пирогенными реакциями?

Пирогенные реакции возникают в результате продуктов распада белков плазмы и лейкоцитов донорской крови, продуктов жизнедеятельности микробов, распада остатков крови и плазмы, остающихся в трубках и капельницах после предшествующей трансфузии.

Аллергическая реакция – следствие сенсибилизации организма реципиента к Ig

5. Общие принципы лечения гемотрансфузионных реакций.

Прекращение переливания, введение десенсибилизирующих средств

Задача 4

Через 20 минут после трансфузии эритроцитарной массы, совместимой по системе АВО и резус-фактору у пациента отмечен потрясающий озноб, повышение температуры тела до 39,4 градуса. Пациент возбужден, неадекватен, при осмотре отмечен частый нитевидный пульс, АД 80/25 мм рт.ст., непроизвольной мочеиспускание. При микроскопическом исследовании крови, оставшейся в ампуле после трансфузии отмечена бактериемия.

1. Ваш предположительный диагноз?

Бактериально-токсический шок

2. Что может являться причиной развития данного гемотрансфузионного осложнения?

Инфицирование трансфузионной среды во время заготовки или хранения, нарушение правил асептики при переливании

3. Соблюдение каких правил заготовки крови позволяет минимизировать риск развития данного состояния?

Соблюдение температурного режима заготовки и хранения, соблюдение сроков хранения трансфузионных сред, соблюдение правил асептики при заготовке и переливании

4. В чем разница между гемотрансфузионными реакциями и гемотрансфузионными осложнениями?

Гемотрансфузионные реакции в отличие от осложнений не сопровождаются серьезными нарушениями функций органов и систем и не представляют опасности для жизни.

5. Общие принципы лечения данного состояния.

Незамедлительное применение противошоковой, антибактериальной и дезинтоксикационной терапии + сосудосуживающие препараты (мезатон), кровезаменители (реополиглюкин, гемодез), элетролиты, антикоагулянты, антибиотики ширового спектра (аминогликозиды)

Задача 5

У пациента К. после массивной гемотрансфузии совместимой по группе крови и резус-фактору эритроцитной массы от многих доноров отмечена бледность кожных покровов с синюшным оттенком, частый слабый пульс. Артериальное давление снижено, венозное давление повышено, в легких определяются множественные влажные мелкопузырчатые хрипы. В динамике отмечено нарастание отека легких, появление влажных крупнопузырчатых хрипов, клокочущего дыхания. Отмечено падение гематокрита, резкое уменьшение ОЦК несмотря на адекватное возмещение кровопотери, замедление свертывания крови.

1. Какое серьезное осложнение развилось в результате массивной гемотрансфузии?

Синдром гомологичной крови

2. Каков патогенез развившегося синдрома?

В результате индивидуальной несовместимости белков плазмы, перелитой от многих доноров развивается нарушение микроциркуляции, стаз эритроцитов, микротромбозы, депонирование крови.

3. В чем заключается профилактика развития данного синдрома?

Восполнение кровопотери с учетом ОЦК и его компонентов (комбо донорской крови и кровезаменителей противошокового действия).

4. При каком уровне гемоглобина следует производить трансфузию эритроцитной массы при лечении массивной кровопотери?

70 г/л

5. Показана ли в этой ситуации аутогемотрансфузия, а также переливание размороженных и отмытых эритроцитов?

Да, показана, так как это будет профилактикой

Задача 6

У пациента во время инфузии реополиглюкина, рекомендованной анестезиологом в плане предоперационной подготовки появились резкие боли в груди, одышка, сильный кашель, цианоз верхней половины туловища, частый слабый пульс, падение артериального давления. Пациент беспокоен, хватает себя руками за грудь. В системе дли переливания видны множественные пузырьки воздуха.

1. Какое осложнение развилось в результате переливания?

Воздушная эмболия легочной артерии

2. Какие причины чаще всего лежат в основе развития данного осложнения?

Неправильное заполнение системы для переливания, несвоевременное прекращение переливание крови под давлением

3. Какие действия необходимо предпринять при появлении клинических признаков данного состояния?

Прекратить переливание, начать реанимационные мероприятия: искусственное дыхание, введение сердечно-сосудистых средств

4. Какое количество воздуха достаточно для развития данного состояния?

2-3 см3

5. К какой группе плазмозамещающих растворов относится реополиглюкин?

Гемодинамического действия (противошоковые)