XIV Мастит, паротит, парапроктит, панариций, флегмоны кисти.

Задача 1.

У больной В., 50 лет появилась потертость в области верхне-наружного квадранта левой молочной железы, которую больная смазывала детским кремом. Через 5 дней в этой области появились болезненная припухлость размерами 3x4x2 см., умеренная гиперемия кожи над ней, Прикладывала теплую грелку в течение 3 дней; после чего отметила усиление болей и гиперемии в этой зоне, флюктуацию в центре, повышение t тела до 38 градусов.

1. Ваш диагноз?

Острый гнойный мастит, гнойно-деструктивная форма (абсцедирующий мастит)

2. Назовите полную классификацию данной патологии?

I Отечная форма                                              а) абсцедирующий мастит

II Инфильтративная форма                              б) флегмонозный мастит

III Гнойно-деструктивная форма                    в) гангренозный мастит

З. Дифференциальный диагноз?

С острым застоем молока

4. Каким возбудителем чаше всего чаще всего вызывается данная патология?

Стафилококк – монокультура. Также он может быть ассоциирован с кишечной палочкой и стрептококком

5. Лечение данного заболевания?

Оперативное – вскрытие и дренирование абсцесса. Антибактериальная терапия.

Задача 2.

Больной К. 28 лет поступил в отделение с жалобами на боли и отек III п. правой кисти, затруднение движения в пальце, высокую температуру. Заболел 3 дня назад, когда на производстве получил колотую рану дистальной фаланги III пальца правой кисти на ладонной поверхности. В медпункте произведена обработка раны йодом, наложена асептическая повязка. При поступлении в стационар состояние удовлетворительное.РЗ-98уд в мин, t-38 градусов, слабость, недомогание. L-12.8. III палец утолщен, напряжен и резко болезненный в дистальиой фаланге. Умеренная гиперемия в этой зоне.

1. Ваш диагноз?

Подкожный панариций дистальной фаланги III пальца правой кисти ладонной поверхности

2. Назовите полную классификацию данной патологии?

Классификация:                                    

I Поверхностная форма:                  II Глубокая форма:

1.        кожный                             4.        сухожильный панариций:

2.        подкожный                                       а.        гнойный тендовагинит 2,3,4 пальцев

3.        ногтевой:                                                          б.        гнойный тендовагинит 1 и 5 пальцев, лучевой и локтевой тенобурсит

а.        околоногтевой  5.        суставной панариций

б.        Подногтевой     6.        костный панариций

7.       пандактилит.

3. Возможные осложнения этого заболевания?

Пандактилит, костный панариций, лимфангит, лимфаденит, гнойный тендовагинит 3 пальца

4.Необходимо ли применять какой-либо метод обезболивания для лечения этой патологии?

Да – проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту

5.Ваша лечебная тактика?

Обезболивание пальца. Овальный/полуовальный разрез, дренирование раны резиновым перчаточным выпускником. Антибактериальная терапия. Физиотерапия.

Задача 3.

У больного 60 лет, оперированного по поводу декомпенсированного язвенного стеноза выходного отдела желудка, через 3 дня появилась болезненная припухлость 5x6 см в области угла нижней челюсти справа, повысилась t до 38 градусов. Гиперемии в этой области нет. Отмечается затруднение открывания рта из-за болей- При осмотре полости рта - сухость слизистых, L-12,3x10⁹, PS-98 уд. В мин. Живот мягкий, умеренно болезненный в зоне операции.

1. Ваш диагноз?

Правосторонний паротит, серозная форма воспаления

2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать данную патологию?

Подчелюстная флегмона, лимфаденит, специфическое поражение лимфоузлов, туберкулез (лимфогранулематоз, лимфолейкоз, лимфосаркома и т.д.), инфекционный паротит (свинка).

3. Возможные причины развития данного осложнения?

Ослабление защитных сил организма из-за обширной операции; истощение больного; отсутствие ухода за полостью рта в послеоперационном периоде

4. Какие профилактические мероприятия надо было проводить, чтобы избежать этого осложнения?

Борьба с гиповолемией (инфузионная терапия и жидкая высококалорийная пища), повышение защитных свойств организма, уход за полостью рта, стимуляция саливации (кислая пища).

5. Лечебная тактика у конкретного больного?

Консервативное лечение – антибиотикотерапия, ограничение в движении нижней челюсти. Местно сухое тепло, согревающие компрессы, дезинтокискационная терапия и корригирующая инфузионная терапия, канюлирование и промывание выводного протока антисептиками и протеолитическими ферментами. Уход за ротовой полостью.

Хирургическое вмешательство только при наличии гноя (флюктация – разрез в месте максимального размягчения, параллельно ветвям лицевого нерва).

Задача 4.

Больной Л. 18 лет после маникюра появились боли во II пальце правой кисти, повысилась температура до 38,5 градусов. При осмотре в стационаре имеется отек и гиперемия ногтевого валика, красная продольная полоса на предплечье. В правой подмышечной области болезненное уплотнение, подвижное, размерами 2x3 см.

1. Ваш диагноз?

Околоногтевой панариций II пальца правой кисти, трункулярный лимфангиит и подмышечный лимфаденит

2. Причина развившихся осложнений?

Возбудитель из очага поражения (околоногтевой панариций) распространился по лимфатическим капиллярам до лимфоузлов в подмышечной области, вызвав трункулярный лимфангиит (где прошел - воспаление) и осел в лимфатических узлах, вызвав их воспаление (лимфаденит)

3. Возможные исходы заболевания, локализирующегося в правой подмышечной области?

Благоприятный исход – исчезновение воспалительного процесса

Неблагоприятный исход – абсцедирование, аденофлегмона

4. Лечение основного заболевания?

Обезболивание (Лукашевич-Оберст). Тонкими ножницами срезаем валик – образуем карман, промываем антисептиками, под ногтевой валик вводим резиновый выпускник, сверху повязка с гипертоническим растровом NaCl. Возможна резекция ногтя при углублении процесса.

5. Лечение осложнений, развившихся у больной?

Лимфаденит – санация первичного очага, антибактериальная терапия и физиотерапия местная

Лимфангиит – иммобилизация конечности, санация первичного очага, массивная антибиотикотерапия и местные компрессы с антисептиками и физиотерапия.

Задача 5.

Больной Ж., 24 года, обратился к врачу с жалобами на боли и зуд в области заднего прохода, особенно во время дефекации, повышение температуры тела до 37,8 градусов. При осмотре: имеется гиперемия в области ануса слева, где пальпируется болезненный инфильтрат 4 на 3 см с флюктуацией в центре. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется болезненность левой стенки прямой кишки.

1. Ваш диагноз.

Парапроктит подслизистый

2. Дать определение этого процесса

Парапроктит – гнойное воспалительное заболевание околопрямокишечной клетчатки

3. Какие формы данного процесса различают?

А) Подкожный (припухлость и гиперемия в области ануса)                                       Г) Пельвиоректальный (гнойник в любой локализации таза)

Б) Подслизистый (боль при дефекации, резко болезненный инфильтрат)    Д) Ретроректальный (возбудитель в лимфоузлах, позади кишки)

В) Ишиоректальный (выраженная интоксикация, болезненность стенки прямой кишки)

4. Какой метод обезболивания Вы выберете?

Общая анестезия, в/в

5. Лечение

Радиальным/полулунным разрезом открываем доступ. Вскрываем гнойник, удаляем гной, проводим некрэктомию, обследуем пальцем, разделяем перемычки, дренируем полость. После – антибиотикотерапия, перевязки с антисептиками, протеолитическими ферментами и физиотерапия.

XV Общая анестезия.

Задача 1

У пациента 56 лет планируется выполнение резекции желудка. В процессе проведения общего обезболивания выявляются следующие признаки: ослабление и затем полное исчезновение рефлексов (гортанно-глоточного и роговичного), дыхание спокойное, пульс и артериальное давление на донаркозном уровне, зрачки постепенно расширяются, параллельно с этим происходит ослабевание их реакции на свет. Движения глазных яблок нет, зрачки устанавливаются центрально, начинается расслабление скелетных мышц.

1 ) Какая стадия наркоза у пациента?

Хирургический наркоз (3 стадия), а именно – Выраженный наркоз (Уровень роговичного рефлекса)

2) Целесообразно ли на этой стадии выполнение хирургического вмешательства на органах брюшной полости?

Да, целесообразно.

3 ) На какие группы делятся миорелаксанты?

Деполяризующего (Суксаметония йодид) и недеполяризующего (d-тубокурарин, мивакурия хлорид) типа

4) Перечислите несколько ингаляционных анестетиков

N₂O, эфир, трихлорэтилен, галотан, фторотан, хлороформ

5) Используется ли в настоящее время открытый способ проведения ингаляционной анестезии?

Вышел из употребления из-за большого количества минусов (высокие потери анестетика и загрязнение воздуха операционной)

Задача 2

Пациента, страдающего раком желудка готовят к оперативному вмешательству. Накануне операции анестезиолог беседует с пациентом, выясняет анамнестические данные о перенесенных заболеваниях, лекарственной аллергии, оценивает состояние всех систем организма. На ночь пациенту дают снотворное, делают очистительную клизму, запрещают есть и пить, вводят зонд в желудок и очищают его. Непосредственно перед операцией делают премедикацию.

1) С какой целью пациенту перед наркозом вводят зонд в желудок и очищают его?

Для профилактики аспирации желудочным содержимым во время проведения общей анестезии

2) Что включает в себя премедикация?

Снотворное на ночь, анксиолитик за день до операции (успокоительные).

За 40 минут до операции – в/м или п/к 2 мл фентанила, 1 мл 1-2% промедола или 1 мл пентозоцина (повышение чувствительности к анестезии)

Атропин 0.5 мл 0.1% - подавление функции блуждающего нерва и снижение саливации

Антигистаминные – при аллергии (1-2 мл супрастина или димедрола)

3) Что такое нейролепсия?

Нейролепсия – снижение двигательной и психической активности, проявление безразличия к окружающим во время действия анестетика

4) Каким термином обозначается торможение вегетативных рефлексов?

Нейровегетативная блокада

5) Чему соответствует четвертая фаза наркоза?

Пробуждение («+») или Агональная («‑»)

Задача 3

У пациента, которому проводился эндотрахеальный наркоз для проведения вмешательства по поводу острой кишечной непроходимости, в процессе экстубации (удаления эндотрахеальной трубки) появились признаки бронхоспазма, цианоз и тахикардия, а также признаки прогрессирующей дыхательной недостаточности.

1) Какой предположительно диагноз

Аспирация желудочным содержимым (Синдром Мендельсона – при угнетении гортанно-глоточного рефлекса), аспирационный (острый экссудативный) пневмонит

2) Лечение подобного осложнения?

Интубация трахеи, санация бронхов, лечение пневмонита

3) Какой основной метод профилактики данного осложнения?

Эвакуация желудочного содержимого до операции и отказ от еды перед операцией

4) Назовите еще три любых осложнения общей анестезии?

Обструкция дыхательных путей при западении языка, ↓АД, аритмии, остановка сердца, отек ГМ (из-за длительной гипоксии), анафилактический шок

5) Сколько уровней в хирургической фазе наркоза?

1 – Легкий наркоз/уровень движения глазных яблок                     3 – Глубокий наркоз/ уровень мидриаза

2 – Выраженный наркоз/Уровень роговичного рефлекса              4 – Сверхглубокий наркоз

Задача 4

Врачами скорой медицинской помощи сразу в операционную доставлен пациент с обширной резаной раной шеи на уровне верхнего края щитовидного хряща, Пациент возбужден, из раны со свистом при каждом выдохе выходит воздух с пенистой кровью, отмечается цианоз, одышка, охриплость голоса, щитовидный хрящ практически полностью пересечен, визуализируются голосовые связки.

1) Каким образом в такой ситуации необходимо проводить интубацию трахеи для общей анестезии?

Коникотомия + трахеостомия. Устанавливаем эндотрахеальную трубку через отверстие (коникотомия)

2) Какие осложнения могут возникнуть у данного пациента?

Аспирация кровью, что приведет к аспирационному пневмониту.

3) Перечислите несколько препаратов для внутривенной анестезии?

Барбитураты (гексенал), кетамин, оксибутират Na, диприван

4) Что происходит в первой фазе наркоза?

I Стадия наркоза, Анальгезия: угнетение сознания, утрата болевой чувствительности (тактильная и температурная сохранены), угнетение коры.

5) В чем физиологическая основа аналгезии?

Блокада болевых афферентных импульсов.

Задача 5

Пациент 80 лет, страдающего раком желудка, готовят к радикальному оперативному вмешательству. Накануне операции анестезиолог беседует с пациентом, выясняет анамнестические данные о перенесенных заболеваниях, лекарственной аллергии, оценивает состояние всех систем организма. Выясняется, что пациент год назад перенес трансмуральный инфаркт миокарда, страдает Ишемической болезнью сердца, недостаточностью митрального клапана.

1) Какие возможны осложнения в процессе проведения наркоза?

Осложнения со стороны ССС (ИБС, повторный ИМ, ОКорН)

2) Какие необходимо назначить дополнительные методы исследования для уточнения характера сопутствующих заболеваний и оценки риска оперативного вмешательства.

ЭКГ, ЭХОКГ, функциональные пробы

3) Что включает в себя премедикация?

Снотворное на ночь, анксиолитик за день до операции (успокоительные).

За 40 минут до операции – в/м или п/к 2 мл фентанила, 1 мл 1-2% промедола или 1 мл пентозоцина (повышение чувствительности к анестезии)

Атропин 0.5 мл 0.1% - подавление функции блуждающего нерва и снижение саливации

Антигистаминные – при аллергии (1-2 мл супрастина или димедрола)

4) На какие группы делятся миорелаксанты?

Деполяризующего (Суксаметония йодид) и недеполяризующего (d-тубокурарин, мивакурия хлорид) типа

5) Назовите еще три любых осложнения общей анестезии?

Обструкция дыхательных путей при западении языка, ↓АД, аритмии, остановка сердца, отек ГМ (из-за длительной гипоксии), анафилактический шок

Задача 6.

У больного в момент выведения из эндотрахеального наркоза развились явления дыхательной недостаточности. При аускультации легких клокочущее дыхание, цианоз лица, в полости рта рвотные массы. В момент экстубации обнаружено, что разорвалась манжетка на эндотрахеальной трубке.

1. Укажите вид развившегося осложнения?

Регургитация рвотными массами

2. Объем лечебных мероприятий при данном осложнении?

Туалет полости рта, санационная бронхоскопия

3. Какое заболевание может возникнуть в послеоперационном периоде?

Аспирационный пневмонит

4. Как можно диагностировать данное заболевание?

ОРгОГК и анализ крови (соотношение CO₂ и O₂), но чаще всего - симптомы

5. Лечение больного в послеоперационном периоде?

Антибактериальаня терапия, оксигенация, лечебная бронхоскопия, ингаляция лекарственных средств, дезинтоксикационная и симптоматическая терапии

XVI Онкология.

Задача 1

В поликлинику обратился пациент с жалобами на наличие опухолевидного образования в надключичной области справа, существующего в течение 3 лет. В последнее время отметил увеличение этого образования в размерах, боли в области этого образования.

При осмотре: в правой надключичной области опухолевидное образование 5×6 см, плотно-эластической консистенции, подвижное, не спаянное с кожей, безболезненное. Кожа над ним не изменена. Надключичные, шейные лимфоузлы не увеличены. Температура тела 36,7%. Hb 126 г/л, L-8,0.

1 Ваш диагноз?

Липома правой надключичной области

2 Необходимы ли дополнительные методы обследования?

Рентгенография грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, пункционная биопсия, БХ крови (онкомаркеры)

3 С каким заболеванием необходимо дифференцировать данную патологию?

С Вирховым метастазом, туберкулезным лимфаденитом

4 Присутствует ли при данной патологии симптом малых признаков Савицкого?

Нет, так как паицентка не жалуется на слабость, резкое похудание, отвращение к мясным блюдам, потерю аппетита и нарушение сна

5 Методы лечения?

Под местной инфильтрационной анестезией (0.5% новокаин) удаление липомы

Задача 2

В стационар поступила больная К. 70 лет, с жалобами на запоры, слабость, похудание на 8 кг за последние 3 месяца. При осмотре: кожные покровы бледные, язык влажный умеренно вздут, мягкий, болезненный в левой подвздошной области, где пальпируется опухолевидное образование 7×6 см, плотное, болезненное, бугристое, плохо смещаемое. Перитонеальных симптомов нет. При пальцевом ректальном исследовании стенки прямой кишки безболезненные, на перчатке кал с примесью темной крови. Hb 90 г/л, Эритроциты – 2,6.

1 Ваш предварительный диагноз.

Опухоль сигмовидной кишки с кишечным кровотечением

2 Какие диагностические методы исследования необходимы?

Колоноскопия с биопсией, УЗИ, ирригоскопия

3 Как верифицировать диагноз?

С помощью гистологического исследования биопсии

4 Возможные осложнения этого заболевания?

Озлокачествление, кишечное кровотечение и кишечная непроходимость

5 Лечение

Резекция сигмовидной кишки с регионарными лимфоузлами и формирование стомы.

Задача 3

Больной М. 47 лет взят на операцию в экстренном порядке по поводу острой кишечной непроходимости. Причиной ее является злокачественная опухоль восходящего отдела ободочной кишки, суживающая просвет последней. Кроме того, опухоль прорастает в забрюшинное пространство, неподвижная.

1) Стадия рака?

T₄N_ХM₀G₃P₄ (НЕ УВЕРЕН с N, M и G)

2) На что должен обратить внимание хирург при ревизии органов брюшной полости?

На распространение опухоли за пределы стенки кишки и поражение лимфоузлов

3) Объем оперативного пособия?

При наличии метастаз операция сводится к паллиативной – удаление части органа для снятия кишечной непроходимости

Формирование межкишечного анастомоза.

4) Принципы послеоперационного введения больного?

Антибактериальная и инфузионная терапия.

5) У кого должен наблюдаться больной после операции?

В онкологическом отделении

Задача 4.

Больная М., 47 лет обратилась к врачу с жалобами на наличие образования в правой молочной железе. Считает себя больной в течение 5 месяцев, за медицинской помощью не обращалась. При осмотре в верхненаружном квадранте правой молочной железы отмечается симптом «лимонной корочки», и пальпируется узловое образование 4 на 5 см слабо подвижное, в правой аксиллярной области отмечается конгломерат плотных, малоподвижных, безболезненных лимфоузлов, в правой надключичной области -единичный плотный лимфатический узел.

l. Ba ш предположительный диагноз.

Рак молочной железы

2. Стадия процесса.

Т₄N₃М₁

З. Методы обследования

Маммография, УЗИ молочных желез, зон регионарного лимфооттока, печени, органов малого таза, пункционная биопсия молочной железы и лимфоузлов с цитологическим исследованием, БХ крови

4. Дифференциальный диагноз

Мастит, актиномикоз и туберкулез.

5. Схема лечения.

Лучевая терапия+мастэктомия с химиотерапией

Задача 5

Больной C.,51 года, обратился к хирургу с жалобами на задержку прохождения твердой пищи по пищеводу в течение 2 месяцев, боли за грудиной, изжогу, тошноту. В последний месяц отмечает снижение веса на 8 кг. слабость, утомляемость. Объективно -кожные покровы бледные, тургор кожи снижен, определяются увеличенные надключичные лимфоузлы, плотноэластической консистенции. В лабораторных анализах - повышение СОЭ до 56.

1. Ваш предположительный диагноз.

Рак пищевода

2. Дополнительные методы исследования

ЭГДС, рентгеноскопия пищевода с контрастным веществом, биопсия новообразования и БХ анализ крови на онкомаркеры

3. Оптимальные методы лечения при данной патологии

Паллиативная операция – резекция грудной части пищевода с формированием анастомоза. Химиотерапия.

4. Дифференциальный диагноз.

ГЭРБ, рубцовое сужение пищевода, дивертикул пищевода, эзофагит.

5. Отдаленный прогноз.

Неблагоприятный из-за увеличения надключичных лимфоузлов

XVII Основы травматологии.

Задача 1.

Больная в течение 6 часов находилась в развалинах дома с придавленной правой нижней конечностью бетонным перекрытием потолка. Жалобы на слабость, вялость, боли в правой нижней конечности и поясничной области.

При осмотре: кожа конечности цианотична, отечность конечности умеренная, АД 110/70, пульс 92 удара в минуту.

1. Ваш диагноз. Дать определение данной патологии.

СДС – синдром, при котором развивается прижизненный некроз тканей, вызванный продуктами распада мягких тканей под сдавлением

2. Какие методы обследования необходимо выполнить?

Рентгенографию сдавленной правой нижней конечности; БХ крови, мочи, реологические анализы; доплерография сосудов нижней конечности

3. Чем обусловлены боли в пояснице?

Поступление в кровоток продуктов распада поврежденных клеток и развитие метаболического ацидоза вызывают блокаду канальцев почек. Нарушается реабсорбция и внутрисосудистое свертывание – нарушение фильтрации. Капсула почек растягивается и вызывает боль

4. Степень тяжести?

Сдавление до 6 часов – II степень, средняя

5. Лечение.

I – Освобождение конечности, предварительно вводим наркотический анальгетик (промедол), иммобилизируем конечность и накладываем на нее жгут выше сдавления (токсины не пойдут в организм массивно);

II – Противошоковая и дезинтоксикационная терапии (свежезамороженная плазма до 1 л/сут, полиглюкин, солевые растворы; гемодез, энтеродез перорально), экстракорпальная детоксикация – плазмофорез с извлечением до 1.5 л плазмы.

III – Инфузионно-трансфузионная терапия - минимум 2000 мл/сут:

500-700 мл свежезамороженной плазмы;                                4% NaHCO₃ до 400 мл;

5% глюкоза с витаминами С и В (до 1000 мл);                              Глюкозо-новокаиновая смесь до 400 мл.

5-10% альбумин до 200 мл;

Гипербароксигенация – 1-2 раза в день (снижение гипоксии).

IV – Медикаментозная терапия:

Лазикс 80 мг/сут;                                                       Курантил/трентал (дезагрегация);

Эуфиллин 2.4% 10 мл;                                         Ретаболил 1 мл 1 раз в 4 дня (усиление белкового обмена);

Гепарин 25000 МЕ п/к в живот 4 раза в день;                    СС средства и антибиотики по показаниям.

V – Хирургическое вмешательство (остеосинтез после восстановления нормальной микроциркуляции, ампутация конечности при гангрене и некрэктомия)

Задача 2.

Больной, упал на вытянутую правую верхнюю конечность. Появилась резкая боль в правом плечевом суставе, невозможность движений в нем.

При осмотре: правая верхняя конечность находится в вынужденном положении, плечевой сустав отечен, с кровоизлияниями на коже, деформирован. Активные и пассивные движения в нем невозможны.

1. Ваш предположительный диагноз? Дать определение этой патологии.

Вывих правого плеча

Вывих – стойкое полное смещение суставных концов костей, при котором утрачивается возможность соприкосновения суставных поверхностей. Любые движения в суставе исключаются.

2. Какое исследование необходимо выполнить пациенту и для чего?

Рентгенография верхних конечностей в двух проекциях для исключения перелома и определения соотношения костей

3. Какие манипуляции необходимо выполнить при транспортировке этого пострадавшего?

Транспортная иммобилизация конечности (повязка Дезо, шина Крамера), обезболивание

4. Виды обезболивания, используемые в лечении этой патологии?

Введение наркотических анальгетиков, местная иифильтрационная анестезия суставной капсулы, при невозможности вправления - наркоз.

5. Лечение.

Вправление плечевого сустава по Кохеру или Джанелидзе. После – иммобилизация гипсовой повязкой на 2-3 недели

Задача 3.

Больной обратился самостоятельно в травмпункт с жалобами на боли в правом предплечье. Из анамнеза известно, что 2 часа назад на правое предплечье упала металлическая труба.

При осмотре: в средней трети правого предплечья имеется деформация, болезненность при пальпации, отек, патологическая подвижность, нарушение функции конечности.

1. Ваш предварительный диагноз? Дать определение данной патологии.

Перелом обеих костей правого предплечья. Перелом - это любое нарушение целостности костной ткани

2. Какое специальное исследование необходимо выполнить в данном случае и для чего?

Рентгенографию костей предплечья в двух плоскостях для определения характера перелома и соотношении костных отломков

3. Какой метод репозиции Вы предложите при переломе обеих костей предплечья?

Репозиция аппаратом Соколовского {аппарат «Дай пять»} т.к. ручная репозиция не эффективна

4. Как Вы осуществите иммобилизацию конечности после репозиции?

Гипсовой повязкой с захватом лучезапястного и локтевого сустава в функционально выгодном положении конечности

5. Какие показания существуют к оперативному методу лечения?

Оскольчатый перелом, неправильная репозиция отломков (неправильно сросшийся перелом с формирование ложного сустава), интерпозиция мягких тканей.

Задача 4

Больной доставлен в стационар с улицы, где был сбит легковой автомашиной, ударившей его бампером по ногам. Жалобы на боли в левой голени, невозможность наступить на ногу.

При осмотре; в верхней трети левой голени кровоподтек и деформация голени, отек и патологическая подвижность. При рентгенографии костей голени выявлен перелом болыпеберцовой и малоберцовой костей в верхней трети.

1. Как называется такой специфический перелом?

Бампер-перелом

2. Чем осуществляется транспортная иммобилизация и что служит профилактикой травматического шока?

Шина Дитрихса, Крамера, пневмошина.

Введение обезболивающих и иммобилизация – профилактика травматического шока.

3. Возможные виды смещения костных отломков?

По длине, по ширине, под углом, ротационное смещение

4. Какой вид репозиции здесь предпочтительнее?

Скелетное вытяжение с проведением спицы через пяточную кость

5. Если предполагается операция, то какой вид металлоостеосинтеза Вы выберете?

Интрамедуллярный остеосинтез

Задача 5.

В травматологическое отделение стационара доставлен больной с жалобами на интенсивные боли в правой ноге. Известно, что больной получил травму во время падения, после которого возникли резкие боли в нижней трети правой голени. При осмотре правая нога деформирована, на внутренней поверхности голени – рана, где определяется патологическая подвижность. При попытке движения в голеностопном и коленном суставах боль резко усиливается.

1. Предположительный диагноз.

Открытый перелом голени

2. Что необходимо сделать для оказания первой помощи пациенту.

Транспортная иммобилизация конечности, асептическая повязка, обезболивание

3. Какое исследование необходимо выполнить для уточнения диагноз.

Рентгенографию костей голени в двух плоскостях для определения характера перелома и соотношении костных отломков

4. Какое лечение показано больному: оперативное или консервативное?

Оперативное

5. Какой метод исследования используется для контроля над лечением?

Рентгенография

XVII I Ран ы

Задача № 1

В приемный покой пришел пострадавший со слепой колото-резаной раной левого плеча. Ранение получил 2 дня тому назад.

Объективно: по передней поверхности, верхней трети левого плеча имеется колото-резанная рана, края раны ровные, стенки раны ровные с участками кровоизлияний, рана зияет, размеры раны 7,0 х 1,5 см, в ране – скудное, сукровично - гнойное отделяемое; вокруг раны имеется отек, гиперемия, пальпация вокруг раны болезненна.

Хирург приемного покоя произвел тщательный туалет раны, туго тампонировал ее тампоном, смоченным гипертоническим раствором натрия хлорида, наложил асептическую повязку. Пациенту проведена экстренная специфическая профилактика столбняка и назначена консервативная противовоспалительная терапия.

1. Какая ошибка допущена хирургом приемного покоя?

Тугая тампонада в данном случае противопоказана (свежеинфицированная рана), так как создается барьер для оттока гноя и соответственно – тампон становится «пробкой».

2. Дайте определение понятию «рана». К каким группам ран по классификациям относится данная рана?

Рана – повреждение покровной ткани с нарушением ее целостности вследствие механического или физического воздействия.

Смешанная, свежеинфицированная, простая, случайная, непроникающая рана передней поверхности верхней 1/3 левого плеча

3. В какой фазе раневого процесса находится данная рана?

В Фазе воспаления (первые 5 дней)

4. Предложите комплексное лечение данной раны в соответствие с фазой раневого процесса?

Противовоспалительная терапия, противошоковая, иммуностимулирующая терапия и антибиотикотерапия. Дополнительно – симптоматическое лечение, возможно дезинтоксикационная терапия.

Рыхлое тампонирование с гидрофильными мазями или гипертоническим раствором. Обязательное промывание раны H₂O₂

5. По какому виду возможно заживление данной раны?

Вторичным натяжением за счет грануляционной ткани и дальнейшей эпителизации

(Первичным натяжением, если во II фазе раневого процесса произвести хирургическую обработку раны с наложением вторичных швов).

Задача № 2

В приемное отделение больницы доставлен пациент с колотой раной в верхней трети правой переднебоковой поверхности брюшной стенки, с момента получения ранения прошло 1,5 часа.

Объективно: по переднебоковой поверхности живота, в верхней трети, имеется точечная рана округлой формы, диаметром до 3 мм, по краям раны отмечается осаднение кожных покровов и наличие кровоизлияний вокруг раны.

1. Дайте определение понятию «рана». К каким группам ран по классификациям относится данная рана?

Рана – повреждение покровной ткани с нарушением ее целостности вследствие механического или физического воздействия.

Колотая, свежеинфицированная, случайная, проникающая рана верхней 1/3 правой переднебоковой поверхности брюшной стенки

2. Чем опасна для пациента и «трудна» в диагностике для врача данная рана?

Ранение имеет небольшой диаметр, ход раневого канала в тканях трудно проследить, трудно решить вопрос о характере ранения – повреждены ли внутренние органы или нет

3. Развитие каких осложнений ранения можно предположить у данного пациента?

Гемоперитонеум и перитонит

4. Дайте определение понятию «первичная хирургическая обработка».

ПХО – первая хирургическая операция, выполняемая пациенту с раной с соблюдением асептики, при обезболивании и заключающаяся в рассечении раны, ревизии раневого канала, иссечении краев, стенок и дна раны, гемостазе, восстановлении целостности поврежденных тканей и органов и наложении швов на рану с дренированием. Таким образом проводится профилактика развития инфекционного процесса и стимулируется заживление раны.

5. Какой объем хирургической помощи и в какой последовательности должен быть оказан данному пациенту?

В данном случае ПХО опускается и проводится лапаротомия для определения характера раны и выявления повреждения внутренних органов.

Задача № 3

В травматологический пункт доставлен пострадавший с косопоперечной резаной раной ладонной поверхности правой кисти, с момента ранения прошло около 40 минут.

Объективно: в области ладонной поверхности правой кисти имеется косопоперечная резанная рана, края и стенки раны ровные, рана зияет, размерами 5,0 х 0,5 см, из раны имеется неактивное венозное кровотечение, активные сгибательные движения в межфаланговых суставах II-IV пальцев отсутствуют.

1. Ваш предположительный диагноз? О повреждение каких анатомических образований следует думать?

Резанная, свежеинфицированная, случайная, сложная рана с косым ходом ладонной поверхности правой кисти

Повреждены сухожилия II-IV пальцев

2. Дайте определение понятию «рана».

Рана – повреждение покровной ткани с нарушением ее целостности вследствие механического или физического воздействия.

3. В какой фазе раневого процесса находится данная рана?

I Фаза – воспаление (первые 5 дней)

4. Какой объем хирургической помощи и в какой последовательности должен быть оказан пациенту?

ПХО:

1. обезболивание;                                            5. гемостаз

2. рассечение раны;                                                         6. восстановление целостности поврежденных тканей и органов

3. ревизия раневого канала;                             7. наложение швов (первичный шов сухожилий и редкие швы при ушивании раны)

4. иссечение краев, стенок и дна раны;                           8. дренирование

5. Какую профилактику и какой специфической раневой инфекции необходимо провести?

Профилактика столбняка – столбнячный анатоксин 0.5 мл (не привит – ПЧС 3000 АЕ и 1 мл анатоксина)

Задача № 4

В стационар поступил молодой человек, 23 лет, с жалобами на общую слабость, головную боль, повышение температуры. Около 3-х суток назад поскользнулся на улице, упал, ударившись головой о лед, сознание не терял. Дома обнаружил кровь на волосах и рану в затылочной области. Рану промыл теплой кипяченной водой. За 10 часов до поступления головные боли усилились, температура повысилась до 38,5.

Объективно: при осмотре выявлена рана затылочной области волосистой части головы, 1,5 х 2,0 х 0,5 см с налетом фибрина на дне; края раны неровные, отечны, гиперемированы; рана при пальпации болезненна, кровотечения нет.

1. Ваш диагноз?

Ушибленная, свежеинфицированная, случайная рана затылочной области волосистой части головы

2. В каком объеме Вы будете проводить туалет раны и хирурги­ческую обработку раны?

Сбрить волосы вокруг раны на расстоянии 2-3 см, обработать края раны антисептиком на спиртовой основе, промыть рану перекисью водорода и произвести механическую очистку раны тампонами, дренировать рану латексными выпускниками и наложить редкие одиночные швы, наложить асептическую повязку

3. Можно ли накладывать на данную рану швы?

В данном случае рану не ушивают, так ка кона ушибленная и есть высокий риск развития инфекционного процесса

4. Перечислите виды хирургической обработки ран по срокам.

Ранняя ПХО (в течение первого дня), Отсроченная ПХО (до 48 часов) и Поздняя ПХО (более двух дней).

5. В каких случаях не выполняется ПХО раны?