Iv . Клинические проявления анемического синдрома у детей и подростков

Клинические проявления анемии: усталость, одышка, плохая переносимость физической нагрузки, головокружение, головная боль,  шум в ушах.

Тяжелая анемия вызывает анорексию, расстройства пищеварения, раздражительность, нарушение сна, затруднение концентрации внимания.

У девушек возможны нарушения менструального цикла.

Бледность - основной симптом анемии и легче всего ее можно определить по цвету слизистой полости рта,  ногтевого ложа,  коньюктивы и  складок ладоней.

Признаки анемии со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, усиленный сердечный толчок и  систолический шум.

     Малокровие, вызванное гемолизом и гемоглобинопатиями, проявляется желтухой и спленомегалией.

Клинические симптомыострого гемолиза – утомляемость, головная боль, обмороки, подъемы температуры, абдоминальные и люмбальные боли; хронического гемолиза –утомляемость, холецистит. Бледность, желтушность, спленомегалия, темная моча, отставание в развитии, талассемическое лицо, появление язв на нижних конечностях также наблюдаются у больных с гемолитическими анемиями [1,8,18,25].

 

V. ДИАГНОСТИКА И ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ

     1. Детальный анамнез заболевания: неонатальный анамнез, темпы роста и веса, наличие признаков острого или хронического кровотечения, желтушность кожных покровов, семейный анамнез анемий, прием медикаментов, путешествия (паразитарные заболевания), наличие диареи.

     Для диагностики анемии у детей анамнез играет важную роль и позволяет даже в некоторых случаях уточнить этиологию.

     Возраст — дефицит железа часто встречается у детей в возрасте до 6 месяцев, наблюдается у недоношенных новорожденных и связан с быстрой прибавкой в весе и ростом. Анемия в неонатальном периоде обусловлена кровотечением, изоиммунизацией или может быть признаком наследственной гемолитической анемии, врожденной внутриутробной инфекции. Анемия, диагностируемая в возрасте от 3 до 6 месяцев, чаще наследственная и, вероятно, связана с нарушением синтеза или структуры гемоглобина.

     Пол имеет значение в случае, когда речь идет о Х-сцепленном заболевании у мальчиков (дефцит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФДГ), пируваткиназы).

     Раса важна при заболеваниях, связанных с нарушением структуры или синтеза гемоглобина. Например, гемоглобинопатии (HbS и HbC) встречаются у черной расы; бетта-талассемия характерна для белых; альфа-талассемия — для черной и желтой рас.

     Народность следует учитывать при наследственных гемолитических анемиях. Синдром талассемии характерен для арабов, дефицит Г-6ФД наблюдается с повышенной частотой у евреев сефардов, филипинцев, греков, курдов, сардинцев.

     Неонатальный период.  Гипербилирубинемия в периоде новорожденности может свидетельствовать в пользу наследственной сфероцитарной гемолитической анемии или дефицита Г-6ФД. В развитии анемии у недоношенных детей предрасполагающим фактором является дефицит железа.

     Диета позволяет выявить дефицит железа, витамина Е, В₁₂, фолиевой кислоты у пациентов с анемическим синдромом. Выявление извращенного аппетита, геофагии, говорит в пользу дефицита железа.

     Лекарства играют важную роль в развитии таких анемий, как гемолитические (окиси), мегалобластные (дилантин), апластические анемии (сульфаниламидные лекарственные средства и др.).

     Инфекции могут спровоцировать развитие апластических анемий (вирусныегепатиты), красноклеточной аплазии и гемолитические анемии (парвовирус В19 и другие вирусные инфекции).

     Диареи: подозрение на заболевания тонкого кишечника с мальабсорбцией говорит в пользу дефицита фолиевой кислоты или вит. В₁₂. Подозрение на воспалительные заболевания желудочно – кишечного тракта  с кровотечением свидетельствует об экссудативной энтеропатии или язвенной болезни с кровопотерей [8,18,25].   

     2. При клиническом исследовании больного с анемическим синдромом выявляют:

а) бледность, желтушность, петехиальную сыпь;

б) тахикардия, шумы, признаки сердечно-сосудистой недостаточности;

в) лимфоаденопатия, гепато- и спленомегалия;

г) раздражительность, сонливость, нарушения внимания, кровоизлияния в сетчатку;

д) кровотечения из слизистых, отсутствие сосочков на языке, трещины анального отверстия.

В табл. 2 представлены клинические признаки, которые играют важную роль в расшифровке этиологии анемии у детей [18].

Таблица 2.

Клинические признаки, играющие важную роль в расшифровке этиологии анемии у детей.

	Признак	Значение
Кожа	гиперпигментация	Частый признак апластической анемии Фанкони
	Петехии, пурпура	Аутоиммунная ГА с тромбоцитопенией, ГУС, аплазия костного мозга, инфильтрация костного мозга
	желтуха	ГА, гепатит или АА
	Кавернозная гемангиома	Микроангиопатическая ГА
	Язвы на ногах	S или C – гемоглобинопатии, талассемии
Лицо	Башенный череп	Наследственные ГА, большая талассемия, тяжелая ЖДА

 

 

Продолжение табл. 2

Глаза	Микрокорнея (маленькая роговица)	Анемия Фанкони
	Микроаневризмы сосудов ретины	S или C – гемоглобинопатии
	катаракта	Дефицит Г-6-ФДГ, галактоземия с ГА у н/р
	Гемморрагическая сыпь на стекловидном теле	Хроническая тяжелая анемия
	Отек века	Инфекционный мононуклеоз, экссудативная энтеропатия с ЖДА, почечная недостаточность
	Извилистость сосудов сетчатки	S или C – гемоглобинопатии
Рот	глоссит	Дефицит В12, ЖДА
	Ангулярный стоматит	ЖДА
Грудная клетка	Одностороннее отсутствие грудной мышцы	Повышение уровня заболеваемости лейкозами
	Детская грудная клетка	Синдром Даймонда - Блекфана

 

 

Продолжение табл. 2

Руки	Три фаланги на большом пальце	Красноклеточная аплазия
	Гипоплазия возвышения ладони	Анемия Даймонда - Блекфана
	Ложкообразные ногти	Дефицит железа
селезенка	увеличение	Наследственные ГА, лейкозы, лимфома, острые инфекции, портальная гипертензия

 

3. Исследование гемограммы: в периферической крови у больных необходимо определять уровень гемоглобина (Hb), гематокрита, количество эритроцитов, среднюю концентрацию гемоглобина в эритроците (МCHC), средний объем эритроцита (МСV), среднее содержание гемоглобина в эритроците (МСH), ширину распределения эритроцитов, количество ретикулоцитов, морфологию эритроцитов, лейкоцитарную формулу и количество тромбоцитов.

Эритроцитарные индексы (MCV, MCH, MCHC, RDW), предложенные в 1929 году M. Wintrobe, до сегодняшнего дня не утратили своего диагностического значения [8].

Ширина распределения эритроцитов по объему (RDW) характеризует анизоцитоз значительно точнее, чем при визуальной оценке мазка, измерении среднего диаметра эритроцитов и построения кривой Прайс-Джонса.

MCV — средний объем эритроцита, в норме 80 — 93 фл.

MCH — среднее содержание гемоглобина в эритроците, в норме 27 — 31 пг.

MCHC — средняя концентрация гемоглобина в эритроците, в норме 33 — 37 г/дл.

Индекс Ментцера — это соотношение MCV к количеству эритроцитов. Он позволяет провести дифференциальную диагностику двух основных причин развития микроцитоза — ЖДА и гетерозиготной талассемии. Для ЖДА индекс Ментцера более 13, для талассемии - менее 13.

     MCV меняется в течение жизни: у новорожденных может достигать 128 фл., в первую неделю жизни снижается до 100—112 фл., к году — 77-79 фл., в 4-5 лет стабилизируется и нижняя граница достигает 80 фл. Оценка этого показателя необходима для характеристики популяции эритроцитов, что важно для диагностики ЖДА и В₁₂ - дефицитных анемий. MCV — получают расчетным путем из гематокрита и количества эритроцитов, выражают в кубических микронах (мкм³) или фемтолитрах (фл.). Показатель MCV необходимо учитывать в комплексе с RDW. Относительное снижение MCV может быть следствием повышенного содержания фрагментов эритроцитов в крови (коагулопатии, механический гемолиз).

     Определение MCН делит анемии на нормо-, гипо- и гиперхромные. MCH более объективный показатель, чем цветовой показатель, который не отражает синтез гемоглобина и его содержание в эритроците во многом зависит от объема эритроцита.

MCHC наиболее стабильный гематологический показатель. Любая неточность, связанная с определением Hb, Ht, MCV приводит к увеличению MCHC. Этот параметр используется как индикатор ошибки прибора или ошибки, допущенной при подготовке пробы к исследованию. Снижение MCHC наблюдается при заболеваниях с нарушением синтеза гемоглобина.

В табл. 3 представлена возможность использования показателей RDW и MCV для дифференциальной диагностики анемий в детском возрасте.

 

Таблица 3.

Показатели RDW и MCV для дифференциальной диагностики анемий.

MCV	RDW нормальный	RDW высокий
низкий	талассемия; гемотрансфузия; химиотерапия; злокачественные новообразования; геморрагия; старческий сфероцитоз; посттравматическая спленэктомия;	дефицит железа; батта-талассемия; гемоглобин Н; фрагментация эритроцитов; гемотрансфузия;
нормальный	норма; хронические заболевания; апластическая анемия;	начальный этап железодефицитной, В12 - или фолиеводефицитной анемии; гомозиготная гемоглобинопатия; миелофиброз; сидеробластная анемия;
высокий	заболевания печени;	В 12 - дефицитная анемия; холодовая агглютинация; гемолитическая анемия; химиотерапия;

                  

Таким образом, диагностика анемии у детей включает:

тщательный сбор анамнеза;

клинический осмотр пациента;

полный анализ периферической крови;

сравнение показателей с возрастными нормами;

исследование костного мозга:

1) аспирация,

2) биопсия, микробиологическое и культуральное исследование, гистохимия, иммунофенотипи-рование, цитогенетическое и молекулярно- биологическое исследования;

· инструментальные исследования - УЗИ, КТ, ЯМР, рентгенография.

специфические лабораторные исследования:

Необходимые:

1.1. общий анализ мочи, включая микроскопию осадка.

1.2. анализ кала на скрытую кровь.

1.3. определение билирубина по фракциям.

1.4. мочевина, креатинин.

1.5. проба Кумбса (прямая, непрямая).

1.6. Электрофорез гемоглобина.

1.7. Определение гаптоглобина.

Дополнительные:

2.1. сывороточное железо, ОЖСС.

2.2. ферритин,   трансферрин, процент насыщения трансферрина железом.

2.3. уровень В12, фолиевой кислоты.

2.4. осмотическая резистентность эритроцитов.

2.5. определение ферментов эритроцитов.

2.6. количественное и качественное определение фетального гемоглобина.

2.7. определение нестабильности эритроцитов (ДЭБ тест).

2.8. проба Хема.

2.9. радиоизотопное исследование эритроцитов с хромом.

2.10. серология методом ИФА для выявления антител класса иммуноглобулинов М к парвовирусу В19, ВЭБ, ЦМВ и другим инфекциям.

2.12. молекулярно-биологическое исследование крови методом ПЦР для выявления ДНК или РНК вирусов к парвовирусу В19, ВЭБ, ЦМВ и другим инфекциям.

2.13. уровень эритропоэтина.

2.14.Клоногенный тест

На рис. 2 представлены алгоритмы диагностики анемического синдрома у детей. Алгоритмы диагностики анемии в зависимости от MCV представлен на рис.3 и 4 [8,18,25,27].

Рисунок 2. Алгоритмы диагностики анемического синдрома у детей.

		Рисунок 3. Алгоритмы диагностики анемического синдрома в зависимости от MCV

 

При подозрении на ЖДА необходимо дополнительно проводить исследования:

кала на скрытую кровь;

сканирование с Te⁹⁹ для исключения Меккелева дивертикула;

эндоскопию желудочно-кишечного тракта [2,8,11,17,18].

При подозрении на дефицит витамина В ₁₂ и фолиевой кислоты дополнительно проводят:

миелограмму;

исследование секреции желудка с гистамином;

тест на абсорбцию витамина В ₁₂ (с радиоактивным кобальтом — тест Шиллинга) [8,18,25].

В табл. 4 представлена дифференциальная диагностика наиболее частых анемий [8,18,25,27]..

Таблица 4.

Изменения гематологических параметров при различных типах анемий.

Тесты	АА	Большая талассемия	Малая талассемия	ЖДА	Хронические заболевания
Hb	¯	¯	¯	¯	¯
MCV	­	¯	¯	¯	N или ¯
MCHC	N	¯	¯	¯	N
Cыв. Fe	N	­	N или ­	¯	N или ¯
Ферритин	N	­	N или ­	¯	­
Трансфер-рин	N	¯	N	­	¯
Fe в к\м	N	­	­	отсутс.	N или ­
Ретикулоци-ты	¯	N	N	¯	N