Внебольничный инфицированный аборт. Клиника. Диагностика. Терапия. Роль женских консультаций в борьбе с абортами.

                         (см. вопросы № 2 и № 4)

ЭКСТРЕННАЯ ПОМОЩЬ В СВЯЗИ С ОСЛОЖНЕНИЯМИ ВНЕБОЛЬНИЧНОГО АБОРТА (ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ШОК, АБОРТАМИ АНАЭРОБНЫМ СЕПСИСОМ), ПРОФИЛАКТИКА ЭТИХ ОСЛОЖНЕНИЙ.

  Криминальный (незаконный, внебольничный) аборт – любой аборт, сделанный вне лечебного учреждения.

  О сепсисе смотри в «Вопросах по акушерству», раздел 3, вопр. № 24.

  О бактериальном шоке смотри вопр. № 2

  Острая почечная недостаточность – синдром, развивающийся в результате острого нарушения основных почечных функций (почечного кровотока, клубочковой фильтрации, канальцевой секреции, канальцевой реабсорбции) и характеризующийся нарушениями вводно-электролитного и кисло-щелочного равновесия.

   Острая почечная недостаточность при инфицированном внебольничном аборте – следствие нарушения кровообращения в сосудах почечных клубочков.

   В течение острой почечной недостаточности выделяют следующие периоды:

   1) начальный период – период действия этиологического фактора (длительность его может составлять от нескольких часов до 1-2 суток);

   2) олигоан урический период – суточный диурез составляет не менее 500 мл. (длительность его может колебаться от нескольких дней до 3-4 недель);

   3) период восстановления диуреза – состоит из двух фаз

      – фаза начального диуреза – количество мочи составляет около 500 мл в сутки;

      - фаза полиурии - количество мочи 2-3 л и более в сутки;

     Длительность периода восстановления диуреза может колебаться от 20 до 75 дней;

    4) период восстановления функции почек (период выздоровления) – длится около 6-12 месяцев, иногда затягивается до 2-х лет.

    Больные с острой почечной недостаточностью должны быть госпитализированы в специализированные нефрологические отделения, имеющие возможность для проведения гемодиализа. В противном случае больного следует госпитализировать в отделение интенсивной терапии и реанимации. Должны тщательно контролироваться содержание в крови натрия, калия, хлоридов, креагинина, мочевины, глюкозы; показатели кислотно-щелочного равновесия; коагулограмма и почасовой диурез; центральное венозное давление, артериальное давление.

     Лечение острой почечной недостаточности:

I. Начальный период:

 

1) Интенсивная антибактериальная терапия;

2) Терапия бактериального шока (если таковой имеется)

3) Применение диуретиков, которые назначаются уже в первые часы острой почечной недостаточности при отсутствии волемических расстройств и нормальном артериальном давлении. Своевременное назначение диуретиков способствует олигурической почечной недостаточности в неолигурическую. Применяются диуретики:

         а) маннитол - осмотический диуретик, повышение осмотического давления мочи в канальцах с последующим снижением реобсорбции воды, устраняющий спазм артериол и таким образом, увеличивающий клубочковую фильтрацию, повышающий почечный кровоток. Препарат нецелесообразно использовать при уже развивающейся почечной недостаточности и тубулярном неврозе, а также использовать повторно при неэффективном предыдущем применении;

         б) фуросемид – петлевой диуретик, ингибирующий сорбцию натрия и воды, способствующий расширению сосудов, повышающий осмолирный клиренс и ток жидкости в канальцах. Возможно повторное введение препарата при отсутствии эффекта от предыдущих введений.

   Эффективно одновременное введение маннитола с фуросемидом, фуросемида с допамином (последний в дозе 3 мкг/кг/мин уменьшает почечную вазокинструкцию);

4) назначение антикоагулянтов, абсолютным показанием, для применения которых является наличие гемолитико-кремического синдрома или ДВС-синдрома в начальном периоде.

 

II. Олигоанурический период:

1) снижение белкового катаболизма и обеспечение потребностей больного:

           - питательные вещества в организм больного вводятся перорально (самостоятельно или через зонд), либо – парентерально. Суточная энергетическая ценность – не менее 1500-2000 ккал;

           - анаболические препараты (неробол и другие) – снижают белковый катаболизм;

           - ингибиторы протеологических ферментов (контрикал, трасилол и др.) – уменьшают белковый катаболизм;

         2) поддержание оптимального баланса жидкости количество вводимой внутрь и парентерально жидкости должно быть равно объему потерь воды с мочой и калом (+400-500 мл);

         3) коррекция электролитных нарушений:

           а) коррекция гиперкалиемии:

              - исключение из диеты продуктов, богатых калием (картофель, фрукты, фруктовые соки);

              - введение 20-40% глюкозы с инсулином (1 ед. на 4 гр. Глюкозы). Большие количества глюкозу угнетают эндогенный тканевой распад, а одновременное введение инсулина связывает значительное количество калия при полимеризации глюкозы;

              - применение внутрь ионообменных смол (напрмер, по 15 мг в сутки Resoniuma), которые связывают калий в кишечнике, извлекают его из тканей и крови;

              - коррекция ацидоза, который способствует развитию гиперкалиемии;

              - гемодиализ – при отсутствии эффекта от проводимых мероприятий и продолжающийся тяжелой гиперкалиемии;

            б) коррекция гиперкальциемии – введение внутривенно 20-40 мл 10% раствора кальция глюконата;  

            в) гипонатриемия – устраняется с ликвидацией гиперкалиемии и гидремии;

         4) коррекция нарушения кислотно-щелочного равновесия;

              - внутривенное капельное введение 4, 25% раствора натрия гидрокарбоната (в мл), определяемом по формуле: 0,6 х масс у тела больного (в кг) х ВЕ (дефицит буферных основания в моль/л);

              - при невозможности определить ВЕ можно вводить 4,25% раствора натрия гидрокарботана в количестве 4 мл на 1 кг массы тела больного в сутки;

              - при гипокальциемии и появлении судорожного синдрома, связанных с введением натрия гидрокабоната, необходимо введение лекарства кадьция (20мл 10% раствора глюконата кальция);

               - коррекция ацидоза следует проводить под тщательным контролем показателей кислотно-щелочного равновесия;

               - можно применять промывание желудка и кишечника раствором соды, питье щелочных минеральных вод;

               - при развитии метаболического алкалоза внутривенно вводят 30-50 мл 10% раствора кальция глюконата, 0,1-0,25 – раствора хлористо-водородной кислоты в дозе 5-10 мл в час до нормализации рН крови;

           5) дезингоксикационная терапия:

             а) внутривенное капельное введение дезитоксикационных средств (гемодез, раствор глюкозы, раствор Рингера и др)

             б) гемодиализ – основан на обмене электролитов через полупроницаемую кровь больного и диализирующей жидкостью, которая содержит все электролиты в той концентрации, которая необходима для коррекции, которая необходима для коррекции электролитных нарушений. За счет осмотической диффузии из крови в диализирующий раствор переходя продукты азотистого метаболизма.

      Показания к гемодиализу:

              - клинические – прогрессирующее ухудшение общего состояния, несмотря на консервативное лечение; признаки нарастающего ацидоза; чрезмерная задержка жидкости;

              - лабораторные – гипарколиемия более 7 ммоль/л, увеличение содержания в крови креатина более 1,32 ммоль/л, мочевины более 24 ммоль/л, остаточного азота более 107 ммоль/л;

              в) артериовенознаягемофильтрация – присоединение прямо к артериовенозному шунту на длительное время (до нескольких суток) специального гемофильтрата. Метод основан на ультрафильтрации безбелковой части плазмы через полупроницаемую мембрану под действием гидростатического давления. При этом из крови удаляется избыток жидкости, а также мочевина со скоростью, соответствующей скорости ее образования в организме;

              г) гемосорбция – активированный уголь при этом методе активно адсорбирует газы плазмы крови, а также некоторые недиализируемые токсину;

              д) плазмаферез (в сочетании с гемодиализом) – особенно при острой почечной недостаточности на фоне септического состояния;

              е) перигонеальный диализ – при невозможности проведения гемодиализа из-за необходимости использования гепарина;

              ж) применение антибиотиков – следует учитывать фармакинетику и степень нарушения функции почек, нефротоксичность препаратов.

          3. Период восстановление диуреза:

             1) лечебное питание:

               - диета № 5 по Повзнеру (исключение содержащих почки продуктов, без ограничения и употребления поваренной соли;

               - в зимнее время, когда питание может быть недостаточно обогащено витаминами, следует дополнительно применять сбалансированные поливитаминные комплексы (олиговит, дуовит, форвит и др.);

                - кол-во жидкости должно соответствовать выделяемому (2-3л и более в сутки);

             2) коррекция нарушения водного баланса:

                  а) при внеклеточной дегидратации (развивается при потере воды и электролитов с преобладающей потерей последних):

                 - прием натрия хлорида внутрь (2гр. на каждый литр выделяемой мочи);

                 - внутривенное капельное введение и зхотонического раствора натрия хлорида около 2-3 л в сутки, можно вводить также гипертонические растворы натрия хлорида, чередуя с гипертоническими растворами глюкозы;

                  - внутривенное введение плазы, альбумина;

               б) при клеточной дегидратации (результат потери больших количеств жидкости);

                  - введение воды внутрь (не менее объема выделяемой за сутки мочи);

                  - внутривенное введение 3-5 л 5% раствора глюкозы в сутки (глюкоза быстро метаболизируется и обеспечивает быстрое восполнение жидкости);

                  - введение гипертонических растворов, растворов натрия хлорида, каллоидных растворов противопоказано, т.к. они повышают осмотическое давление во внеклеточном секторе, что усиливает клеточную деградацию;

                в) при общей дегидратации:

                  - введение 5% раствора глюкозы с последующим добавлением изотонического раствора натрия хлорида;

                  - противопоказаны гипертонические растворы глюкозы и натрия хлорида, коллоидные растворы;

             3) коррекция нарушения электролитного баланса:

                а) гипокалиемия;

                  - использование в пищу продуктов, богатых калием (апельсины, апельсиновый сок, мандарины, молоко, печеный картофель, чернослив и др.);

                  - прием на 1 л выделенной мочи 1г калия хлорида;

                б) гипонатриемия:

                  - прием на 1л выделенной мочи 2г натрия хлорида;

              4) лечение инфекционных осложнений:

                  - антибиотикотерапия;

              5) лечение анемии, развитие которой связано с пониженной продукцией эритропоэтинов, нарушением утилизации железа, уменьшением продолжительности жизни эритроцитов:

                  - полноценное питание с достаточным количеством железосодержащих продуктов;

                  - применение железосодержащих препаратов; 

                  - применение рекомбинатного эритропоэтина;

                  - при снижении гемоглобина ниже 50г/л – переливание эритролитарной массы.

 

МИОМА МАТКИ.

 

    Лейкомиома (миома) матки – ограниченная доброкачественная опухоль, состоящая из гладкомышечных и фиброзных соединительнотканных элементов.

    Лейкомиома может быть одиночной, но чаще выявляют множественные узлы. Изменения миометрии при развитии опухоли чаще возникают по средней линии, в области трудных углов и боковых отделах шейки, где имеются особенно тесные переплетения мышечных волокон. Лейкомиомы обнаруживают и вне матки (в Фаллопиевых трубах, влагалище, круглых и прямокишечно-маточных связках, вульве и ЖКТ).

    Этиопатогенез:

1) лейкомиома появляется в результате локальной прелифирации гладкомышечных клеток. По мере роста в структуре лейкомиомы начинают преобладать фиброзные элементы;

2) лейомиомы развиваются из незрелых гладкомышечных клеток

     – сокращения матки, создающие области напряжения внутри миометрия, могут быть стимулом к росту этих малодифференцированных клеток;

     - множество областей напряжения внутри миометрии приводит к развитию множественных миом;

 3) часто развитие лейомиом связано с гормональным дисбалансом, в том числе с гиперэстрогенией;

 4) миомы могут возникать и у женщин с отсутствием гормональных нарушений;

 5) ведущим фактором в развитии миомы матки является нарушение метаболизма эстрагенов (преобладание эстрона и эстрадиола в фолликулиновой, а экстриола – в люгеиновой фазе цикла) и функции желтого цвета тела;

 6) миома матки – горомональнозависимое новообразование. В ее возникновении и развитии важную роль играют нарушение в системе «гипоталамус-гипофиз-яичники-матка»;

 7) развитие и рост миомы во многом обуславливаются состоянием рецепторного аппарата матки, нарушения в котором могут способствовать изменению характера роста опухоли (быстрый, медленный);

 8) изменение кровоснабжения;

 9) изменение иммунологической реактивности организма;

10) наследственная предрасположенность;

11) предраспологающие факторы – преданемические состояния и железодефицитная анемия (нарушение окислительно-восстановительных процессов, имеющее место при этом, создает более благоприятные условия для роста миомы).

Классификация:

     1. По локализации:

        1) в теле матки (95%)

        2) в шейке матки (5%)

     2. По отношению к мышечной стенке:

1) субсерозные (подбрюшинные) миомы – берут начало из-под брюшинного слоя миометрия, часто связаны с ним тонкой ножкой, способны достигать значительных размеров;

2) интрамуральные (межмышечные) миомы – берут начало из среднего слоя миометрия;

3) субмукозные (подслизистые) миомы – берут начало из глубокого слоя миометрия, яасто связаны с миометрией только тонкой ножкой и могут далево выдаваться в полость матки и даже выпадать через центральный канал (родившийся субмукозный узел на ножке).

        3. По стадии развития:

           - I стадия – образование активного зачатка роста;

           - II стадия - быстрый рост опухоли без признаков дифференцировки (узелок, определяемый микроскопически);

           - III стадия – экспансивный рост опухоли с ее деферинцировкой и созреванием (макроскопически определяемый узелок).

        4. По морфологическим признакам:

          1) простая миома (развивается по типу доброкачественных мышечных гиперплазий);

          2) пролефирирующая миома;

          3) истинная доброкачественная миома.

      5. Дегенеративные изменения миомы:

        1) гиалиновая дистрофия – избыточный рост фиброзных элементов ведет к гиалинизации фиброзной ткани и, в конечном счете к кальцификации;

        2) кистозное перерождение;

        3) некроз – следствие нарушения кровоснабжения или инфекции.

    Красная дегенерация – особый вид некроза, возникающий чаще во время беременности. Очаг поражения имеет тусклый красноватый цвет, обусловленный асептический некрозом с локальным гемолизом:

4) мукоидное набухание;

5) саркоматозное перерождение.

    Симптомы лейомиомы матки (значительно варьируют в зависимости от размеров, количества и локализации узлов):

1) Патологические менструальные кровотечения (обычно гипермонорея):

              - сильное кровотечение возникает вследствие некроза эндометрия, покрывающего подслизистую миому, либо из-за растяжения полости матки с увеличением менструирующей поверхности и снижения сократительной способности миометрия при обширном разрастании интрамуральных миом;

              - часто миомы сопровождаются полипами и гиперплазией эндометрия, что также может вызвать патологическое кровотечение.

           2) Возможны и межменструальные кровотечения.

           3) Анемия

           4) Боль:

               - острая боль возникает из-за перекрута ножки миомы или некроза узла миомы;

               - схваткообразные боли характерны для подслизистых миом, далеко выступающих в полость матки.

            5) Сдавление органов малого таза – обычно возникает, если миоматорная матка или узел достигает размеров, соответствующих 10-12 неделям беременности и более:

               - учащение мочеиспускания – при сдавлении миомой мочевого пузыря;

               - задержка мочи – при ретроверсии матки вследствие миоматозного роста. При этом шейка матки сдвигается кпереди в область заднего уретро-везикального угла и прижимает уретру к лонному сочлению;  

               - гидроуретер, гидронефроз, пиелонефрит – при сдавлении мочеточников расположенным внутрисвязочно узлами;

               - запоры, затрудения дефекации – при крупных миомах задней стенки матки.

            6) Бесплодие:

                - большие инграмуральные миомы, расположенные в области углов матки, часто перекрывают интерстециальную часть маточной трубы;

                - эндометрии над субмукозной миомой может находиться в другой фазе цикла, что ведет к уменьшению поверхности, пригодной для имплантации бластоцисты.

             7) Самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды.

Диагностика:

1) бимануальное исследование – определяется увеличенная матка с узловатой поверхностью, плотной консистенции;

2)  гистероскопия (при подслизистой миоме);

3) гистеросальпингография (при подслизистой миоме);

4) зондирование полости матки;

5) ультразвуковое исследование;

6) лапароскопия;

7) необходима онкологическая настороженность в отношении больных миом матки. Для исключения злокачественных новообразований необходимо использовать расширенную кольпоскопию, раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки шейки и тела матки.

Лечение:

1) Консервативное лечение – показано женщинам с межмышечной и подбрюшинной локализацией узлов опухоли и ее размерами, не превышающими величину матки при 12 неделях беременности; заключается в гормонокоррекции:

- производные даназола (антагониста эстрагенов) – принимают в течение не менее 6-ти месяцев по 0,2 – 0,6 г в сутки;

- золадекс – угнетает выработку тонадотропных факторов в гипоталамусе (1 инъекция в месяц, курс 6-9);

- гестагены (норколут и др.) – целесообразно принять при гиперэстрагении, возрасте более 40 лет и тому подобные. При приеме гестагенов возможны длительные менструации. Если пациентке более 40 лет, то можно использовать пролонгированные гестагены (депопровара) при этом развивается аменорея;

- гормональные контрацептивы, длительное использование которых является также средством профилактики и развития предопухолевых образований в женской половой сфере;

- витамин А (ретинола ацетат) – обладает нормами имеющим влияние на систему «гипоталамус-гипофиз-яичники», а также антиэстрагенными свойствами.

           2) Хирургическое лечение – показано при следующих состояниях:

               - подслизистая миома матки;

               - межмышечная локализация узла с центрипетальным ростом и резкой деформацией полости матки;

               - некроз миоматочного узла;

               - подозрение на злокачественное перерождение миомы матки;

               - сочетание миомы матки с опухолями половых органов другой локализации;

               - большие размеры миоматозных узлов (более 12 недель беременности);

               - быстрый рост опухоли.

Виды хирургического лечения:

1. Радикальное хирургическое лечение – показано при быстром росте и больших размеров опухоли, выраженное анемизации больной при отсутствии эффекта от гемостатической терапии, слизистая миома матки, миома шейки матки, некроз узла, нарушение функции мочевого пузыря и прямой кишки. К радикальным методам относятся:

                                - надвлагалищная ампутация матки;

                                - экотирпация матки;

                 2. Консервативное хирургическое лечение – проводится женщинам молодого возраста. К консервативным методам относятся:

                                - миомэктомия – удаление одиночных или множественных миом с вскрытием полости матки;

                                - подслизистые одиночные узлы могут быть удалены влагалищным путем;

                                - родившийся подслизистый узел удаляют через влагалище (ножницами подсекают основание ножки и затем отрезают опухоль).

                  После консервативных пластических операций достаточно велико число рецидивов опухоли;

2. Полурадикальные методы оперативного лечения – применяют для сохранения функции у женщин в пременопаузе:

 

                            - дефундация матки – выполняется в тех случаях, когда расположение миоматозного узла позволяет сохранить тело матки без ее дна;

                            - высокая надвлагалищная ампутация матки – отсекают значительно выше внутреннего зева при ампутации;

                            - лоскутный метод А.С. слепых – при надвлагалищной ампутации матки выкраивают и оставляют лоскут эндометрия.