Клиническая топографическая анатомия наружных половых органов и тазового дна.

 

             Под промежностью в узком смысле слова подразумевают участок тканей между переднем краем заднего прохода и задним краем наружных половых частей (задний край срамной щели). В топографической анатомии промежностью называют область выхода малого таза. Область занята наружными половыми частями и заднепроходной частью прямой кишки. Область промежности имеет ромбовидную форму: спереди она простирается до нижнего края лобкового сращения, сзади – до верхушки копчиковой кости и по сторонам ограничена лобковыми и седалищными костями и крестцово-бугорковыми связками, отделяясь от бедра бедренно-промежностной складкой.

             Область промежности образует дно таза, закрывая тем самым выход из последнего и подразделяется на переднюю, меньшую, мочеполовую область, и заднюю, большую, заднепроходную область. Выход из полости малого таза закрывается мышцами, фасциями, жиром и кожей, залегающими в различных участках промежности различно.

          Слегка выпуклая кпереди линия, соединяющая правый и левый седалищные бугры, является границей этих двух областей.

          Расположенная по срединно-сагиттальной линии кожная складка, шов промежности, как бы разделяет кожный покров этой области на правую и левую половину.

          В мочеполовой области расположены наружные половые части, мочеиспускательный канал и мочеполовая диафрагма, через которую проходят мочеиспускательный канал и влагалище.

          В заднепроходной области располагаются заднепроходный канал прямой кишки с задним проходом, мышца – наружный сжиматель заднего прохода и диафрагма таза.

          Мочеполовая и тазовая диафрагмы принимают участие в образовании дна малого таза.

          Диафрагма таза образована фасциями и рядом мышц:

1) правой и левой мышцами, поднимающими задний проход;

2) правой и левой копчиковыми мышцами;

3) мышцей – наружным сжимателем заднего прохода.

          Мочеполовая диафрагма – фасциально-мышечная пластина, расположенная в передней части дна малого таза, между нижними ветвями лобковых и седалищных костей

          Впереди мочеиспускательного канала передний край диафрагмы не достигает лобкового сращения, а образует плотную и сильно натянутую поперечную связку промежности.

          Обе фасции срастаются также по заднему краю мочеполовой диафрагмы, образуя ее заднюю границу.

          Обе фасции сращены со стенками мочеиспускательного канала и со стенками влагалища.

          Между верхней и нижней фасцией мочеполовой диафрагмы находится глубокое пространство промежности, в котором заложены две мышцы: передняя из них – мышца, сжимающая мочеиспускательный канал и задняя – глубокая поперечная мышца промежности.

          В глубоком пространстве промежности в толщу мышцы погружены большие железы преддверия; пучки мышцы вплетаются в стенку влагалища.

          Мышцы мочеполовой диафрагмы:

1) правая и левая глубокие поперечные мышцы промежности;

2) правая и левая мышцы, сжимающие мочеиспускательный канал;

3) поверхностная поперечная мышца промежности (может отсутствовать).

           Мышцы наружных половых частей:

1) седалищно-пещеристая мышца (правая и левая);

2) луковично-губчатая мышца (правая и левая).

          Место соединение мышц: луковично-губчатой, поверхностной по перечной, мышцей, сжимающий задний проход, с середины заднего края мочеполовой диафрагмы, является так называемым сухожильным центром промежности.

          Кровоснабжение дня таза происходит из внутренней срамной и нижней прямокишечной артерии.

          Об анатомии наружных половых органов смотри в «Вопросах по акушерству» раздел II, вопрос №1, а также в «Вопросах по гинекологии», раздел II, вопрос № 1.

 

29. НЕПРАВИЛЬНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ ВНУТРЕННИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛАССИФИКАЦИЯ, ДИАГНОСТИКА, ФУНКЦИЯ СМЕЖНЫХ ОРГАНОВ, ПРИНЦИПЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ.

 

           При определении правильного или неправильного расположения женских половых органов основное внимание уделяют положению матки и несколько меньше – влагалища.

           В детском возрасте матка расположена значительно выше, а в старческом (в связи с развивающейся атрофией мышц тазового дна и связок) – ниже, чем в репродуктивном периоде жизни женщины.

           В нормальном положении матку удерживает

- подвешивающий аппарат (связки)

- закрепляющий аппарат (связки, фиксирующие подвешенную матку)

- поддерживающий аппарат (тазовое дно).

           Нормальное положение женских половых органов определяют, исходя из вертикального положения тела при опорожненном мочевом пузыре и прямой кишке. В физиологических условиях продольная ось матки совпадает с проводной осью таза. Дно матки не выходит за плоскость входа в малый таз, а наружный зев находится на линии соединяющей между собой седалищные оси (интерспинальная плоскость).  Матка наклонена несколько кпереди, в связи с чем дно направлено к передней брюшной стенке и имеет изгиб между шейкой и телом, образующий открытый кпереди и тупой угол. Влагалище располагается в полости малого таза, направляясь снаружи и спереди косо вверх и кзади к шейке матки. Придатки находятся сбоку и несколько кзади от матки.

           Основными причинами возникновения неправильных положений половых органов являются:

1) опухоли, локализующиеся в половых органах (миома матки, кистомы яичников, опухоли влагалища) или за их пределами (новообразования на стенках малого таза, опухоли прямой кишки или мочевого пузыря);

2) воспалительные процессы в параметральной клетчатке, спаечные процессы в малом тазу, приводящие к фиксации матки к париетальной брюшине;  

3) врожденные анатомические особенности внутренних женских половых органов;

4) недоразвитие половых органов (гиперантефлексия);

5) несостоятельность мышц тазового дна, перерастяжение и атрофия связочного аппарата матки.

            Классификация:

1. Изменение позиции (смещение матки по горизонтальной плоскости, при которых сохраняется нормальный тупой угол между шейкой и телом):

- antepositio – смещение матки кпереди;

- vetropositio – смещение матки кзади;

- iatevopositio – смещение матки в стороны (dextropositio - вправо, sinistropositio – влево);

             2. Изменение положения матки и шейки матки:

                (1) – патологическое anterversio – более резкое наклонение тела матки кпереди, когда шейка своим наружным зевом обращена кзади и кверху;

                (2) – retroversion - наклон тела матки кзади, когда дно матки направлено к задней стенке таза, а шейка матки своим наружным зевом – кпереди;

                (3) – detroversio – наклонение тела матки вправо, шейка при этом наклоняется влево;

                (4) – sinistroversio - наклонение тела матки влево, а шейки – вправо.

             3. Изменение угла меду телом матки и шейкой матки:

                1) – hyperanteflexio – острый угол между шейкой и телом матки;

                2) – retroflexio – тело матки обращено кзади, а шейка образует с ним угол, открытый кзади;

                3) – dextroflexio – угол между шейкой и телом матки открыт вправо;

                4) – sinisnroflexio – угол между шейкой и телом матки открыт влево.

              4. Смещение матки по вертикальной оси:

                 - elevation uteri – смещение матки кверху, когда наружный зев матки оказывается выше интеропинальной линии, а дно матки располагается выше плоскости входа в малый таз;

                 - descersus – смещение матки книзу, соответствующее 1 степени опущения половых органов;

                 - prolapsus unteri parietalis – частичное выпадение матки, когда шейка матки и часть тела матки оказывается за пределами половой щели;

                 - prolapsus unteri totalis – полное выпадение матки, когда она вся находится за пределами половой щели. При этом обычно происходит выпадение стенок влагаища с вовлечением стенок мочевого пузыря (cyctooele) и прямой кишки (rectocele);

                 - inversion unteri –выворот матки, характеризующийся выворотом слизистой оболочки матки наружу.

               5. Смещение матки вокруг вертикальной оси:

                  - rotation uteri – поворот вокруг вертикальной оси и тела, и шейки матки;

                  - torsio uteri – перекручивание матки (поворот тела матки при фиксированной шейке матки).

         Клиническая картина:

1. клиническая картина основного патологического процесса, который вызвал аномалию внутренних половых органов;

2. боли внизу живота, вызванные натяжением спаек брюшины;

3. боли при половом акте;

4. нарушения менструальной функции:

- гиперполименорея (следствие перегиба питающих матку сосудов и развития венозного застоя);

- альгодисменорея (следствие нарушения оттока менструальной крови);

- усиление секреторной функции вследствие застойных явлений в малом тазу, что проявляется появлением белей;

                        5. бесплодие (следствие патологического процесса, приведшего к аномалии положения половых органов);

                        6. самопроизвольное прерывание беременности;

                        7. нарушение функции смежных органов;

                            - мочевого пузыря – учащение, болезненность мочеиспусканий;

                            - прямой кишки – запоры.

           Диагностика:

1) клиническая картина;

2) анамнез;

3) бимануальное исследование;

4) ректовагинальное исследование;

5) ультразвуковое исследование.

            Среди многочисленных аномалий положения половых органов наибольшее клиническое значение имеют патологическая антефлексия, ретрофлексия, а также смещение матки вниз (выпадение и опущение).

            Лечение:

1) коррекция основного заболевания;

2) хирургическое лечение:

- при ретроверсии и ретрофлексии – укорочение круглых связок и их фиксация к задней стенке матки или крестцово-маточных мышц;

- при опущении и выпадении матки и влагалища – операции, направленные на укрепление мышц и фасций тазового дна.

 30. ЗАБОЛЕВАНИЕ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ: КИСТЫ, КОНДИЛОМЫ, ВОСПАЛЕНИЕ БОЛЬШОЙ ВЕСТИБУЛЯРНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА, МЕТОДЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ.

 

I. Кисты наружных половых органов:

1. Киста большой вестибулярной железы – образуется вследствие закупорки выводного протока большой вестибулярной железы. Чаще всего располагается в нижней трети большой половой губы. Киста, как правило, не достигает больших размеров (ее диаметр 2-3 см), нередко киста имеет эластичную консистенцию и не мешает женщине.

                            Частым осложнением кисты является ее нагноение. В этих случаях показано вскрытие и дренирование абсцесса. После стихания явлений воспаления – вылущивание железы.

2. Киста гартнерова хода (рудимента продольного протока придатка яичника) – кистозное образование, располагающееся обычно на боковой стенке влагалища, редко на передней стенке влагалища непосредственно над уретрой.

                           Киста, как правило, не достигает больших размеров, ее диаметр 3-4 см, иногда она имеет туго,- иногда мягко – эластическую консистенцию. Небольшие кисты гартнерова хода не мешают женщине и протекают бессимптомно. В этих случаях больная нуждается только в наблюдении.

                           При увеличении кисты показано ее оперативное удаление.

3. Атеромы – кисты, развивающиеся из сальных желез.

4. Кисты, возникающие в половых железах.

5. Кисты, возникающие из парауретральных протоков. Они располагаются сбоку от уретры.

6. Кисты, развивающиеся из влагалищного отростка брюшины.

                             В эмбриональном периоде влагалищный отросток брюшины проходит вдоль круглой связки и постепенно облитерируется. Если по каким-то причинам обратного его развития не происходит, образуется полость, называемая дивертикулом Нукка, из которого развивается киста – hudrocele muliebris. Она имеет продолговатую форму, расположена в верхней трети большой половой губы, доходит до пахового канала и достигая иногда диаметра 7-8 см. Эта киста подлежит оперативному удалению

                       II.    Кондиломы (папиломавирусные инфекции).

                           Возбудителем кондилом является фильтрующийся вирус, передача которого происходит только половым путем. Инфекция поражает в основном молодых женщин, ведущих активную половую жизнь с разными партнерами.

                       Различают:

1) остроконечные кондиломы (папиллярные) – имеют экзофитный рост, располагаются преимущественно в области больших и малых половых губ, реже во влагалище и на шейке матки. Иногда наблюдается рост кондилом у наружного отверстия уретры и вокруг заднего прохода. Остроконечные кондиломы обычно множественные (кондиломатоз), выступают над поверхностью кожи и слизистых оболочек, имеют тонкую ножку или реже широкое основание. Консистенция их мягкая или плотноватая;

2) плоские кондиломы;

3) инвертированные кондиломы (интраэпитальные).

                        Кондиломы кожи наружных половых органов имеют беловатый или коричневый цвет, а развивающиеся на слизистых оболочках – бледно-розовую или красноватую окраску.

                        Микроскопические кондиломы состоят из многослойного плоского эпителия и соединительнотканной стромы, где проходят сосуды. Поверхностные клетки эпителия кондилом обычно имеют характер роговеющих.

                        Течение заболевания длительное, нередко осложняющееся присоединением вторичной бактериальной и протозойной инфекции, что сопровождается появлением обильных белей (нередко с неприятным запахом), зуда или болевых ощущений. Сильно разросшиеся кондиломы на наружных половых органах вызывают затруднения при ходьбе и половых контактах, угнетают психику больных.

                        Возможен самопроизвольный регресс кондилом, особенно развившийся во время беременности. 

                        Диагностика кондилом:

1) клиническая картина;

2) анамнез;

3) кольпоскопия;

- остроконечные кондиломы – имеют вид пальцеобразных белых эпителиальных образований, при обработке уксусной кислотой хорошо видна четкая капиллярная сеть;

- плоские и инвертируемые кондиломы – капиллярная сеть не видна, заметны расширенные сосуды, имеющие вид красных точек. На шейке матки видны участки побелевшего эпителия;

                          4) биопсия с гистологическим исследованием – инвертированные кондиломы отличаются от плоских способностью псевдоинвазивного проникновения в подлежащую строму или отверстия желез шейки.

                         Лечение – предпочтение лучше отдавать хирургическим методам:

                             - иссечение;

                             - диатермокоагуляция;

                             - криодеструкция;

                             - использование СО2 – лазера.

                       III. Воспаление большой вестибулярной железы – см. «Вопросы по гинекологии», раздел II, вопрос № 20, пункт II.