Лечение трубно-перитонеальных форм бесплодия

Лечение трубного бесплодия при органических поражениях маточ­ных труб довольно сложно. Среди консервативных методов приори­тетным на сегодняшний день является комплексное противовоспали­тельное, рассасывающее лечение, проводимое на фоне обострения воспалительного процесса. Проводимая терапия заключается в индук­ции обострения воспалительного процесса по показаниям с последу­ющей комплексной антибактериальной и физиотерапией, санаторно-курортным лечением.

Реконструктивная трубная микрохирургия, внедренная в ги­некологическую практику в 60-х годах XX века, стала новым этапом в лечении трубного бесплодия, позволяя выполнить такие операции, как сальпингоовариолизис и сальпингостоматопластика. Усовер­шенствование эндоскопической техники дало возможность выполнять в ряде случаев эти операции во время лапароскопии. Этот метод позволяет диагностировать и другую патологию органов малого таза: эндометриоз, фибромиому матки, кистозные образования яичников, поликистоз яичников и др. Очень важным является возможность од­новременной хирургической коррекции выявленной при лапароскопии патологии.

 

16. Гормональная контрацепция, классификация, показания и противопоказания к использованию.

С целью гормональной контрацепции используются синтетические аналоги женских половых гормонов - - эстрогенов и прогестерона, структура которых близка к натуральным, а активность значительно выше. Это позволяет получить контрацептивный эффект при приме­нении их в очень низких дозах.

Классификация

В настоящее время имеется достаточно большое количество раз­личных вариантов применения гормональной контрацепции. Комбинированные таблетки (комбинированные оральные контра­цептивы — КОК) — наиболее широко распространенная форма гор­мональной контрацепции. По содержанию в таблетке эстрогенного компонента в виде этинилэстрадиола (ЕЕ) эти препараты подразделя­ются на высокодозированные, имеющие в своем составе более 40 meg ЕЕ, и низкодозированные — 35 meg и менее ЕЕ. В монофазных пре­паратах содержание в таблетке эстрогенового и гестагенового компо­нентов неизменно в течение всего менструального цикла. В двухфазных таблетках во второй фазе цикла повышается содержание гестагенового компонента. В трехфазных КОК увеличение дозы гестагена происходит ступенчато в три этапа, а доза ЕЕ увеличивается в середине цикла и остается неизменной в начале и в конце приема. Переменное содер­жание половых стероидов в двух- и трехфазных препаратах на про­тяжении цикла позволило снизить общую курсовую дозу гормонов.

Гестагеновые контрацептивы содержат в своем составе только один половой стероид — гестаген, за счет которого обеспечивается конт­рацептивный эффект.

Механизм действия гормональных контрацептивов

Механизм действия гормональных контрацептивов основывается на:

- подавлении секреции гонадотропин-рилизинг-гормона гипотала­мусом;

- блокаде овуляции;

- уплотнении и сгущении цервикальной слизи, которое обнару­живается через 48 ч после начала введения гестагенового компонента, при этом цервикальная слизь становится более вязкой и характери­зуется пониженной кристаллизацией;

- нарушении имплантации за счет изменения морфологических свойств эндометрия;

- нарушении функции желтого тела при введении экзогенных гормонов даже при овуляторных циклах.

Эффективность

Как показывают исследования, теоретическая и практическая эф­фективность совпадают практически полностью для тех методов кон­трацепции, применение которых не связано с наличием фактора пот­ребителя. Индекс Перля для инъекционных контрацептивов составляет 0,3 в обоих случаях, эффективность имплантов равна 0,04 соответст­венно для обеих величин.

Комбинированные оральные контрацептивы являются высокоэффективными обратимыми средствами предохранения от беременности. Индекс Перля (IP) современных КОК составляет 0,05-1,0 и зависит, главным образом, от соблюдения правил приема пре­парата.

Преимущества и недостатки комбинированных оральных контрацептивов
Преимущества	Недостатки
Контрацептивные Высокая эффективность при ежедневном приеме IP = 0,05-1,0 Быстрый эффект Отсутствие связи с половым актом Мало побочных эффектов Метод удобен в применении Пациентка может сама прекратить прием	Метод зависит от пользователя (требует мотивации и дис­циплины) Возможны тошнота, голово­кружение, болезненность мо­лочных желез, головные боли, а также мажущие или уме­ренные кровянистые выделе­ния из половых путей в середине цикла Эффективность метода может снижаться при одновременном приеме некоторых лекарствен­ных препаратов Возможны, хотя и очень редко, тромбоэмболические осложнения Необходимость пополнения запаса контрацептива Не защищают от ЗППП, в т. ч. гепатита и ВИЧ-инфекции
Неконтрацептивные Уменьшают менструальноподобное кровотечение Уменьшают менструальные боли Могут уменьшить выраженность анемии Могут способствовать установлению регулярного цикла Профилактика развития рака яичников и эндометрия Уменьшают риск развития доброкачественных опухо­лей молочной железы и кист яичников Предохраняют от внематочной беременности Обеспечивают некоторую защиту от воспалительных заболеваний органов малого таза Обеспечивают профилактику остеопороза

 

Прием КОК следует начинать с 1-го дня менструального цикла, после приема 21 таблетки делается перерыв 7 дней или (при 28 таб­летках в упаковке) принимаются 7 таблеток плацебо.

Правила пропущенной таблетки.

В настоящее время приняты следующие правила в отношении пропущенных таблеток. В случаях, когда прошло менее 12 ч, необхо­димо принять таблетку в то время, когда женщина вспомнила о пропуске приема, а затем следующую таблетку -- в обычное время. При этом не требуется дополнительных мер предосторожности. Если с момента пропуска прошло более 12 ч, необходимо поступить так же, но в течение 7 дней применить дополнительные меры предохра­нения от беременности. В тех случаях, когда пропущено две и более таблеток подряд, следует принимать по две таблетки в день, пока прием не войдет в обычный график, используя дополнительные методы контрацепции в течение 7 дней. Если после пропущенных таблеток начнутся кровянистые выделения, прием таблеток лучше прекратить и начать новую упаковку через 7 дней (считая от начала пропуска таблеток). При пропуске даже одной из последних семи гормоносо-держащих таблеток следующую упаковку нужно начать без семиднев­ного перерыва.

Правила смены препаратов.

Переход с более высокодозированных препаратов на низкодозиро­ванные осуществляется с началом приема низкодозированных КОК без семидневного перерыва на следующий день после окончания 21-го дня приема высокодозированных контрацептивов. Замена низкодози­рованных препаратов на высокодозированные происходит после се­мидневного перерыва.

СИМПТОМЫ ВОЗМОЖНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ КОК

Сильная боль в груди или одышка

Сильные головные боли или нарушение зрения

Сильные боли в нижних конечностях

Полное отсутствие каких-либо кровотечений или выделений во время недели без таблеток (упаковка из 21 таблетки) или во время приема 7 неактивных таблеток (из 28-дневной упаковки)

При возникновении любого из перечисленных выше симптомов, требу­ется срочная консультация врача!

Чисто гестагеновые таблетированные контрацептивы (мини-пили).

Преимущества и недостатки чисто гестагеновых таблетированных контрацептивов
Преимущества	Недостатки
Контрацептивные Не содержат эстрогена Высокая эффективность, при ежедневном приеме в одно и то же время 1Р= 0,5~5,0 Быстрый эффект Отсутствие связи с половым актом Не влияют на грудное вскармливание Быстрое восстановление фертильности Пациентка может сама прекратить прием Неконтрацептивные Могут уменьшить менструальноподобное кровотечение Могут уменьшить менструальные боли Могут уменьшить выраженность анемии Профилактика рака эндометрия Уменьшают риск развития доброкачест­венных опухолей молочной железы Предохраняют от внематочной беремен­ности Обеспечивают некоторую защиту от вос­палительных заболеваний органов малого таза Уменьшают риск внематочной беремен­ности	Вызывают изменения в характере менструальных выделений почти у всех женщин (нерегулярные мажущие или умеренные кровянистые выделения) Возможна некоторая прибавка или потеря веса Метод зависит от пользователя (требует мотивации и дисциплины) Нерегулярный прием увеличивает риск беременности Эффективность метода может снижаться при одновременном приеме некоторых лекарственных препаратов Необходимость   пополнения   запаса контрацептива Не защищают от ЗППП, в т. ч. гепатита и ВИЧ-инфекции

Правила приема гестагеновых таблетированных контрацептивов.

Прием гестагеновых таблетированных контрацептивов следует начи­нать с 1-го дня менструального цикла, далее прием таблеток продол­жается без перерыва в течение времени необходимой контрацепции. Необходимо строго соблюдать интервал в приеме таблеток 24 ± 2 ч, так как увеличение перерыва до 27 ч и более увеличивает риск беременности и требует применения дополнительных методов конт­рацепции в течение 7 дней после погрешности в приеме.

При переходе с КОК на мини-пили прием последних должен начинаться на следующий день после принятия последней таблетки КОК.

НЕ ДОЛЖНЫ ИСПОЛЬЗОВАТЬ ЧИСТО ГЕСТАГЕНОВЫЕ ТАБЛЕТИРОВАННЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ

— женщины недавно (до 6 мес) перенесшие инсульт.

Чисто гестагеновые инъекционные контрацептивы.

Преимущества и недостатки инъекционных контрацептивов
Преимущества	Недостатки
Контрацептивные Не содержат эстрогена Высокая эффективность, IP < 0,3 Быстрый эффект (< 24 часов) Отсутствие связи с половым актом Не влияют на грудное вскармливание Длительный срок  действия (3 месяца после каждой инъекции) Не требуется ежедневного контроля за приемом Неконтрацептивные Могут уменьшить менструальноподобное кровотечение Могут уменьшить менструальные боли Могут уменьшить выраженность анемии Профилактика рака эндометрия Уменьшают риск развития доброкачест­венных опухолей молочной железы Обеспечивают некоторую защиту от вос­палительных заболеваний органов малого таза	Вызывают изменения в характере менстру­альных выделений почти у всех женщин (нерегулярные мажущие кровянистые выделения в течение 1-го года использо­вания метода, сменяющиеся аменореей в 75% случаев) Возможна некоторая прибавка веса (до 2 кг) за первый год использования Метод зависит от пользователя (необхо­димо приходить на инъекции) Отсроченное (до 18 месяцев) восстанов­ление фертильности Необходимость постоянного наличия пре­парата Невозможность прервать действие препа­рата после проведенной инъекции при возникновении осложнений Не защищают от ЗППП, в т. ч. гепатита и ВИЧ-инфекции

Правила использования инъекционных контрацептивов. Первая инъ­екция препарата проводится с 1-го по 7-й день менструального цикла. Препарат может быть введен и в любой другой день менструального цикла при наличии уверенности, что женщина не беременна (отри­цательный тест и данные анамнеза). В дальнейшем инъекции депо-провера повторяются каждые 3 мес.

Инъекция выполняется глубоко внутримышечно.