История медицины и организация гинекологической помощи

История медицины и организация гинекологической помощи

Вклад В.Ф.Снегирева в развитие гинекологии в России.

В.Ф. Снегирев (1848-1916) являлся представителем московской школы гинекологии;

Заслуги: - организовал в России массовую подготовку врачей по гинекологии;

                          - основатель Гинекологической клиники Московского университета (1889);

                          - основатель Гинекологического института усовершенствования врачей (1896);

                          - основатель Московского акушерско-гинекологического общества (1887);

Как врач: - создание искусственного влагалища из прямой кишки;

                          - внебрюшинное вскрытие гнойников в полости;

Монографии:    - «Маточные кровотечения»;

Подчеркивал необходимость изучения физиологических и патологических функций женского организма, функциональных нарушений половой сферы, начиная с детского возраста и периода полового созревания. Он является основателем отечественной детской гинекологии.

 

Роль Китера А.А. в развитии гинекологии.

«Отец русской гинекологии». По Киттер А.А. (1813-1879) основоположниками русской акушерско-гинекологической школы.

Заслуги: - придал гинекологии хирургическую направленность;

Как врач: - влагалищная экстирпация «пораженной раком матки»;

Монографии:    - «Руководство к изучению женских болезней»;

 

Крассовский А.Я. – выдающийся отечественный гинеколог.

Крассовский А.Я. (1821-1898) заведовал кафедрой акушерства, женских и детских болезней. Основоположник оперативной гинекологии.

Заслуги: - основатель первого в России Акушерско-гинекологического общества в Петербурге.

Как врач: - успешная овариотомия.

Издатель:           - «Журнал акушерства и женских болезней».

 

Д.О.Отт, значение его работ в становление гинекологической науки в России.

Отт Д.О. (1855-1929) директор Повивального института в Петербурге.

Заслуги: - инициатор применения радий-мезатория в лечении рака матки.

                          - создатель нового направления в оперативной гинекологии.

Как врач: - усовершенствовал технику многих гинекологических операций.

                          - разработал методику влагалищного подхода при полостных операциях.

                          - сконструировал новые медицинские инструменты для гинекологических операций.

Монографии:    - «Оперативная гинекология».

 

При отсутствии у врача информации по интересующей женщину проблеме он должен направить ее на консультацию гинеколога более высокого уровня для оказания специализированной помощи.

 

11.  Профилактика злокачественных новообразований женских половых органов.

Профилактика злокачественных новообразований женских половых органов заключается в выявлении групп повышенного риска в которую в которою входит:

1. Женщины в период установившейся менопаузы

2. Женщины с продолжением менструальной функции после 50 лет, особенно с миомой матки

3. Женщины любого возраста, страдающие гиперпластическими процессами эндометрия (рецидивирующий полипоз, аденоматоз, железисто-кистозная гиперплазия эндометрия)

4. Женщины с нарушением жерового и углеводного обмена(страдающие ожирением, сахарным диабето) и ГБ

5. Женщины с различными гормональными нарушениями, обусловливающие анавуляцию, и гиперэстогению(синдром Штейн-Левенталя, послеродовые нейроэндокринные заболевания, миома, аденоматоз, эндокринное безплодие)

Эти группы риска должны подвергаться регулярным геникологическим осмотрам с цитологическим контролем состояния эндометрия начиная с 30 лет. Если у женщины выявлены предраковые заболевания, а проведенное консервотивное лечение неэффективно, то ее следует подергнуть оперативному лечению.

 

Методика и объем интенсивной терапии в неотложной гинекологии.

Общая гинекология

БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ

Клиническая картина. Обильные бели с неприятным запахом. В начале - жидкие, белые или с сероватым оттенком. При длительном течении - желтовато-зеленые, более густые (творожистая масса), обладают свойством пениться, слегка тягучие, липкие, равномерно распределяются на стенках влагалища. Количество белей в среднем составляет около 20 мл в сутки (примерно в 10 раз выше, чем в норме). Некоторые больные отмечают локальный дискомфорт, чувство зуда и жжения в области вульвы, диспареунию. При объективном обследовании отсутствие признаков воспаления (отека, гиперемии) стенок влагалища. Слизистая оболочка обычного розового цвета. Кольпоскопическая картина характеризуется наличием дистрофических измене­ний. Диагностика. обнаружение в мазках, окрашенных по Граму, ключевых клеток (слущенных клеток эпителия влагалища, покрытых небольшими грамотрицательными палочками). рН-метрия и аминотест. - скрининговые методы. У больных рН влагалища всегда нахо­дится в пределах от 5,0 до 7,5. Аминотест положителен в 83,1% случаев (появление или усиление неприятного запаха гнилой рыбы — изонитрида при смешивании в равных количествах содержимого влагалища и 10% раствора гидроокиси калия). Лечение - двухэтапный метод (основной при­нцип - создание оптимальных физиологических условий влагалищной среды и восстановление микробиоценоза). На первом этапе - местная антибактериальная терапия (метронидазол, клиндамицин, левомицетин и др.), молоч­ная кислота для снижения рН, лазеротерапия, по показаниям иммунокорректоры, эстрогены, ингибиторы простагландинов и антигистаминные препараты. При наличии зуда, жжения, болей применяются местноанестезирующие препараты. Второй этап - ис­пользование бактерийных биологических препаратов: лактобактерина, ацилакта, бифидумбактерина, бифидина местно.

 

БАЗАЛЬНАЯ ТЕМПЕРАТУРА

Базальную или ректальную (в прямой кишке) температуру женщина измеряет ежедневно самостоятельно утром, не вставая с постели в течение 10 мин на протяжении всего менструального цикла. Базальная температура у здоровой женщины изменяется в зависимости от фазы менструального цикла. При овуляторном цикле с полноценными пер­вой и второй фазами базальная температура повышается на 0,5° С непосредственно после овуляции и держится на таком уровне в течение 12—14 дней. Подъем температуры обусловлен термогенным действием прогестерона на центр терморегуляции.

Для установления характера температурной кривой необходимо из­мерять базальную температуру в течение 3 циклов.

СИМПТОМ «ЗРАЧКА» - изменение размеров наружного отверстия цервикального канала - позволяет судить о продукции эстрогенов яич­никами в течение менструального цикла. При двухфазном цикле на­ружное отверстие шеечного канала с 5-го дня цикла начинает расширяться, достигая максимума к моменту овуляции, в нем появляется стекловидная прозрачная слизь. Во второй фазе - наружный маточ­ный зев начинает постепенно закрываться, а слизь в его просвете практически отсутствует. При ановуляторных циклах симптом «зрачка» существует в течение длительного времени.

СИМПТОМ «ПАПОРОТНИКА» (феномен арборизации шеечной слизи). Заключается в том, что шеечная слизь, нанесенная на предметное стекло и высушенная на воздухе, образует кристаллы в виде листа папоротника. Симптом папоротника определяется параллельно симптому зрачка (2-3 капли слизи берут пинцетом и наносят на предметное стекло, высушивают на воздухе 10—15 мин, добавляют каплю изотонического раствора хлорида натрия и рассматривают под микроскопом).

Классификация

В настоящее время имеется достаточно большое количество раз­личных вариантов применения гормональной контрацепции. Комбинированные таблетки (комбинированные оральные контра­цептивы — КОК) — наиболее широко распространенная форма гор­мональной контрацепции. По содержанию в таблетке эстрогенного компонента в виде этинилэстрадиола (ЕЕ) эти препараты подразделя­ются на высокодозированные, имеющие в своем составе более 40 meg ЕЕ, и низкодозированные — 35 meg и менее ЕЕ. В монофазных пре­паратах содержание в таблетке эстрогенового и гестагенового компо­нентов неизменно в течение всего менструального цикла. В двухфазных таблетках во второй фазе цикла повышается содержание гестагенового компонента. В трехфазных КОК увеличение дозы гестагена происходит ступенчато в три этапа, а доза ЕЕ увеличивается в середине цикла и остается неизменной в начале и в конце приема. Переменное содер­жание половых стероидов в двух- и трехфазных препаратах на про­тяжении цикла позволило снизить общую курсовую дозу гормонов.

Гестагеновые контрацептивы содержат в своем составе только один половой стероид — гестаген, за счет которого обеспечивается конт­рацептивный эффект.

Эффективность

Как показывают исследования, теоретическая и практическая эф­фективность совпадают практически полностью для тех методов кон­трацепции, применение которых не связано с наличием фактора пот­ребителя. Индекс Перля для инъекционных контрацептивов составляет 0,3 в обоих случаях, эффективность имплантов равна 0,04 соответст­венно для обеих величин.

Комбинированные оральные контрацептивы являются высокоэффективными обратимыми средствами предохранения от беременности. Индекс Перля (IP) современных КОК составляет 0,05-1,0 и зависит, главным образом, от соблюдения правил приема пре­парата.

Преимущества и недостатки комбинированных оральных контрацептивов
Преимущества	Недостатки
Контрацептивные Высокая эффективность при ежедневном приеме IP = 0,05-1,0 Быстрый эффект Отсутствие связи с половым актом Мало побочных эффектов Метод удобен в применении Пациентка может сама прекратить прием	Метод зависит от пользователя (требует мотивации и дис­циплины) Возможны тошнота, голово­кружение, болезненность мо­лочных желез, головные боли, а также мажущие или уме­ренные кровянистые выделе­ния из половых путей в середине цикла Эффективность метода может снижаться при одновременном приеме некоторых лекарствен­ных препаратов Возможны, хотя и очень редко, тромбоэмболические осложнения Необходимость пополнения запаса контрацептива Не защищают от ЗППП, в т. ч. гепатита и ВИЧ-инфекции
Неконтрацептивные Уменьшают менструальноподобное кровотечение Уменьшают менструальные боли Могут уменьшить выраженность анемии Могут способствовать установлению регулярного цикла Профилактика развития рака яичников и эндометрия Уменьшают риск развития доброкачественных опухо­лей молочной железы и кист яичников Предохраняют от внематочной беременности Обеспечивают некоторую защиту от воспалительных заболеваний органов малого таза Обеспечивают профилактику остеопороза

 

Прием КОК следует начинать с 1-го дня менструального цикла, после приема 21 таблетки делается перерыв 7 дней или (при 28 таб­летках в упаковке) принимаются 7 таблеток плацебо.

Правила пропущенной таблетки.

В настоящее время приняты следующие правила в отношении пропущенных таблеток. В случаях, когда прошло менее 12 ч, необхо­димо принять таблетку в то время, когда женщина вспомнила о пропуске приема, а затем следующую таблетку -- в обычное время. При этом не требуется дополнительных мер предосторожности. Если с момента пропуска прошло более 12 ч, необходимо поступить так же, но в течение 7 дней применить дополнительные меры предохра­нения от беременности. В тех случаях, когда пропущено две и более таблеток подряд, следует принимать по две таблетки в день, пока прием не войдет в обычный график, используя дополнительные методы контрацепции в течение 7 дней. Если после пропущенных таблеток начнутся кровянистые выделения, прием таблеток лучше прекратить и начать новую упаковку через 7 дней (считая от начала пропуска таблеток). При пропуске даже одной из последних семи гормоносо-держащих таблеток следующую упаковку нужно начать без семиднев­ного перерыва.

Правила смены препаратов.

Переход с более высокодозированных препаратов на низкодозиро­ванные осуществляется с началом приема низкодозированных КОК без семидневного перерыва на следующий день после окончания 21-го дня приема высокодозированных контрацептивов. Замена низкодози­рованных препаратов на высокодозированные происходит после се­мидневного перерыва.

СИМПТОМЫ ВОЗМОЖНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ КОК

Сильная боль в груди или одышка

Сильные головные боли или нарушение зрения

Сильные боли в нижних конечностях

Полное отсутствие каких-либо кровотечений или выделений во время недели без таблеток (упаковка из 21 таблетки) или во время приема 7 неактивных таблеток (из 28-дневной упаковки)

При возникновении любого из перечисленных выше симптомов, требу­ется срочная консультация врача!

Чисто гестагеновые таблетированные контрацептивы (мини-пили).

Преимущества и недостатки чисто гестагеновых таблетированных контрацептивов
Преимущества	Недостатки
Контрацептивные Не содержат эстрогена Высокая эффективность, при ежедневном приеме в одно и то же время 1Р= 0,5~5,0 Быстрый эффект Отсутствие связи с половым актом Не влияют на грудное вскармливание Быстрое восстановление фертильности Пациентка может сама прекратить прием Неконтрацептивные Могут уменьшить менструальноподобное кровотечение Могут уменьшить менструальные боли Могут уменьшить выраженность анемии Профилактика рака эндометрия Уменьшают риск развития доброкачест­венных опухолей молочной железы Предохраняют от внематочной беремен­ности Обеспечивают некоторую защиту от вос­палительных заболеваний органов малого таза Уменьшают риск внематочной беремен­ности	Вызывают изменения в характере менструальных выделений почти у всех женщин (нерегулярные мажущие или умеренные кровянистые выделения) Возможна некоторая прибавка или потеря веса Метод зависит от пользователя (требует мотивации и дисциплины) Нерегулярный прием увеличивает риск беременности Эффективность метода может снижаться при одновременном приеме некоторых лекарственных препаратов Необходимость   пополнения   запаса контрацептива Не защищают от ЗППП, в т. ч. гепатита и ВИЧ-инфекции

Правила приема гестагеновых таблетированных контрацептивов.

Прием гестагеновых таблетированных контрацептивов следует начи­нать с 1-го дня менструального цикла, далее прием таблеток продол­жается без перерыва в течение времени необходимой контрацепции. Необходимо строго соблюдать интервал в приеме таблеток 24 ± 2 ч, так как увеличение перерыва до 27 ч и более увеличивает риск беременности и требует применения дополнительных методов конт­рацепции в течение 7 дней после погрешности в приеме.

При переходе с КОК на мини-пили прием последних должен начинаться на следующий день после принятия последней таблетки КОК.

НЕ ДОЛЖНЫ ИСПОЛЬЗОВАТЬ ЧИСТО ГЕСТАГЕНОВЫЕ ТАБЛЕТИРОВАННЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ

— женщины недавно (до 6 мес) перенесшие инсульт.

Чисто гестагеновые инъекционные контрацептивы.

Преимущества и недостатки инъекционных контрацептивов
Преимущества	Недостатки
Контрацептивные Не содержат эстрогена Высокая эффективность, IP < 0,3 Быстрый эффект (< 24 часов) Отсутствие связи с половым актом Не влияют на грудное вскармливание Длительный срок  действия (3 месяца после каждой инъекции) Не требуется ежедневного контроля за приемом Неконтрацептивные Могут уменьшить менструальноподобное кровотечение Могут уменьшить менструальные боли Могут уменьшить выраженность анемии Профилактика рака эндометрия Уменьшают риск развития доброкачест­венных опухолей молочной железы Обеспечивают некоторую защиту от вос­палительных заболеваний органов малого таза	Вызывают изменения в характере менстру­альных выделений почти у всех женщин (нерегулярные мажущие кровянистые выделения в течение 1-го года использо­вания метода, сменяющиеся аменореей в 75% случаев) Возможна некоторая прибавка веса (до 2 кг) за первый год использования Метод зависит от пользователя (необхо­димо приходить на инъекции) Отсроченное (до 18 месяцев) восстанов­ление фертильности Необходимость постоянного наличия пре­парата Невозможность прервать действие препа­рата после проведенной инъекции при возникновении осложнений Не защищают от ЗППП, в т. ч. гепатита и ВИЧ-инфекции

Правила использования инъекционных контрацептивов. Первая инъ­екция препарата проводится с 1-го по 7-й день менструального цикла. Препарат может быть введен и в любой другой день менструального цикла при наличии уверенности, что женщина не беременна (отри­цательный тест и данные анамнеза). В дальнейшем инъекции депо-провера повторяются каждые 3 мес.

Инъекция выполняется глубоко внутримышечно.

КОНТРАЦЕПТИВОВ

— Боли в нижней части живота (могут быть признаком внематоч­ной беременности

— Обильное или продолжительное (>8 дней) кровотечение из пол­овых путей

— Сильные головные боли или нарушение зрения

— Инфекция или кровотечение в месте инъекции

При возникновении любого из перечисленных выше симптомов, требу­ется срочная консультация врача!

Чисто гестагеновые импланты.

Преимущества и недостатки имплантационных контрацептивов
Преимущества	Недостатки
Контрацептивные Не содержат эстрогена Высокая эффективность, IP < 0,05 в те­чение первого года использования Быстрый эффект (< 24 часов) Отсутствие связи с половым актом Не влияют на грудное вскармливание Длительный срок действия (до 5 лет) Немедленное восстановление фертиль-ности после удаления капсул Не требуется ежедневного контроля за приемом Неконтрацептивные Могут уменьшить менструальноподобное кровотечение Могут уменьшить менструальные боли Могут уменьшить выраженность анемии Профилактика рака эндометрия Уменьшают риск развития доброка­чественных опухолей молочной железы Обеспечивают некоторую защиту от воспа­лительных заболеваний органов малого таза	Вызывают изменения в характере менстру­альных выделений почти у всех женщин (нерегулярные мажущие кровянистые выделения в течение 1-го года использо­вания метода) Для введения и удаления имплантов тре­буется хирургическое вмешательство Требуется подготовленный медработник для введения и удаления капсул Возможность некоторой прибавки или потери веса Невозможность прервать действие препа­рата после проведенной инъекции при возникновении осложнений Не защищают от ЗППП, в т. ч. гепатита и ВИЧ-инфекции. Относительно дорогой метод контрацеп­ции

Правила использования. Введение и удаление имплантов проводится в первые 5 дней менструального цикла или в любой другой день при уверенности в отсутствии беременности у женщины.

Процедура представляет собой кратковременное хирургическое вме­шательство, которое проводится под местным обезболиванием специ­ально подготовленным медицинским специалистом.

СИМПТОМЫ ВОЗМОЖНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ ИНЪЕКЦИОННЫХ

КОНТРАЦЕПТИВОВ

Задержка менструации после нескольких месяцев регулярных циклов (может быть признаком беременности)

- Боли в нижней части живота (могут быть признаком внематоч­ной беременности)

- Обильное или продолжительное (> 8 дней) кровотечение из половых путей

- Сильные головные боли или нарушение зрения

— Инфекция или кровотечение в месте введения капсул

- Отторжение капсул

При возникновении любого из перечисленных выше симптомов, требу­ется срочная консультация врача!

Механизм действия

Теория абортивного действия ВМС. Под влиянием ВМС происходит травматизация эндометрия, выброс простагландинов, повышается тонус мускулатуры матки, что приводит к изгнанию эмбриона на ранних стадиях имплантации.

Теория ускоренной перистальтики. ВМС усиливает сокращения ма­точных труб и матки, поэтому оплодотворенная яйцеклетка попадает в матку преждевременно. Трофобласт еще неполноценный, эндометрий не подготовлен к приему оплодотворенной яйцеклетки, в результате чего имплантация оказывается невозможной.

Теория асептического воспаления. ВМС, как инородное тело, вызы­вает лейкоцитарную инфильтрацию эндометрия. Возникающие воспа­лительные изменения эндометрия препятствуют имплантации и даль­нейшему развитию бластоцист.

Теория сперматоксического действия. Лейкоцитарная инфильтрация сопровождается увеличением количества макрофагов, которые осущес­твляют фагоцитоз сперматозоидов. Добавление меди и серебра к ВМС усиливает сперматоксический эффект.

Теория энзимных нарушений в эндометрии. Эта теория основана на том, что ВМС вызывают изменение содержания энзимов в эн­дометрии, что оказывает неблагоприятное воздействие на процессы имплантации.

Эффективность данного вида контрацепции (индекс Перля от 2 до 0,3) практически не связана с качествами и особенностями потреби­теля, так как требует лишь периодического контроля за наличием ВМС после его введения.

При использовании ВМС возможно возникновение как осложне­ний, так и нежелательных побочных действий. перфорация матки (0,2%), появ­ление воспалительных заболеваний внутренних половых органов (16-18%), изменение менструального цикла (альгодисменореи, гиперполименореи, особенно в первые месяцы применения кон­трацептивов (27—40%). Через 3—4 года на фоне использования ВМС у женщин могут развиться гиперпластические процессы эндометрия, что так же приведет к увеличению объема месячных. У некоторых пациенток (1—2%) может отмечаться экспульсия контрацептива.

Частная гинекология

1. Воспалительные заболевания вульвы и влагалища. Этиология, клиника, принципы диагностики и лечения.

Вульвит — острое или хроническое рецидивирующее воспаление вуль­вы.

Этиология: инфицирования наружных половых органов патогенными микроорганизмами, содержащимися в выделениях из влагалища при кольпите, цервиците, эндометрите. Вторичный процесс часто имеет характер вульвовагинита. Бывает и первичный вульвит, возникновению которого способствуют опрелость (при ожирении), несоблюдение ги­гиены наружных половых органов, химические, термические, механи­ческие (расчесы, ссадины и др.) воздействия, эндокринные (диабет и др.) болезни, воспалительные процессы в перианальной области. В детском и препубертатном возрасте вульвит бывает чаще первич­ным. Условиями, способствующими по­явлению и длительному течению вульвовагинита у детей, являются инфекционно-токсические процессы, снижающие сопротивляемость организма. Вульвовагиниту предшествуют или сопутствуют общие ин­фекционные заболевания (корь, скарлатина, паротит, ветряная оспа и др.). Особенно часто вульвовагинит сочетается с экссудативным диатезом, тонзиллитом, пиелонефритом.

Клиническая картина. Вульвит в острой стадии характеризуется гиперемией и отечностью наружных половых органов, наличием серозно-гноевидных налетов. Жалобы на боль, жжение, нередко общее недомогание. В хронической стадии — гиперемия, отечность, экссу­дация уменьшаются, зуд стихает, но периодически возобновляется.

Лечение вульвита. Сидячие ванночки с отваром ромашки или сла­бым раствором перманганата калия, применение по показаниям ан­тибактериальных препаратов местно и/или внутрь, лечение сопутст­вующих генитальных и экстрагенитальных заболеваний.

Вагинит (кольпит) — острое воспаление слизистой оболочки влага­лища.

Этиология: у девочек - сахарный диабет, диатез, иммунодефицит, гельминтоз, инородное тело влагалища, лейкоз, гигиенические погрешности, мастурбация; в старческом возрасте сенильные вагиниты обусловлены снижением эстрогенного влияния на слизистую оболочку половых путей, как следствие: атрофия эпителия, легкая его ранимость и бактериальный вагиноз, у женщин репродуктивного возраста: беспоря­дочная половая жизнь, нарушение правил личной гигиены, сопутст­вующие соматические заболевания.

В настоящее время можно выделить особенности течения воспали­тельных процессов: снижение частоты первично острых заболеваний, стертое начало и течение, за которыми следует выраженное обострение, восходящее распространение и генерализация процесса, полиэтиологичность (микстинфекция).

Типы биоценоза влагалища:

Нормоценоз характеризуется доминированием лактобактерий, отсут­ствием грамотрицательной микрофлоры, спор, мицелия, псевдогифов, наличием единичных лейкоцитов и «чистых» эпителиальных клеток соответственно фазе менструального цикла. Подобная картина отра­жает типичное состояние нормального биотопа влагалища.

Промежуточный тип биоценоза влагалища характеризуется уме­ренным или незначительным количеством лактобактерий, наличием грамположительных кокков, грамотрицательных палочек; обнаружива­ются лейкоциты, моноциты, макрофаги, эпителиальные клетки. Яв­ляется пограничным типом, часто наблюдается у здоровых женщин, редко сопровождается субъективными жалобами и клиническими про­явлениями.

Дисбиоз влагалища характеризуется значительным уменьшением или полным отсутствием лактобацилл, обильной полиморфной грамотри­цательной и грамположительной палочковой и кокковой микрофлорой, наличием «ключевых клеток», лейкоцитов, отсутствием или незавер­шенностью фагоцитоза. Соответствует микробиологической картине бактериального вагиноза

Вагинит характеризуется полимикробной картиной мазка, большим количеством лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, наличи­ем выраженного фагоцитоза, морфологическим пейзажем воспалитель­ного процесса. Соответствует неспецифическому вагиниту. При обна­ружении гонококков, трихомонад, мицелия, псевдогифов, спор вы­ставляется соответствующий этиологический диагноз.

Лечение. Терапию проводят с учетом данных исследования мик­рофлоры. Применяется сочетание местного лечения (сидячих ванно­чек, спринцеваний антисептическими растворами, применения влага­лищных шариков и кремов с антибактериальными препаратами – Клиндамицин, Тержинан, Макмирор) и общей терапии с использованием седативных, снотворных препаратов, иммуномодуляторов, обязательно — лечение сопутствующих заболеваний.

 

2. Воспалительные заболевания шейки матки. Этиология, клиника, принципы диагностики и лечения.

Принципы лечения.

Зависит от симптомов, размеров, количества и локализации узлов, желания пациентки сохранить репродуктивную функцию, возраста и т.д. Хирургическое + медикаментозное.

Консервативная терапия (уменьшение тяжести симптомов и\или размера миомы): гестагены, андрогены, антиандрогены, агонисты гонадотропин рилизинг-гормонов (золадекс).

Показания к хирургическому лечению: большая опузоль (>14 недели беременности); подслизистое расположение миомы, с меноррагией и анемией; быстрый рост; подбрюшинная миома на тонкой ножке; некроз узла; нарушение функции соседних органов; шеечная миома, локализованная во влагалище; сочетание с другими заболеваниями; бесплодие вследствие миомы.

Радикальные операции: экстирпация, надвлагалищная ампутация матки.

Полурадикальные: дефундация, высокая ампутация матки (сохраняется менструальная функция).

Консервативные: энуклеация узлов (миомэктомия), удаление субмукозных узлов (сохранение репродуктивной функции).

Лучевая терапия показана при невозможности выполнения других методов терапии.

 

8. Злокачественные новообразования матки. Этиология, клиника, принципы диагностики и лечения.

Бохман, 1982г.

	Гомологичные	Гетерологичные
Чистые	Лейомиосаркома Эндометриоидная Стромальная	Рабдосаркома Хондромиосаркома Остеосаркома
Смешанные	Карциносаркома	Смешанная мезодермальная опухоль

Формы рака:

- ограниченные;

- диффузные;

- аденокарцинома

- аденоакантома (аденокарцинома с доброкачественной плоскоклеточной дифференцировкой)

- железисто-плоскоклеточный рак;

- плоскоклеточный рак;

- светлоклеточный рак;

- недифференцированный рак;

- серозно-папиллярный рак.

Характерно:

- постоперационная диагностика;

- гематогенный путь метастазирования;

- раннее и обширное метастазирование;

- повышенная злокачественность;

- быстрые темпы прогрессирования опухолей.

Клиника:

- бели (жидкие, водянистые, с примесью крови);

- зуд наружных половых органов (раздражение выделениями);

- кровотечение (мясные помои, мажущие, либо чистая кровь);

- боли (схваткообразные с иррадиацией в нижние конечности, тупые по ночам – распространенное поражение)

- нарушение функций смежных органов

- Ожирение (редко – похудание), диабет, гипертоническая болезнь.

Диагностика:

- гинекологическое исслежование;

- аспирационная биопсия;

- цитологическое исследование;

- раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала;

- гистероскопия;

- онкомаркеры (Ki-S2, Ki-S4, KJ-S5);

- УЗИ;

- КТ;

- МРТ.

Принципы лечения (зависят от стадии процесса):

Хирургическое: экстирпация матки с придатками, релапаротомия.

Лучевое: послеоперационная (дистанционная, до 50 Гр)

Химиотерапия.

 

9. Трофобластическая болезнь. Классификация, этиология, патогенез, клиника, принципы диагностики и лечения.

Трофобластическая (гестационная) болезнь — общий термин для спектра связанных с беременностью пролиферативных аномалий, про­изводных трофобласта.

Трофобластическая болезнь включает в себя:                                   

— пузырный занос

— инвазивный (злокачественный) занос

— хорионкарциному

— трофобластическую опухоль плацентарного места                    

Важный признак трофобластической болезни — образование лютеиновых кист яичников, наблюдающееся в 50% случаев. У боль­шинства больных встречаются двусторонние лютеиновые кисты, ко­торые могут достигать больших размеров и заполнять всю брюшную полость.

ПУЗЫРНЫЙ ЗАНОС

Пузырный занос характеризуется отеком и увеличением плацентарных ворсин с гиперплазией обоих слоев трофобласта. Имеет две разновидности — полный и частичный; последний от­личается наличием плода или его частей наряду с неповрежденными ворсинами. Инвазивный занос — пузырный занос с прорастанием миометрия, гиперплазией трофобласта и сохранением плацентарной структуры ворсин.

При пузырном заносе лютеиновые кисты могут появляться в течение первых 2 нед. Наличие их служит неблагоприятным прогностическим признаком. Обратное развитие лютеиновых кист отмечается в течение 3 мес. после удаления пузырного заноса.

ХОРИОНКАРЦИНОМА

Хорион карцинома (ХК), связанная с беременностью, возникает из цито- и синцитиотрофобласта, т. е. из обоих слоев трофобласта, лока­лизуется чаще всего в матке, может встречаться как во время, так и после завершения нормальной или патологической беременности (аборт, выкидыш, роды, пузырный занос, эктопическая беременность). В случае эктопической беременности локализуется в трубе или яич­нике, что встречается крайне редко.

Макроскопически хорионкарцинома может быть в виде узловатой опухоли, располагающейся на внутренней поверхности полости матки, межмышечно, под серозным покровом либо в виде диффузных разра­станий. Опухоль темно-багрового цвета, имеет мягкую консистенцию, не содержит сосудов, величина от 0,5 до 12 и более сантиметров. В большинстве случаев она располагается субмукозно.

Микроскопически ХК имеет 3 гистотипа: синцитиальный, цитотрофобластический и смешанный. Характерны инвазия хориального эпителия, обширные поля некрозов и кровоизлияний, обособленные скопления клеток Лангханса.

Классификация хорионкарциномы

Клиническая классификация хорионкарциномы (FIGO, 1992):

I стадия — поражение ограничено маткой, метастазов не имеется.

II стадия — поражение распространяется за пределы матки, но все еще ограничено половыми органами.

III стадия — метастазирование в легкие.

IV стадия — метастатическое поражение других органов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Ведущий симптом — после аменореи возникает маточное кровоте­чение, иногда сопровождающееся выходом множества пузырьков с прозрачным содержимым.

Другие симптомы:

— выраженный ранний гестоз (тошнота, рвота), преэклампсия;

— величина матки превышает предполагаемый срок беременности;

— при вагинальном исследовании — матка тугоэластической кон­систенции, больше срока предполагаемой беременности;

— отсутствие в полости матки признаков плода (по данным УЗИ);

— качественные и количественные выявление хорионического гонадотропина в моче и в крови (при пузырном заносе уровень ХГ превышает его показатель при нормальной беременности в 50— 100 раз).

Диагностика включает: жалобы, анамнез, УЗИ, допплерографию, ангиографию, магнитно-резонансную (МРТ) и рентгеновскую компьютерную томог­рафию (РКТ), УЗИ и допплерография

ЛЕЧЕНИЕ

ТБ — одна из редких форм злокачественных заболеваний, отлича­ющаяся высокой частотой излечения с помощью химиотерапии даже при наличии отдаленных метастазов.

Основным методом лечения ТБ является химиотерапевтический, который используют как самостоятельно, так и в комплексной терапии. В комплексном лечении отдельных форм ТБ применяют хирургическую и лучевую терапию.

ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ

Эти опухоли составляют 75% от всех новообразований яичников. Происхождение - из мюллеровского эпителия.

Псевдомуцинозные кистомы

Опухоль имеет овоидную или шаровидную форму, часто с неровной дольчатой (за счет выбухающих отдельных камер) наружной поверх­ностью. Капсула опухоли гладкая, блестящая, серебристо-белого или голубоватого цвета. В зависимости от характера содержимого (примесь крови, холестерина и др.) и толщины стенок опухоль может иметь разнообразную окраску — от зеленовато-желтой до коричневой. В большинстве случаев опухоль достигает значительных размеров. Гладкостенные муцинозные кистомы редко поражают оба яичника, имеют хорошо выраженную ножку. Сращения с соседними органами необширные. Перекрут ножки гладкостенной муцинозной цистаденомы встречается в 20% случаев. Асцит при доброкачественных муцинозных опухолях отмечается у 10% больных. Папиллярные муцинозные опухоли яичников, в отличие от папил­лярных серозных, всегда имеют хорошо выраженную ножку. Этим цистаденомам часто сопутствует асцит, также их отличает выраженная склонность к пролиферации.

Клиническая картина:

Дефеминизация (аменорея, атрофия молочных желез, пони­жение либидо), а затем — маскулинизация (рост усов и бороды, облысение, снижение тембра голоса)

Диагностика:

 

Жалобы: боли в животе, изменение общего состояния, нижение массы тела, увеличение живота, изменение менструальной функции, появление ациклических кровянистых выделений из половых путей и др.