Эталон ответа к задаче № 20.

1. В данном случае имеется клиника "острого живота". Предполагаемый клинический диагноз - обострение хронического воспалительного процесса придатков. Перфорация гнойных воспалительных образований придатков? Пе­ритонит.

Диагноз возможно предположить на основании анамнеза заболевания (в течение 4-х лет больная страдает хр. воспалением придатков; обострение заболевания, связанное с очередной менструацией), жалоб больной (резкие боли внизу живота, ознобы, слабость, головокружение), данных объективного осмотра (тахикардия, повышение t тела, взду­тие и болезненность живота, симптомы раздражения брюшины, гнойные выделения во влагалище, резкая пастозность и болезненность в области придатков матки, укорочение и гипертермия в сводах).

2. При наличии "острого живота" предполагается возможность острого аппендицита, нагноения или перфора­ции опухоли яичника (кисты, кистомы); перекрут и последующий некроз опухоли яичника.

3. При наличии такого осложнения как перитонит показана срочная лапаротомия с последующим уточнением диагноза по вскрытию брюшной полсти. Поэтому из дополнительных методов исследования необходимо лишь обсле­дование перед операцией - ан. крови, ан. мочи, гр. крови, и Rh-фактор, ВИЧ, ЭКГ. Необходимо взять мазки на gn и флору из цервинального канала для последующего лечения больной.

4. Больной показано оперативное лечение - срочная лапаротомия (срединно-нижняя), удаление гнойных обра­зований, послуживших источником перитонита (пиосальпинксы в ст. перфорации), санация и дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде необходимо назначение антибиотиков, дезинтоксикационная терапия, аналь­гезирующие препараты, коррекция КОС, электролитного баланса, антианемическое лечение по показаниям. В раннем послеоперационном периоде показаны средства, улучшающие микроциркуляцию в пораженных органах, рассасываю­щая терапия - витаминотерапия, физиолечение. После оперативного лечения и выписки необходимы курсы восстанови­тельного лечения (до 2-3 раз) и санаторно-курортное лечение.

Задача №21.

Больная С., 23 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на боли внизу живота, гнойно-кровянистые выделения из влагалища, с резким неприятным запахом, повышение температуры тела до 37.6° С, ознобы. Менструации с 13 лет, установились сразу, по 3-4 дня, умеренные, безболезненные, цикл 28 дней. Последняя нормальная менструация началась 5 дней назад и продолжается по настоящее время. Половая жизнь с 19 лет, нерегулярная, вне брака. Последний coitus 3 дня тому назад, на 2 день очередной менст­руации. Беременностей не было, от беременности не предохраняется.

Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, обычной окраски, слизистые розового цвета, на щеках гиперемия, пульс 82 уд в 1 мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения, АД 120/80 мм рт. ст., температура тела 37.8° С. Со стороны дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыводящей систем патологии не выявлено. Язык влажный, слегка обложен белым налетом. При осмотре: живот мягкий, участвует в акте дыхания, при пальпации болезненный в ниж­них отделах, симптомов раздражения брюшины не наблюдаются. Стул регулярный. Мочеиспускание свободное. OS: шейка матки и слизистые влагалища гиперемированы, во влагалище обильные кровянисто-гнойные выделения, с резким запахом. PV: влагалище нерожавшей женщины. Матка в типичном положении, не увеличена, плотная, подвижная, чувстви­тельная при пальпации, контур её ровный. С 2-х сторон в области придатков пальпация болезненная, определяются утол­щенные мягкие маточные трубы. Боковые своды укорочены, определяется местная гипертермия.

Предположительный диагноз и его обоснование?

С какими заболеваниями необходимо в данном клиническом случае проводить дифференциальный дианоз?