Семиотика пороков развития и заболеваний органов мочеполовой системы

Актуальность изучения проблемы урологических заболеваний в детском возрасте обусловлена в первую очередь их высокой частотой, имеющей в последние годы тенденцию к увеличению, и теми тяжелыми осложнениями [хроническая почечная недостаточность (ХПН), нефрогенная гипертензия], к которым они могут привести.

Пороки развития верхних и нижних мочевыводящих путей клинически обычно проявляются общими симптомами хронической интоксикации, болью в животе, изменениями в анализах мочи, нарушениями мочеиспускания. Изменения в анализах мочи нередко выявляют случайно - при профилактических обследованиях или после перенесенных заболеваний (респираторных вирусных инфекций, пневмонии, кишечных инфекций и др.). Нечеткая клиническая картина затрудняет диагностику урологических заболеваний, что приводит к прогрессированию процесса и развитию осложнений, угрожающих жизни больного.

6.1.1. Симптом боли

Боль при урологических заболеваниях - нередкий симптом, связанный чаще всего с нарушением оттока мочи. Препятствие току мочи из верхних мочевыводящих путей ведет к перерастяжению лоханки, чашечек и фиброзной капсулы почки, что сопровождается появлением болей в поясничной области или животе.

Боль может быть острой при внезапном блоке мочеточника (почечная колика). При этом в результате резкого повышения давления в лоханке возможен разрыв чашечек с проникновением мочи в паренхиму почки, откуда она оттекает по лимфатическим или венозным сосудам (пиелолимфатический или пиеловенозный рефлюкс). Из поврежденных сосудов паренхимы кровь изливается в лоханку, что проявляется гематурией. Однако на высоте болевого приступа гематурии может не быть, поскольку моча из блокированной почки не попадает в мочевой пузырь.

Выраженную боль в области почки отмечают и при воспалительном процессе, сопровождаемом спазмом сосудов почки, отеком интерстициальной ткани и напряжением фиброзной капсулы. Длительный, но неполный блок оттоку мочи при обструктивных уропатиях проявляется тупой, ноющей болью в поясничной области или области живота, периодически усиливающейся при обострении воспалительного процесса.

Блок мочеточника вызывает боль, иррадиирующую в низ живота, паховую область, в половые органы и бедро.

Боль в низу живота, сопровождаемая учащением и болезненностью мочеиспускания, свидетельствует о поражении мочевого пузыря или уретры, причем при воспалении уретры боль сильнее в начале мочеиспускания, а при цистите - во время его окончания.

Поскольку дети, особенно младшего возраста, плохо локализуют боль, перед врачом нередко встает сложная задача по определению источника болевых ощущений, что требует дифференциальной диагностики с заболеваниями органов брюшной полости, позвоночника и половых органов. При этом возрастает роль тщательного сбора анамнеза и различных методов исследования: пальпации, перкуссии мочевого пузыря, анализов мочи, регистрации ритма спонтанных мочеиспусканий, УЗИ, экскреторной урографии, цистографии, цистоскопии и др.

6.1.2. Изменения в анализах мочи

Несмотря на большое разнообразие пороков развития верхних и нижних мочевыводящих путей у детей, изменения в общих анализах мочи достаточно однотипны: лейкоцитурия, протеинурия, бактериурия.

Лейкоцитурия

Количество лейкоцитов в общем анализе мочи в норме в утренней порции не должно превышать у мальчиков 1-2, у девочек - 5 в поле зрения. В сомнительных случаях для выявления скрытой лейкоцитурии рекомендуют выполнение более точных проб: по Нечипоренко (в норме в 1 мл мочи содержится не более 2000 лейкоцитов и не более 1000 эритроцитов), Аддису-Каковскому (в нормальной моче обнаруживают до 1 млн эритроцитов и 2 млн лейкоцитов за сутки), Амбюрже (в норме за 1 мин в моче выявляют у мальчиков 1500 лейкоцитов и 1000 эритроцитов, у девочек - до 2000 лейкоцитов и до 1000 эритроцитов). Следует помнить, что источником лейкоцитурии могут быть наружные половые органы, поэтому обязательны их осмотр и тщательный туалет перед сбором мочи для анализа.

Протеинурия

Протеинурия при урологических заболеваниях у детей редко достигает высоких значений, носит обычно следовой характер и сопровождается лейкоцитурией.

Бактериурия

Бактериурия - наиболее патогномоничный симптом воспалительных заболеваний на фоне пороков развития мочевыделительной системы у детей. Бактериурию выявляют при сборе мочи на стерильность. В стационарах сбор мочи осуществляют с помощью уретрального катетера в стерильную пробирку после тщательного туалета наружных половых органов. В условиях поликлиники забор осуществляют из средней порции мочи в стерильную посуду.

Оценку полученного результата в первую очередь проводят с учетом вида возбудителя. Если в посеве мочи на стерильность получен рост грамотрицательной микрофлоры (Escherichia coli, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Serratia marcescens, Klebsiella pneumoniae и др.), это свидетельствует о наличии бактериурии (независимо от титра). В том случае, если в анализе мочи на стерильность получен рост грамположительной микрофлоры (Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pneumoniae и др.), результат оценивают в зависимости от титра: содержание в 1 мл 50-100 тыс. микробных тел считают допустимым, превышение этого уровня свидетельствует о бактериурии.

Гематурия

Гематурию не считают характерным признаком урологической патологии. Она возможна при мочекаменной болезни (особенно после почечной колики), опухолях почек, а также при травматических повреждениях мочевыводящих путей.

Сочетанные изменения

Изменения в анализах мочи в виде лейкоцитурии могут быть результатом токсико-аллергического поражения почек после перенесенных инфекционных заболеваний. Нормализация анализов мочи в этих случаях обычно происходит в течение 2-4 мес, не сопровождается бактериурией и общими клиническими проявлениями. Лейкоцитурию наблюдают также при инфекциях нижних мочевыводящих путей (циститах, уретритах) и пиелонефрите.

Стойкая лейкоцитурия без бактериурии, особенно в сочетании с расстройствами мочеиспускания, более характерна для инфекций нижних мочевыводящих путей.

Наличие лейкоцитурии, бактериурии и протеинурии на фоне симптомов интоксикации, сопровождаемых температурной реакцией, характерно для пиелонефрита - неспецифического воспалительного процесса, протекающего с преимущественным поражением интерстициальной ткани почки. В детском возрасте пиелонефрит, как правило, бывает вторичным и развивается на фоне разнообразных обструктивных уропатий. Именно поэтому больным необходимо обязательное урологическое обследование для выявления возможных пороков развития верхних и нижних мочевыводящих путей (УЗИ, рентгенологические методы, цистоскопия, функциональные методы оценки уродинамики нижних мочевыводящих путей, радионуклидные методы и др.).

6.1.3. Нарушения мочеиспускания

Разнообразные нарушения мочеиспускания - наиболее частое проявление урологической патологии. При нарушении мочеиспускания возможны изменения его частоты и объема, императивные позывы, неудержание или недержание мочи, реже - болезненные мочеиспускания или задержка мочи.

Изменение частоты мочеиспускания

Частота мочеиспускания зависит от возраста. У новорожденного рефлекс на мочеиспускание осуществляется по типу безусловного, частота мочеиспусканий достигает 20 раз в сутки. По мере увеличения объема мочевого пузыря и стабилизации рефлекса мочеиспускания (после 3 лет) ребенок начинает мочиться реже - до 5-6 раз в сутки. Следует отметить, что эффективный объем мочеиспускания при этом должен соответствовать возрастной норме (2-3 года - 50-90 мл; 4-5 лет - 100-150 мл; 6-9 лет - 150-200 мл; 10-12 лет - 200-250 мл; 13-15 лет - 250-350 мл).

Изменение частоты мочеиспускания возможно как в сторону увеличения (поллакиурия), так и уменьшения. Изменения частоты мочеиспускания редко беспокоят родителей; обычно на этот симптом обращают внимание при сочетании его с императивными позывами, болевым симптомом или недержанием мочи. Тем не менее важно уметь выявить изменения частоты мочеиспускания, что позволяет в дальнейшем правильно определить план обследования больного. Наиболее объективный метод - регистрация ритма спонтанных мочеиспусканий в течение дня с указанием времени мочеиспускания и эффективного объема. Проведение исследования в течение 3-4 дней позволяет врачу оценить частоту мочеиспускания и выявить возможные отклонения.

Недержание мочи

Недержание мочи (непроизвольная потеря мочи) - тяжелая социальная и гигиеническая проблема для ребенка, а также одна из наиболее частых жалоб в детском возрасте. Выделяют дневное и ночное недержание мочи, недержание мочи при сохраненном позыве на мочеиспускание, вплоть до императивного, и, наоборот, при ослабленном или даже полном отсутствии позыва. Тотальное недержание мочи с отсутствием позыва на мочеиспускание - симптом глубокого нарушения иннервации мочевого пузыря или анатомической недостаточности сфинктера.

Затрудненное мочеиспускание (задержка мочи)

Напряжение, беспокойство ребенка во время мочеиспускания вялой струей мочи (нередко сопровождаемого болевым симптомом или выделением мочи по каплям) - признаки затрудненного мочеиспускания. Затрудненное мочеиспускание может проявиться с рождения ребенка, что более характерно для разнообразных пороков развития, а может нарастать постепенно или развиться внезапно и привести к полной задержке мочи. Последние состояния более характерны для опухолевых процессов или мочекаменной болезни (обтурации шейки мочевого пузыря или уретры конкрементом).

Болезненное мочеиспускание

Боль в низу живота или в области промежности может возникать или усиливаться либо по мере заполнения мочевого пузыря, либо во время мочеиспускания. Наиболее частая причина болевого синдрома - воспалительные изменения нижних мочевыводящих путей (циститы, уретриты) и наружных половых органов.

Императивные позывы

В тех случаях, когда позыв на мочеиспускание сопровождается ощущением, что оно произойдет немедленно, говорят об императивном, или ургентном, позыве. Императивные позывы нередко сопровождаются ургентным неудержанием и недержанием мочи и бывают чаще всего признаком нейрогенной дисфункции и/или воспалительных изменений нижних мочевыводящих путей. Императивные позывы в таких случаях нередко связаны с эпизодами резкого повышения внутрипузырного давления на фоне нарушения функции детрузора.

Таким образом, симптомокомплекс нарушений мочеиспускания весьма разнообразен, однако можно выделить следующие основные группы заболеваний и пороков развития, вызывающих описанные выше симптомы.

• Пороки развития нижних мочевыводящих путей и наружных половых органов, сопровождаемые:

❖ тотальным недержанием мочи при анатомическом пороке мочевого пузыря и проксимального отдела уретры (экстрофия мочевого пузыря, субтотальная и тотальная формы эписпадии);

❖ тотальным недержанием мочи при сохраненном акте мочеиспускания (внесфинктерная эктопия устья мочеточника);

❖ затруднением мочеиспускания на фоне препятствия оттоку мочи (различные виды инфравезикальной обструкции).

• Пороки развития пояснично-крестцового отдела позвоночника, сочетающиеся с поражением проводящих путей спинного мозга.

• Воспалительные изменения нижних мочевыводящих путей (циститы, уретриты, воспалительные изменения наружных половых органов).

• Травматические повреждения спинного мозга и нижних мочевыводящих путей.

Обследование больного с нарушениями мочеиспускания должно включать тщательное изучение анамнеза, осмотр, общий анализ мочи (при сомнительных результатах - анализ мочи по Нечипоренко, Аддису-Каковскому), регистрацию ритма спонтанных мочеиспусканий, функциональные методы исследования уродинамики, бактериологическое исследование мочи, УЗИ органов мочевыделительной системы. Обязательна также рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника.

6.1.4. Обследование ребенка

Методы исследования, применяемые при диагностике урологических заболеваний у детей, на сегодняшний день позволяют достоверно судить как о структуре, так и о функциях исследуемых органов. Однако при постановке диагноза возникает необходимость в комплексном обследовании ребенка с применением взаимодополняющих методов.

УЗИ

Один из основных скрининг-методов первичной диагностики - ультразвуковой. Быстрый технический прогресс привел к расширению диагностических возможностей эхографии, позволяющей получить достаточно полное представление об анатомическом и структурном состоянии исследуемого органа. Неинвазивность и доступность метода делают его незаменимым в детской практике.

УЗИ (рис. 6-1) позволяет визуализировать почки, определить их контуры, размеры, оценить состояние паренхимы и коллекторной системы, а также внутрипочечного кровотока (рис. 6-2), что особенно важно при диагностике различных пороков развития. С помощью этого метода выявляют патологические образования в проекции почек (опухоли, кисты) (рис. 6-3) или паранефральном пространстве (посттравматические гематомы) (рис. 6-4), определяют конкременты в коллекторной системе почек и мочеточников (рис. 6-5, 6-6). Ультразвуковой метод в сочетании с допплерографией сосудов позволяет оценить состояние почечного кровотока и с высокой достоверностью судить о степени сохранности функций почек.

Сканирование мочевого пузыря позволяет оценить его форму, объем, выявить наличие остаточной мочи и патологических образований (рис. 6-7).

Ультразвуковой метод в сочетании с допплерографией сосудов позволяет оценить состояние почечного кровотока и с высокой достоверностью судить о степени сохранности функций почек.

Рентгенологические методы исследования

Рентгенологические методы в урологии по-прежнему остаются диагностически значимыми; наиболее распространены экскреторная урография и цистография.

Экскреторная урография

Экскреторная урография - выполнение серии рентгенограмм после внутривенного введения водорастворимых йодсодержащих препаратов (натрия амидотризоата, йогексола и др.), экскретируемых почками. Выполнению урограмм предшествует обзорный снимок органов брюшной полости, захватывающий область от VI грудного позвонка до седалищных бугров. Обзорный снимок позволяет выявить тени, подозрительные на конкременты, в проекции почек, мочеточников, мочевого пузыря и уретры (рис. 6-8). Кроме этого, проводят оценку состояния костной системы, в первую очередь пояснично-крестцового отдела, так как его аномалиями (spina bifida, агенезией крестца и копчика, сакрализацией, диастематомиелией и др.) часто сопровождаются пороки развития мочевыделительной системы (рис. 6-9).

Экскреторную урографию (рис. 6-10) можно выполнить по стандартной (из расчета 25 мл контрастного вещества на 1 м² поверхности тела) или инфузионной методике. Выбор методики зависит от степени сохранности функций почек, оценить которую позволяют анализ мочи по Зимницкому, биохимические анализы крови (мочевина, остаточный азот, креатинин) и мочи для определения клиренса по эндогенному креатинину. В случаях нарушения экскреторной функции почек, а также у грудных детей получить необходимую информацию помогает инфузионная урография, заключающаяся во внутривенном капельном введении (в течение 10-15 мин) двойной дозы контрастного вещества, разведенного в равном количестве 5% раствором глюкозы.

При стандартной методике после введения контрастного вещества рентгеновские снимки выполняют с интервалами 5, 10 и 15 мин: первые снимки - в положении больного лежа на спине, последний - в положении стоя, что позволяет выявить патологическую подвижность почек (смещаемость на расстояние более высоты тела одного поясничного позвонка). При отсутствии контрастирования коллекторной системы почек на 15-й минуте выполняют отсроченные снимки через 30 мин, 1, 2, 4 и 6 ч. При инфузионной урографии обычно выполняют отсроченные снимки. Экскреторная урография позволяет, с одной стороны, по времени начала контрастирования и его интенсивности оценить функции почек, а с другой - определить структуру коллекторной системы почек, мочеточников и мочевого пузыря.

Обструктивные уропатии, вызванные анатомическими или функциональными препятствиями на различных уровнях, диагностируют по расширению выше их расположения: расширение коллекторной системы почки - при нарушении оттока в пиелоуретеральном сегменте (рис. 6-11), расширение мочеточника - при локализации препятствия в области уретеровезикального соустья (рис. 6-12). Следует отметить, что монетообразная деформация чашечек почек или сглаженность форникального аппарата при обычных размерах лоханки обычно бывает не результатом нарушения оттока, а следствием склеротических изменений в паренхиме на фоне пиелонефрита.

Цистоуретрография

Цистоуретрография - рентгеноконтрастное исследование мочевого пузыря и уретры. В качестве контрастного вещества используют водорастворимые йодсодержащие препараты 10% концентрации. Перед исследованием ребенка просят помочиться, затем в мочевой пузырь вводят уретральный катетер, измеряя количество остаточной мочи. Мочевой пузырь заполняют теплым раствором контрастного вещества до императивного позыва на мочеиспускание. Выполняют рентгеновский снимок в прямой проекции с обязательным захватом поясничной области (проекция почек). При исследовании можно оценить форму мочевого пузыря, его контуры (рис. 6-13), наличие дивертикулов и дефектов наполнения, а главное - выявить возможный заброс контрастного вещества в мочеточники и коллекторные системы почек - пузырно-мочеточниковый (пузырно-лоханочный) рефлюкс, который при этом исследовании бывает пассивным (рис. 6-14).

Большое диагностическое значение имеет рентгенография, выполняемая во время мочеиспускания, - микционная цистоуретрография, позволяющая выявить активный пузырно-мочеточниковый рефлюкс и оценить состояние уретры на всем протяжении (рис. 6-15). Именно поэтому мальчикам рентгеновский снимок выполняют в латеропозиции (поворот в 3/4). Микционная цистография - один из методов диагностики инфравезикальной обструкции, т.е. препятствия оттоку мочи из мочевого пузыря и уретры.

В связи с большой частотой пузырно-мочеточникового рефлюкса в детском возрасте диагностическая ценность цистографии неоспорима. Следует отметить, что цистография и экскреторная урография - взаимодополняющие методы, применение которых позволяет получить достаточно полную информацию о состоянии верхних и нижних мочевыводящих путей.

Цистоуретроскопия

Цистоуретроскопия - один из важных диагностических методов, применяемых в урологии. Цистоскопия позволяет достоверно диагностировать нередкие в детском возрасте циститы, выявлять конкременты, новообразования в полости мочевого пузыря, оценивать состояние устьев мочеточников и их расположение, уточнять причину инфравезикальной обструкции у мальчиков (клапаны задней уретры, стриктуры и др.). В последних моделях цистоскопов есть специальные устройства, дающие возможность провести катетеризацию устьев мочеточников, выполнить биопсию новообразований, удалить трансуретрально мелкие конкременты. У девочек цистоскопию обязательно заканчивают калибровкой уретры для выявления стеноза.

Радионуклидное исследование

Все описанные выше исследования несут в основном информацию о структурных изменениях исследуемых органов и позволяют оценить их функции лишь косвенно. Один из методов, позволяющих получить количественную информацию о функциях органа, - радионуклидное исследование. В детской практике используют радионуклидную ренографию, непрямую ренангиографию и динамическую нефросцинтиграфию. Наиболее полную информацию дает радионуклидная ренангиография. Метод основан на исследовании процесса прохождения РФП через сосудистую систему почек. В качестве диагностического средства используют альбумин-⁹⁹Тс или ¹³¹1-гиппуран. Результат непрерывной регистрации радиоактивности над почками - кривая, отражающая процесс последовательного заполнения препаратом артериального, капиллярного и венозного русел почек. Нарушения кровотока в почках возникают при самой разнообразной урологической патологии. С помощью математической модели по степени снижения кровотока можно оценить и количественно охарактеризовать степень нарушения функций почек. Получаемые данные не только помогают в диагностике, но и позволяют объективно определить показания к оперативному вмешательству и спрогнозировать результаты лечения.

Методы оценки уродинамики

Существует большое количество способов объективной оценки уродинамики, однако наибольшее распространение получили системы, позволяющие провести комплексное исследование как в фазу накопления мочи, так и в фазу ее эвакуации.

Урофлоуметрия

Изучение эвакуаторной функции начинают с урофлоуметрии - динамической регистрации объемной скорости потока мочи во время акта мочеиспускания (рис. 6-16). Этот метод позволяет оценить соотношение между проходимостью уретры и сократительной способностью детрузора. В норме средняя объемная скорость потока мочи составляет от 11-14 (при объеме мочевого пузыря до 200 мл) до 16-25 мл/с (при объеме мочевого пузыря более 200 мл). Снижение объемной скорости мочеиспускания (рис. 6-17) позволяет заподозрить препятствие оттоку мочи или снижение сократительной силы детрузора. Урофлоуметрия, будучи неинвазивным методом, может быть применена для обследования детей с 2-летнего возраста и служит хорошим скрининг-тестом при оценке фазы эвакуации мочи.

Рис. 6-16. Урофлоуграмма (в норме)

Цистометрия

Для объективной оценки фазы наполнения мочевого пузыря используют цистометрию - регистрацию давления в мочевом пузыре при его заполнении (рис. 6-18). Цистометрия может быть прямой (регистрационный катетер вводят в мочевой пузырь путем его надлобковой пункции) и непрямой (при трансуретральном введении катетера). В норме по мере заполнения мочевого пузыря вследствие эластичности детрузора давление в нем сохраняется относительно постоянным и не превышает 5-10 см вод.ст. При цистометрии регистрируют также объем, при котором возникает первый позыв на мочеиспускание, и максимальный объем мочевого пузыря, оценивают стабильность детрузора и его способность адаптироваться к новым условиям по мере накопления мочи. Сдвиг порога чувствительности влево (в сторону уменьшения объема мочевого пузыря) свидетельствует о повышенной рефлекторной возбудимости детрузора (гиперрефлексии), а сдвиг этих показателей вправо - о ее снижении (гипорефлексии) (рис. 6-19). Эпизоды резких повышений внутрипузырного давления в фазу наполнения свидетельствуют о нарушении адаптационных свойств детрузора (незаторможенный мочевой пузырь) (рис. 6-20).

Рис. 6-17. Снижение объемной скорости потока мочи. Урофлоуграмма

Рис. 6-18. Норморефлекторный мочевой пузырь. Ретроградная цистометрия

 

Комплексное исследование акта мочеиспускания, особенно у больных с недержанием мочи, предполагает оценку соотношения работы детрузора и сфинктера (в норме они реципрокные) и наряду с урофлоуметрией и цистометрией включает электромиографию анального сфинктера, ректоманометрию, профилометрию уретры - определение распределения давления по всей длине уретры.

Рис. 6-19. Повышение порога чувствительности детрузора - гипорефлекторный мочевой пузырь. Ретроградная цистометрия

Рис. 6-20. Снижение порога чувствительности детрузора с эпизодами резкого повышения внутрипузырного давления - гиперрефлекторный незаторможенный мочевой пузырь. Ретроградная цистометрия

Компьютерная томография

Мультиспиральная томография сопряжена с лучевой нагрузкой в сочетании с внутривенным введением контрастного вещества, а в раннем возрасте - и с наркозом, поэтому этот метод диагностики не может рассматриваться как скрининговый. Исследование начинают с серии снимков без контрастного усиления. Нативные изображения обязательны для измерения КТ-плотности при кистозных поражениях и опухолевых образованиях, выявления конкрементов малых размеров, обнаружения кровоизлияний. При контрастном усилении получаются следующие фазы.

• Кортико-медуллярная (артериальная, сосудистая) фаза. Контрастное усиление почечных артерий появляется немедленно после того, как контрастное вещество достигает аорты. В норме это происходит на 5-7-й секунде. Она характеризуется интенсивным усилением коркового вещества почек. Медуллярные пирамиды выглядят как гиподенсивные области, усиление которых наступает постепенно (рис. 6-21). Вследствие высокого ренального кровотока почечные вены контрастируются быстро, примерно через 5-15 с после начала аортального плато. Именно поэтому получить раздельное изображение почечной артерии и вены возможно только при большой скорости введения контрастного вещества. Эта фаза позволяет оценить анатомию сосудов почек, обнаружить острые кровоизлияния.

• Нефрографическая (венозная, паренхиматозная) фаза. В этой фазе плотность мозгового вещества почек медленно увеличивается (рис. 6-22). В норме она начинается на 60-й секунде после начала инъекции и продолжается несколько минут. В этой фазе наиболее высока частота обнаружения опухолей и мелких кист.

• Экскреторная (пиелографическая) фаза. Контрастирование ЧЛС в норме начинается через 3-5 мин после введения контрастного вещества (рис. 6-23).

У пациентов с острой или хронической обструкцией мочевыводящих путей контрастное усиление может значительно задерживаться.

• Отсроченное экскреторное сканирование. Это сканирование свыше 15 мин после введения контрастного вещества. Контрастное вещество определяется на уровне чашечно-лоханочной системы (ЧЛС), мочеточников и мочевого пузыря. В отдельных случаях (при обструктивных уропатиях) серии исследований могут быть выполнены через 1, 2 ч и более.

Ангиографическое исследование

Ангиографическое исследование почек применяют в случае диагностических трудностей при отсутствии функций почки, подозрении на ее удвоение, опухолях почек, а также для выявления диспластических и склеротических процессов в паренхиме. Информация, получаемая с помощью этого метода, велика, и именно она в сомнительных случаях позволяет правильно поставить диагноз.