Технологический протокол с описанием последовательности основных этапов и технических действий на каждом этапе при использовании клинической системной арт-терапии с ветеранами боевого стресса

  Примером технологического протокола клинической (медицинской) модели арт-терапии может являться программа групповой арт-терапии, рассчитанная на месячный срок и проводимая с ветеранами боевого стресса на базе Психотерапевтического отделения Областного клинического госпиталя ветеранов войн (г. Волгоград). Программа реализуется, начиная с 2006 г., основана на использовании клинической системной арт-терапии (КСАТ) (Копытин А.И., 2010, 2015). Программа включает описание последовательности основных этапов реализуемого метода и технических действий на каждом этапе.

  Программа групповых арт-терапевтических занятий была разработана и затем внедрена в деятельность психотерапевтического отделения Госпиталя ветеранов войн в качестве инновационного компонента комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий с целью повышения их эффективности. Она дополнила иные, применяемые на отделении методы лечения, включая психофармакотерапию, физиотерапию, различные формы индивидуальной и групповой психотерапии (в основном, реконструктивная, личностно-ориентированная психотерапия, гипнотерапия, телесно-ориентированная психотерапия, рациональная психотерапия), терапию средой и терапию занятостью.

При разработке программы были учтены:

· особенности контингента больных, состоящего в основном из пациентов с невротическим регистром расстройств, преимущественно мужчин относительно молодого возраста, принимавших участие в боевых действиях на территории РФ и за рубежом,

· значительная роль боевого стресса в качестве одного из факторов развития пограничных психических расстройств и нарушений адаптации,

· условия лечения, связанные с проведением КСАТ в рамках сравнительно короткого курса стационарного лечения на базе психотерапевтического отделения.

При разработке программы также приняты во внимание особенности клиники и биопсихосоциогенеза расстройств, превалирующих у пациентов отделения. Одним из психогенных факторов развития эмоционально-стрессовых реакций и состояний дезадаптации, связанных с преобладающими психическими расстройствами и нарушениями адаптации у пациентов отделения, выступает боевой стресс. Как известно, симптомы боевого стресса (проявляющиеся не менее чем в 40-80% случаев участия в боевых действиях) могут трансформироваться в ПТСР и продолжаться годы и десятилетия, накладывая отпечаток на повседневное функционирование ветеранов войн.

В то же время, воздействие иных психосоциальных стрессоров, не связанных напрямую с участием в боевых действиях, также характерно для контингента больных, поступающих в психотерапевтическое отделение, многие из которых уже закончили службу в армии и должны находить свое место в жизни. Многие из них занимаются активной трудовой деятельностью, предпринимательством, создают и содержат семью. Следует также учитывать наличие у ряда пациентов отделения резидуально-органического фактора, наличие преморбидных личностных особенностей в виде акцентуаций и более выраженных личностных и поведенческих отклонений, трудностей регуляции аффектов, участвующих в патогенезе психических расстройств (в основном, пограничных психических расстройств – ППР), возникновении вторичных психогенных реакций.

Весьма распространенными симптомами ППР, отмечающимися у пациентов отделения, являются: бессонница, ночные кошмары, навязчивые воспоминания, повышенная раздражительность и злобность, тревога, депрессия, сексуальные расстройства, ипохондрические и астенические проявления и аддикции.

Задачи применения КСАТ с ветеранами войн, с учетом специфики преобладающих психических расстройств и нарушений адаптации, заключаются в следующем:

1. Задачи симптоматической стабилизации:

· минимизация эмоциональных, познавательных, поведенческих, соматических проявлений болезни (эмоциональная стабилизация, организация поведения и когнитивных функций и др.), доминирующих в клинической картине расстройства;

· повышение мотивации пациента к психологической работе и получению лечебных процедур, его адаптацию к условиям проведения занятий,

· постепенное повышение активности и развитие интереса к окружающей среде (у пациентов с депрессивными проявлениями).

2. Задачи этиопатогенетической клинической психотерапии ППР:

· осознание и коррекция дисфункциональных когнитивных, эмоциональных и поведенческих стереотипов, связанных, в частности, с защитными реакциями, стойкими нарушениями в системе значимых отношений (к своей социальной роли, профессиональной и иной личностно-значимой деятельности, семье, обществу, прошлому и текущему опыту, будущему),

· поддержка и коррекция самоотношения, представлений пациентов о себе – их образа «Я» (идентичности),

· восстановление и совершенствование адаптивных моделей поведения, эффективных копинг-стратегий,

· раскрытие и проработка внутриличностных конфликтов,

· развитие и поддержка жизненных навыков (коммуникации, самоорганизации, саморегуляции и др.).

При наличии симптомокомплекса личностного расстройства, в дополнение к данным задачам этиопатогенетической психотерапии неврозов и реакций на стресс, в процессе КСАТ также в определенном объеме решаются следующие задачи:

· осознание пациентами связи особенностей эмоционального реагирования и поведения в разных жизненных ситуациях с присущими им конституционально-типологическими особенностями личности (чертами «природного характера»),

· изменение отношения к своим конституционально-типологическими особенностям (в частности, признание их адаптационного потенциала),

· развитие более адаптивных моделей поведения на основе лучшего понимания своих конституционально-типологическими особенностей, изменения ригидных поведенческих программ и связанных с ними психогенных дефензивных реакций.

  Дополнительно решается задача повышения качества жизни.

С учетом ограниченности сроков стационарного лечения (преимущественно одним месяцем), при проведении от трех до пяти групповых сессий в неделю, программа включает в среднем 12-14 (до 16) сеансов. В занятиях обычно принимают участие 5-8 человек. Группы на начальном этапе (первые 4-5 занятий) носят полуоткрытый характер, затем состав участников не меняется.

Групповые занятия, как правило, продолжаются от полутора до двух с половиной часов и имеют трехчастную структуру. Ведущий мягко директивен в плане поддержания общей структуры занятий и предложения тех или иных упражнений. В то же время, проявляет гибкость и готовность учесть текущие потребности участников. В ходе работы группе предлагаются такие темы и виды деятельности, которые направлены на снятие напряжения, достижение большей свободы творческого самовыражения (снятие «зажимов»), прояснение и коррекцию отношения пациентов к себе и другим, болезни, прошлому, настоящему и будущему и иным ключевым элементам системы значимых отношений. Кроме того, используются техники, направленные на стимуляцию группового взаимодействия, прояснение и развитие групповых отношений и совершенствование различных навыков (коммуникации, планирования и реализации творческих задач и др.).

Важное место в работе группы занимают арт-терапевтические техники, обеспечивающие развитие навыков саморегуляции. Некоторые из них служат инструментом глубинно-психологической диагностики, обеспечивая доступ к неосознаваемому психическому материалу, вскрытие и разрешение внутриличностных конфликтов. Выбор тем и техник работы определяется, исходя из оценки состояния группы, этапов и задач лечения, а также мишеней воздействия. Программа занятий разделена на несколько этапов – подготовительный, начальный, переходный, основной и завершающий.

Таблица 1

Тематический план групповых арт-терапевтических занятий с ветеранами войн

№п/п		Содержание и темы занятий
1. Подготовительный этап Основное содержание: первичная беседа (клинико-психотерапевтическое интервью) с использование элементов изобразительной деятельности. Задачи: установление контакта, сбор информации (анамнез, определение проблем, цели, задач и мишеней арт-терапии), предоставление пациенту информации об особенностях предстоящей работы, выяснение и создание мотивации.
1.	Предварительные индивидуальные собеседования с кандидатами, выполнение РТС или теста Сильвер («Нарисуй историю»)
2. Начальный этап Основное содержание: дополнительное информирование участников об особенностях метода и планируемой работе, групповые обсуждения, сочетающиеся с выполнением разных видов изобразительной деятельности. Задачи: начальная симптоматическая стабилизация, адаптация участников к условиям арт-терапевтической группы, формирование доверительных отношений и сплоченности, исследование факторов возникновения и развития болезненных состояний, начальная оценка системы отношений пациентов (к себе, прошлому и др.).
2.	Согласование правил и норм работы в группе. Информирование. Предполагаемые техники и темы изобразительной деятельности: «Поочередное рисование. Диалог в парах без слов».
3.	Предполагаемые техники и темы изобразительной деятельности: «Каракули» (спонтанное выражение чувств на основе свободного движения руки с возможным оформлением образа).
4.	Предполагаемые техники и темы изобразительной деятельности: «Ресурс из детства». (Наиболее яркое воспоминание детства)
5.	Предполагаемые техники или темы изобразительной деятельности: «Автограф» (Написание своего имени и метафорический образ имени, образные ассоциации, связанные с именем, то есть задание, включающее текстовую часть и рисунок).
2. Переходный этап Основное содержание: информирование участников, групповые обсуждения, сочетающиеся с выполнением разных видов изобразительной деятельности. Задачи: дальнейшая психоэмоциональная стабилизации и самораскрытие, развитие групповых отношений, исследование факторов возникновения и развития болезненных состояний, более полная оценка системы отношений пациентов (к себе, заболеванию, проблемным и ресурсным аспектам личного опыта, и др.) и характерных когнитивных, эмоциональных и поведенческих стереотипов.
6.	Предполагаемые техники или темы изобразительной деятельности:«Образ отрицательного и положительного чувства на двух листах без словесного обозначения» (после предварительного совместного обсуждения и составления списка отрицательных и положительных эмоций, чувств и переживаний). При обсуждении сначала все кроме автора высказывают и обосновывают предположения о характере «чувства», затем свой рисунок комментирует автор. В заключение происходит поиск общих характеристик для отрицательных и положительных чувств, представленных всеми участниками.
7.	Предполагаемые техники или темы изобразительной деятельности: «Образ отрицательного и положительного чувства с доработкой и модификацией партнером» (работа в парах с целью уменьшения или нейтрализации образа отрицательного чувства и усиления образа положительного чувства). Одна из задач упражнения – осознание и развитие копинг-умений как фактора саморегуляции на основе работы с образами.
3. Основной этап Основное содержание: информирование, групповые обсуждения, сочетающиеся с выполнением разных видов изобразительной деятельности. Задачи: реконструкция системы отношений участников занятий на основе актуализации и проработки личностного, эмоционально значимого материала и развития групповых отношений.
8.	Предполагаемые техники и темы изобразительной деятельности: «Моя проблема (болезнь) и моя цель (жизнь без проблемы или болезни). Другой вариант –«Моя жизнь после выздоровления».
9.	Предполагаемые техники и темы изобразительной деятельности: «Четыре предмета». Метафорический автопортрет (реалистический автопортрет).
10.	Предполагаемые техники и темы изобразительной деятельности: «Ресурсный эпизод» (наиболее яркий эпизод жизни).
11.	Предполагаемые техники и темы изобразительной деятельности: «Личная история в картинках».
12.	Предполагаемые техники и темы изобразительной деятельности: «Поочередное рисование по кругу», «Образ будущего» (образная картина будущего через конкретный промежуток времени).
13.	Предполагаемые техники и темы изобразительной деятельности: «Личный герб»
4. Завершающий этап с подведением итогов программы Основное содержание и задачи: групповые обсуждения, сочетающиеся с выполнением разных видов изобразительной деятельности. Задачи: обозначение основных «уроков» и открытий программы, закрепление достигнутых изменений и планирования дальнейших действий, связанных с сохранением и усилением положительных эффектов, выражение чувств, связанных с окончанием работы группы.
14.		Предполагаемые техники и темы изобразительной деятельности: Поочередное рисование в парах на тему «Что такое арт-терапия» или «Мой опыт групповой арт-терапии». «Метафорический портрет – пожелание другим участникам и ведущему».
15.		Предполагаемые техники и темы изобразительной деятельности: Итоговая выставка. Тестирование (РТС, тест «Нарисуй историю» и другие методы)

Обозначенная данной арт-терапевтической программой последовательность распределения ключевых тем и техник может конструктивно видоизменяться и корректироваться за счет дополнения другими заданиями или повторного использования модификаций основного упражнения в зависимости от особенностей прохождения определенного этапа, общей психологической атмосферы и доминирующих текущих потребностей в каждой конкретной группе пациентов. Наиболее часто с этой целью используются различные варианты упражнений «Каракули», «Поочередное рисование», рисуночный тест Сильвер, ресурсные темы (например, ресурсный эпизод из армейской жизни или самый недавний ресурсный эпизод из текущей жизни), упражнения «Акватипия»(создание красочных отпечатков с возможным оформлением образа), «Линия жизни», групповое задание «Идеальный город» и другие техники. Также необходимо иметь в виду, что работа над некоторыми темами, в связи с их особой актуальностью для конкретного состава участников группы, может выходить за временные рамки одного занятия и продолжаться на следующем.

Опыт работы показал, что при такой организации арт-терапевтического процесса пациенты постепенно и конструктивно вовлекаются в психотерапевтическую работу, отмечая при этом характерное для групповых сессий сочетание творческой непринужденной атмосферы с возможностью достижения важных и серьезных выводов относительно различных аспектов собственной личности.

5.2. Технологический протокол с описанием последовательности основных этапов и технических действий на каждом этапе при использовании педагогической модели системной арт-терапии у детей младшего школьного возраста

Педагогическая модель арт-терапии с использованием авторской технологии © «Эмоциональный арт-конструктор» (Копытин А.Т., 2017) была использована с целью психологической адаптации младших школьников в условиях лицея на основе развития эмоциональной сферы. Была разработана коррекционно-профилактическая программа «Мир эмоций и чувств» с применением © «Эмоционального арт-конструктора», ориентированная на решение следующих задач:

• сформировать основы психологических знаний детей об эмоциях и чувствах, основных способах их выражениях,

• обогатить словарный запас детей за счет слов, обозначающих различные эмоции, чувства и настроение;

• сформировать у детей навыки невербального выражения и распознавания эмоций и чувств на основе использования изобразительного искусства, музыки, пантомимики;

• развить коммуникативные навыки, связанные с вербальным и невербальным выражением чувств и эмоций;

• развить умение осознавать связь эмоций и чувств с поступками, социальным, межличностным контекстом;

• обучить детей базовым навыкам эмоциональной саморегуляции.

Развивающая программа реализовывалась на протяжении трех месяцев с периодичностью один раз в неделю (с января по март 2017 года) и включала десять групповых занятий, проводимых на базе лицея педагогом-психологом. Каждое занятие было рассчитано на один час. В группе участвовало пять человек.

Занятия включали информационную часть, связанную с предоставлением детям информации об эмоциях и чувствах, и практическую часть, предполагающую использование разных видов творческой и игровой активности – изобразительной деятельности (на основе стимульных материалов © «Эмоционального арт-конструктора»), подбора музыкальных произведений (включенных в комплект методики), соответствующих разным эмоциям, передачу эмоций и чувств в танце или пантомиме, в том числе, под музыку.

Эффективности программы оценивалась с помощью таблицы наблюдений (фиксирующей работоспособность, импульсивность, преобладающий эмоциональный фон и коммуникативную активность детей во время занятий), рисуночного теста Сильвер, теста художественно-эмоционального восприятия (ТХЭВ), заполнения бланка самооценки (с обозначением текущего состояния на шкале настроения и раскрашиванием небольшого круга цветами, соответствующими текущему состоянию).

Каждое занятие было посвящено какой-то одной из базовых эмоций. Детям, как правило, предлагалось передать эту эмоцию на бумаге, выбрав для нее наиболее подходящий фон и силуэт из набора «Эмоциональный арт-конструктор». При желании, дети могли дорисовать фон или создать его самостоятельно на отдельном листе бумаге, используя подходящие средства художественной выразительности (цвета, мазки, линии и др.).

Далее детям предлагалось подобрать музыкальное произведение, соответствующее обсуждаемой эмоции, и показать эту эмоцию в танце или пантомиме, представляя, как эта эмоция может переживаться человеком в некоторой воображаемой или реальной, связанной с отношениями ребенка, ситуации.

  Заключительная экспрессивная часть занятия включала построение эмоционального портрета, соответствующего определенной эмоции, на основе использования готовых элементов © «Эмоционального арт-конструктора».

Таблица 2

Учебно-тематический план занятий по программе развития эмоциональной сферы младших школьников «Мир эмоций и чувств»