Учебные и воспитательные цели.

Учебные и воспитательные цели.

Основные учебные цели в преподавании внутренних болезней в течение 5-6 года обучения – научиться профессиональным врачебным навыкам обследования больных, тактике диагноза и дифференциального диагноза (в рамках синдрома), индивидуализированной терапии, профилактики, ведению основной медицинской документации, обучиться способам оказания неотложной медицинской помощи, реабилитации и диспансеризации больных с основными заболеваниями внутренних органов, а также принципам врачебно-трудовой экспертизы, ознакомить с принципами работы общей практики. Главным методом обучения в терапевтической клинике является самостоятельная работа студента у постели больного под руководством преподавателя, работа в диагностических кабинетах (функциональная диагностика, рентгенологический и эндоскопический кабинеты, клиническая и биохимическая лаборатория), палатах интенсивного наблюдения, участие в обходе больных с заведующим кафедрой, профессорами и доцентами. При этом предусматривается приобретение студентами практических навыков в оценке ряда дополнительных методов исследования больных, в частности, данных ЭКГ, ФКГ, ультразвукового, рентгенологического обследования и пр. Обучение на кафедре внутренних болезней предусматривает обязательные дежурства.

Цель данного практического занятия:

1. Научить студентов технике и методике проведения эхокардиографии

2. Изучить особенности ЭХО-КГ при пороках сердца, кардиомиопатии, инфаркте миокарда, экссудативном перикардите.

3. Изучить методику и технику проведения стресс-ЭХО-КГ.

Мотивация для усвоения темы

Ультразвуковое исследование сердца—эхокардиография занимает одно из ведущих мест в современной клинической медицине. Эхокардиография является наиболее важной методикой в диагностике различных структурных и/или функциональных изменений сердца. При эхокардиографии точно отображаются анатомические детали, имеется возможность измерить структуры сердца, а их движения четко прослеживаются на всем протяжении сердечного цикла. Таким образом, эхокардиография позволяет получить дополнительную функциональную информацию по сравнению с традиционным двухмерным УЗИ других органов, оценивая и измеряя сокращения отделов сердца в течение сердечного цикла. Изучение методики и техники проведения эхокардиографии является важным для правильной и адекватной оценки полученных результатов.

 

Задачи практического занятия:

Студенты должны знать:

1. Ультразвуковую анатомию сердца;

2. Основные стандартные позиции в М- и В- модальном режиме, основные измерения в норме и при патологии, формы кривых допплеровского потока в режиме импульсного, постоянно-волнового и цветового сканирования;

3. Основные признаки неизмененной ультразвуковой картины сердца и магистральных сосудов;

4. Основы допплеровской оценки нормального кровотока на митральном, аортальном, трикуспидальном клапанах и клапане легочной артерии в режиме импульсного, постоянно-волнового и цветного сканирования;

5. Основные ультразвуковые признаки патологических изменений при пороках сердца, кардиомиопатии, инфаркте миокарда, экссудативном перикардите.

6. Методику и технику проведения стресс-ЭХО-КГ.

Студенты должны уметь:

1. Определять показания и целесообразность к проведению ультразвукового исследования сердца,

2. Соблюдать правила техники безопасности при работе с электронными приборами

3. Провести ультразвуковое исследование в М- и В- модальном режиме, провести основные измерения в М- и В- модальном режиме, исходя из возможностей ультразвукового диагностического прибора

4. Определять основные анатомические образования при ультразвуковом исследовании сердца.

5. Провести анализ нормальной эхокардиографии.

6. Оценивать систолическую и диастолическую функцию сердца

7. Выявить ультразвуковые признаки патологических изменений сердца и магистральных сосудов, определить их локализацию, распространенность и степень выраженности;

8. Заполнять протокол ЭХО-КГ и делать клиническое заключение учитывая полученные при обследовании данные.

 

Контрольные вопросы из смежных дисциплин.

1. Анатомия сердца: положение в грудной клетке, расположение камер сердца, магистральных сосудов, окружающих органов.

2. Физиология сердца: большой и малый круг кровообращения, особенности кровообращения плода.

3. Внутренние болезни: основы клиники и диагностики заболеваний сердца и сосудов

 

Основные учебные вопросы:

1. Принципы получения ультразвукового изображения сердца в трех режимах сканирования (М-режим, В-режим, допплеровский режим).

2. Показания, противопоказания к эхокардиографии, подготовка к исследованию, техника сканирования.

3. Стандартные эхокардиографические доступы и позиции (парастернальный доступ,

верхушечный (апикальный) доступ, субкостальный доступ, супрастернальный доступ).

4. Общий план эхокардиографического обследования и анализ эхокардиограммы

5. Нормальные показатели эхокардиограммы

6. Систолическая и диастолическая функция желудочков

7. Особенности ЭХО-КГ при приобретенных клапанных пороках сердца, наиболее часто встречающихся ВПС (ДМЖП, ДМПП, ОАП, тетрада Фалло), кардиомиопатиях, инфаркте миокарда, экссудативном перикардите.

8. Методика и техника проведения стресс-ЭХО-КГ (виды, основные позиции сердца для оценки локальной сократимости миокарда).

Практическая часть занятия.

Задания для самостоятельной работы:

1. Работа в отделении функциональной диагностики – участие в проведении эхокардиографии, стресс-эхокардиографии.

2. Работа с учебными пособиями по данной теме – методическими рекомендациями кафедры, набором учебных таблиц и схем иллюстрирующих тему, набором учебных эхограмм по теме, протоколов и заключений проведенных функциональных исследований.

4. Шифровка выданных учебных ЭКГ с написанием заключений.

5. Решение ситуационных задач по теме.

6. Курация, анализ и оценка эхограмм тематических больных (с заболеваниями сердечно-сосудистой системы), находящихся на лечении в стационаре.

 

Практические навыки:

1. Техника и методики проведения эхокардиографии

2. Написание эхокардиографического заключения.

3. Составление программы обследования больных с патологией сердечно-сосудистой системы

4. Оценка полученных результатов.

 

Ход практического занятия.

Тема рассчитана на 12 часов

1. Вводное слово преподавателя (организационный момент). Формулировка целей и задач настоящего практического занятия. Контроль исходного уровня знаний (устный опрос и/или тестовый контроль) – 10% рабочего времени.

2. Самостоятельная работа студентов (под руководством преподавателя). Она является главным методом обучения в терапевтической клинике и предусматривает следующие методы: курация закрепленных больных, работа в кабинетах функциональной диагностики, рентгенологическом и эндоскопическом кабинетах, клинической и биохимической лаборатории, палатах интенсивного наблюдения, работа с выданными учебными историями болезни, методическими рекомендациями, пособиями, решение ситуационных задач – 30 % рабочего времени.

3. Обсуждение практического занятия с использованием клинического разбора тематических больных (представление куратором больного, оценка результатов обследования, проведение дифференциальной диагностики, установление клинического диагноза, определение плана лечения), осмотра поступивших больных, учебных историй болезни, наборов таблиц, рисунков, схем, иллюстрирующих тему, методических рекомендаций кафедры – 50 % рабочего времени.

4. Итоговый контроль усвоения темы занятия (устный опрос и/или тестовый контроль, отчет по выданным ситуационным задачам и результатам лабораторных и инструментальных методов исследования) – около 10 % рабочего времени.

5. Заключительное слово. Подведение итогов практического занятия. Детализация задания на дом.

 

 

ОТВЕТЫ НА НЕКОТОРЫЕ, НАИБОЛЕЕ ВАЖНЫЕ ВОПРОСЫ

 

Ультразвуковое исследование сердца—эхокардиография занимает одно из ведущих мест в современной клинической медицине. Первые сообщения об использовании ультразвуковой диагностики при заболеваниях сердца были опубликованы в 1954 году Edler and Hertz. Термин “эхокардиография” впервые предложен в 1965 году Американским институтом ультразвука.

Эхокардиография - это неинвазивный метод исследования структуры и функции сердца, основанный на регистрации отраженных импульсных сигналов ультразвука, генерируемых эхо-кардиографическим датчиком с частотой 1-10 МГц (чаще 2,25—3,5 МГц).

В чем же заключается основные преимущества эхокардиографии над другими методами исследования сердца?

• Достоверностью получаемых результатов

• Большой информативностью

• Неинвазивностью большинства методик

• Безвредностью (отсутствие лучевой нагрузки)

• Относительной простотой процедуры исследования

• Возможностью неоднократного исследования в течение любого времени

• Доступностью исследования

 

Учитывая также постоянное техническое усовершенствование ультразвуковой аппаратуры и внедрение новых прогрессивных технологий сделала эхокардио-графический метод незаменимым в кардиологии.

 

Показания к эхокардиографическому исследованию:

• Врожденные пороки сердца

• Приобретенные пороки сердца

• Кардиомиопатии

• Артериальная гипертензия

• Бактериальные эндокардиты

• Миокардиты

• Гипертоническая болезнь

• Перикардиты

• Опухоли сердца

• Тромбозы и тромбоэмболии

• Заболевания аорты

• Протезы клапанов аорты

• Заболеваниясердца, сопровождающие дилятацией полостей и снижением сократи-тельной функции сердца

• Сердечная недостаточность (в т.ч. неясного генеза)

• Легочная гипертензия

• Ишемическая болезнь сердца

 

Противопоказания:

Абсолютных противопоказаний к эхокардиографии нет.

Относительными противопоказаниями можно считать деформацию грудной клетки, а также аллергические или воспалительные изменения кожи слева от грудины.

Противопоказания к чрезпищеводной эхокардиографии (ЧПЭс):

 Заболевания пищевода (злокачественные новообразования, дивертикулы пищевода, стриктуры пищевода, варикозное расширение вен пищевода).

 Крайне тяжелое состояние больного.

Противопоказания к внутрисосудистому ультразвуковому исследованию (ВСУЗИ):

 Крайне тяжелое состояние больного.

Субкостальный доступ

Эхокардиографическое исследование из субкостального доступа дает возможность визуализировать нижнюю полую вену, печеночные вены и брюшную аорту. Кроме того, субкостальный доступ позволяет изучать морфологические изменения структур сердца у детей, а также у больных с выраженной эмфиземой легких, затрудняющей по понятным причинам исследование из парастернальной и апикальной позиции.

Датчик располагают под мечевидным отростком. Для получения субкостальной позиции по длинной оси сердца центральный ультразвуковой луч направляют вверх и влево. При этом плоскость сканирования ориентируют подлинной оси сердца.

При правильной установке датчика изображение, получаемое на экране прибора, напоминает таковое, полученное из апикальной четырехкамерной позиции. На экране регистрируются ЛЖ, ЛП, ПЖ, ПП, МЖП и межпредсердная перегородка.

 

 

Супрастернальный доступ

Супрастернальный доступ дает возможность исследовать дугу аорты, правую ветвь ЛА и, нередко, верхнюю полую вену. Эта позиция используется в основном при допплерэхокардио-графическом исследовании кровотока в этих сосудах. Исследование проводится по длинной и короткой оси дуги аорты.

Датчик устанавливают в яремную вырезку. Центральный ультразвуковой луч направляют вниз, выбирая плоскость сканирования таким образом, чтобы на экране получить максимальный диаметр дуги аорты на всем ее протяжении.

На экране прибора обычно удается получить изображение дуги аорты, а также восходящего и нисходящего ее отделов и правой ветви ЛА.

 

 

В целом эхокардиографический метод исследования позволяет:

1. Количественно и качественно оценить функциональное состояние ЛЖ и ПЖ.

2. Оценить региональную сократимость ЛЖ (например у больных ИБС).

3. Оценить ММЛЖ и выявить ультразвуковые признаки симметричной и асимметричной гипертрофии и дилатации желудочков и предсердий.

4. Оценить состояние клапанного аппарата (стеноз, недостаточность, пролапс клапана, на­личие вегетаций на створках клапана и т.д.).

5. Оценить уровень давления в ЛА и выявить признаки легочной гипертензии.

6. Выявить морфологические изменения перикарда и наличие жидкости в полости перикарда.

7. Выявить внутрисердечные образования (тромбы, опухоли, дополнительные хорды и т.д.).

8. Оценить морфологические и функциональные изменения магистральных и периферических артерий и вен.

Учебные и воспитательные цели.

Основные учебные цели в преподавании внутренних болезней в течение 5-6 года обучения – научиться профессиональным врачебным навыкам обследования больных, тактике диагноза и дифференциального диагноза (в рамках синдрома), индивидуализированной терапии, профилактики, ведению основной медицинской документации, обучиться способам оказания неотложной медицинской помощи, реабилитации и диспансеризации больных с основными заболеваниями внутренних органов, а также принципам врачебно-трудовой экспертизы, ознакомить с принципами работы общей практики. Главным методом обучения в терапевтической клинике является самостоятельная работа студента у постели больного под руководством преподавателя, работа в диагностических кабинетах (функциональная диагностика, рентгенологический и эндоскопический кабинеты, клиническая и биохимическая лаборатория), палатах интенсивного наблюдения, участие в обходе больных с заведующим кафедрой, профессорами и доцентами. При этом предусматривается приобретение студентами практических навыков в оценке ряда дополнительных методов исследования больных, в частности, данных ЭКГ, ФКГ, ультразвукового, рентгенологического обследования и пр. Обучение на кафедре внутренних болезней предусматривает обязательные дежурства.

Цель данного практического занятия:

1. Научить студентов технике и методике проведения эхокардиографии

2. Изучить особенности ЭХО-КГ при пороках сердца, кардиомиопатии, инфаркте миокарда, экссудативном перикардите.

3. Изучить методику и технику проведения стресс-ЭХО-КГ.

Мотивация для усвоения темы

Ультразвуковое исследование сердца—эхокардиография занимает одно из ведущих мест в современной клинической медицине. Эхокардиография является наиболее важной методикой в диагностике различных структурных и/или функциональных изменений сердца. При эхокардиографии точно отображаются анатомические детали, имеется возможность измерить структуры сердца, а их движения четко прослеживаются на всем протяжении сердечного цикла. Таким образом, эхокардиография позволяет получить дополнительную функциональную информацию по сравнению с традиционным двухмерным УЗИ других органов, оценивая и измеряя сокращения отделов сердца в течение сердечного цикла. Изучение методики и техники проведения эхокардиографии является важным для правильной и адекватной оценки полученных результатов.

 

Задачи практического занятия:

Студенты должны знать:

1. Ультразвуковую анатомию сердца;

2. Основные стандартные позиции в М- и В- модальном режиме, основные измерения в норме и при патологии, формы кривых допплеровского потока в режиме импульсного, постоянно-волнового и цветового сканирования;

3. Основные признаки неизмененной ультразвуковой картины сердца и магистральных сосудов;

4. Основы допплеровской оценки нормального кровотока на митральном, аортальном, трикуспидальном клапанах и клапане легочной артерии в режиме импульсного, постоянно-волнового и цветного сканирования;

5. Основные ультразвуковые признаки патологических изменений при пороках сердца, кардиомиопатии, инфаркте миокарда, экссудативном перикардите.

6. Методику и технику проведения стресс-ЭХО-КГ.

Студенты должны уметь:

1. Определять показания и целесообразность к проведению ультразвукового исследования сердца,

2. Соблюдать правила техники безопасности при работе с электронными приборами

3. Провести ультразвуковое исследование в М- и В- модальном режиме, провести основные измерения в М- и В- модальном режиме, исходя из возможностей ультразвукового диагностического прибора

4. Определять основные анатомические образования при ультразвуковом исследовании сердца.

5. Провести анализ нормальной эхокардиографии.

6. Оценивать систолическую и диастолическую функцию сердца

7. Выявить ультразвуковые признаки патологических изменений сердца и магистральных сосудов, определить их локализацию, распространенность и степень выраженности;

8. Заполнять протокол ЭХО-КГ и делать клиническое заключение учитывая полученные при обследовании данные.

 

Контрольные вопросы из смежных дисциплин.

1. Анатомия сердца: положение в грудной клетке, расположение камер сердца, магистральных сосудов, окружающих органов.

2. Физиология сердца: большой и малый круг кровообращения, особенности кровообращения плода.

3. Внутренние болезни: основы клиники и диагностики заболеваний сердца и сосудов

 

Основные учебные вопросы:

1. Принципы получения ультразвукового изображения сердца в трех режимах сканирования (М-режим, В-режим, допплеровский режим).

2. Показания, противопоказания к эхокардиографии, подготовка к исследованию, техника сканирования.

3. Стандартные эхокардиографические доступы и позиции (парастернальный доступ,

верхушечный (апикальный) доступ, субкостальный доступ, супрастернальный доступ).

4. Общий план эхокардиографического обследования и анализ эхокардиограммы

5. Нормальные показатели эхокардиограммы

6. Систолическая и диастолическая функция желудочков

7. Особенности ЭХО-КГ при приобретенных клапанных пороках сердца, наиболее часто встречающихся ВПС (ДМЖП, ДМПП, ОАП, тетрада Фалло), кардиомиопатиях, инфаркте миокарда, экссудативном перикардите.

8. Методика и техника проведения стресс-ЭХО-КГ (виды, основные позиции сердца для оценки локальной сократимости миокарда).

Практическая часть занятия.

Задания для самостоятельной работы:

1. Работа в отделении функциональной диагностики – участие в проведении эхокардиографии, стресс-эхокардиографии.

2. Работа с учебными пособиями по данной теме – методическими рекомендациями кафедры, набором учебных таблиц и схем иллюстрирующих тему, набором учебных эхограмм по теме, протоколов и заключений проведенных функциональных исследований.

4. Шифровка выданных учебных ЭКГ с написанием заключений.

5. Решение ситуационных задач по теме.

6. Курация, анализ и оценка эхограмм тематических больных (с заболеваниями сердечно-сосудистой системы), находящихся на лечении в стационаре.

 

Практические навыки:

1. Техника и методики проведения эхокардиографии

2. Написание эхокардиографического заключения.

3. Составление программы обследования больных с патологией сердечно-сосудистой системы

4. Оценка полученных результатов.

 

Ход практического занятия.

Тема рассчитана на 12 часов

1. Вводное слово преподавателя (организационный момент). Формулировка целей и задач настоящего практического занятия. Контроль исходного уровня знаний (устный опрос и/или тестовый контроль) – 10% рабочего времени.

2. Самостоятельная работа студентов (под руководством преподавателя). Она является главным методом обучения в терапевтической клинике и предусматривает следующие методы: курация закрепленных больных, работа в кабинетах функциональной диагностики, рентгенологическом и эндоскопическом кабинетах, клинической и биохимической лаборатории, палатах интенсивного наблюдения, работа с выданными учебными историями болезни, методическими рекомендациями, пособиями, решение ситуационных задач – 30 % рабочего времени.

3. Обсуждение практического занятия с использованием клинического разбора тематических больных (представление куратором больного, оценка результатов обследования, проведение дифференциальной диагностики, установление клинического диагноза, определение плана лечения), осмотра поступивших больных, учебных историй болезни, наборов таблиц, рисунков, схем, иллюстрирующих тему, методических рекомендаций кафедры – 50 % рабочего времени.

4. Итоговый контроль усвоения темы занятия (устный опрос и/или тестовый контроль, отчет по выданным ситуационным задачам и результатам лабораторных и инструментальных методов исследования) – около 10 % рабочего времени.

5. Заключительное слово. Подведение итогов практического занятия. Детализация задания на дом.

 

 

ОТВЕТЫ НА НЕКОТОРЫЕ, НАИБОЛЕЕ ВАЖНЫЕ ВОПРОСЫ

 

Ультразвуковое исследование сердца—эхокардиография занимает одно из ведущих мест в современной клинической медицине. Первые сообщения об использовании ультразвуковой диагностики при заболеваниях сердца были опубликованы в 1954 году Edler and Hertz. Термин “эхокардиография” впервые предложен в 1965 году Американским институтом ультразвука.

Эхокардиография - это неинвазивный метод исследования структуры и функции сердца, основанный на регистрации отраженных импульсных сигналов ультразвука, генерируемых эхо-кардиографическим датчиком с частотой 1-10 МГц (чаще 2,25—3,5 МГц).

В чем же заключается основные преимущества эхокардиографии над другими методами исследования сердца?

• Достоверностью получаемых результатов

• Большой информативностью

• Неинвазивностью большинства методик

• Безвредностью (отсутствие лучевой нагрузки)

• Относительной простотой процедуры исследования

• Возможностью неоднократного исследования в течение любого времени

• Доступностью исследования

 

Учитывая также постоянное техническое усовершенствование ультразвуковой аппаратуры и внедрение новых прогрессивных технологий сделала эхокардио-графический метод незаменимым в кардиологии.

 

Показания к эхокардиографическому исследованию:

• Врожденные пороки сердца

• Приобретенные пороки сердца

• Кардиомиопатии

• Артериальная гипертензия

• Бактериальные эндокардиты

• Миокардиты

• Гипертоническая болезнь

• Перикардиты

• Опухоли сердца

• Тромбозы и тромбоэмболии

• Заболевания аорты

• Протезы клапанов аорты

• Заболеваниясердца, сопровождающие дилятацией полостей и снижением сократи-тельной функции сердца

• Сердечная недостаточность (в т.ч. неясного генеза)

• Легочная гипертензия

• Ишемическая болезнь сердца

 

Противопоказания:

Абсолютных противопоказаний к эхокардиографии нет.

Относительными противопоказаниями можно считать деформацию грудной клетки, а также аллергические или воспалительные изменения кожи слева от грудины.

Противопоказания к чрезпищеводной эхокардиографии (ЧПЭс):

 Заболевания пищевода (злокачественные новообразования, дивертикулы пищевода, стриктуры пищевода, варикозное расширение вен пищевода).

 Крайне тяжелое состояние больного.

Противопоказания к внутрисосудистому ультразвуковому исследованию (ВСУЗИ):

 Крайне тяжелое состояние больного.