Лечение инфекционного мононуклеоза

Показана госпитализация больных, особенно при тяжелом течении. Назначается постельный режим. Для профилактики спонтанного разрыва селезенки запрещаются занятия гимнастикой, резкие повороты в постели. При желтушной форме назначается диета (стол № 5). Этиотропного лечения нет. Проводят дезинтоксикационное, десенсибилизирующее, симптоматическое и общеукрепляющее лечение, назначают нестероидные противовосполительные препараты, полоскания ротоглотки растворами антисептиков.

Дифтерия

 

Дифтерия – острое инфекционное заболевание, характеризующееся фибринозным воспалением преимущественно слизистых оболочек с образованием пленчатого налета, явлениями интоксикации, поражением сердечно-сосудистой, нервной систем, почек.

Возбудителем дифтерии являются токсигенные штаммы дифтерийных микробов (Corynebacterium diphteriae), их еще называют бациллы Лефлера (ВL). Они представляют собой грамположительные, неподвижные палочки с колбовидными утолщениями на концах, располагающиеся по отношению друг к другу под углом в виде цифр V и X. Спор не образуют. Хорошо размножаются при свободном доступе кислорода на питательных средах, содержащих кровь или сыворотку. Они продуцируют экзотоксин. Различают следующие виды дифтерийной палочки: corinebacterium mitis (вызывает легкую форму дифтерии), gravis (вызывает тяжелую форму дифтерии), intermedius (вызывает среднетяжелую форму дифтерии).

Коринебактерии дифтерии устойчивы к низким температурам, длительно сохраняются на поверхности предметов, а в молочных продуктах - до 20 дней. Быстро погибают при кипячении, воздействия дезсредств, спирта.

Возбудители дифтерии оказывают токсическое действие на сердечно-сосудистую, нервную, и другие системы организма.

Особенностью коринебактерии дифтерии является ее способность формировать фибринозную пленку на слизистых оболочках ротоглотки и других участках дыхательных путей.

Восприимчивость к дифтерии определяется уровнем антитоксического иммунитета, который формируется в результате профилактических прививок или перенесенной болезни.

Клиническая картина

Классификация дифтерии основывается на локализации местного патологического процесса и клинических его проявлений. В соответствии с этим различают дифтерию ротоглотки, гортани, носа, глаз, половых органов, кожи, раны и др.

Дифтерия протекает в атипичной (катаральной) или типичной (с наличием пленчатых налетов) формах. Типичная дифтерия в свою очередь может быть локализованной, распространенной и токсической.

Дифтерия ротоглотки при атипичном течении проявляется как катаральная ангина, которая характеризуется субфебрильной температурой тела, незначительной болезненностью при глотании, гиперемией миндалин, увеличением углочелюстных лимфатических узлов.

Для типичных форм дифтерии характерны общие признаки. Они могут начинаться и остро и постепенно.

Продолжительность лихорадки при них от 3 до 6 суток. При этом нормализация температуры тела не является признаком выздоровления. Интоксикация проявляется тяжестью в голове, вялостью, адинамией, сонливостью и бледностью кожи.

Локализованная дифтерия ротоглотки характеризуется расположением налетов только на небных миндалинах. Налет в течение первых 2-3 дней имеет белый цвет, а затем серый или желтовато-серый, плотно спаян с тканями и снимается с трудом (его можно снять только с помощью пинцета), под ним остается кровоточащая поверхность. Для диагностики важно, что налет имеет вид пленки плотной консистенции (не растирается твердыми предметами), которая не способна растворяться в воде и тонет при погружении в воду.

Локализованная форма дифтерии сопровождается субфебрильной температурой тела, умеренной интоксикацией, небольшой болью при глотании. При осмотре отмечается отек миндалин, наличие на них пленчатых налетов разных размеров: в виде островков до 5 мм в диаметре (при островчатой дифтерии) и более обширных (при пленчатой дифтерии). Локализованная форма длится в течение 6-7 суток, но может переходить в более тяжелую форму.

Распространенная дифтерия ротоглотки характеризуется переходом фибринозного налета за пределы небных миндалин на небные дужки, язычок, мягкое небо, заднюю стенку глотки. Она сопровождается фебрильной температурой тела, выраженными общей слабостью, вялостью, бледностью кожи, сухостью во рту, болью при глотании, увеличением до 3,0 см в диаметре углочелюстных лимфатических узлов и небольшой их болезненностью. При благоприятном течении заболевания основные его проявления сохраняются в течение 6-10 суток.

Токсическая дифтерия ротоглотки характеризуется появлением безболезненного отека шеи. Выраженность и распространенность отека являются критериями степени тяжести дифтерии. При токсической дифтерии I степени отек достигает середины шеи, при II степени – ключиц, при III степени – ниже ключиц, может наблюдаться отек лица и задней поверхности шеи.

Начинается токсическая дифтерия всегда бурно, с озноба, с повышения температуры тела до 39-40°С, появления головной боли, резкой слабости, у детей наблюдаются боли в животе, рвота. Кожные покровы у пациентов бледные. Больные адинамичные, у них отмечается тахикардия, снижение АД.

При осмотре ротоглотки отмечаются выраженный отек небных миндалин и окружающих тканей. Налеты очень быстро занимают всю поверхность миндалин и распространяются на язычок и дужки, часто они пропитываются кровью. Отек миндалин увеличивается, и они смыкаются. Дыхание, глотание затрудняются, рот больного открыт и из него приторно-сладкий запах. Язык сухой, обложен налетом. Температура тела снижается на 4-6 день.

При субтоксической форме дифтерии ротоглотки местные проявления выражены слабее, отек шейной клетчатки чаще всего односторонний до середины шеи или вокруг регионарных лимфатических узлов, интоксикация умеренная.

При гипертоксической и геморрагической формах наблюдается наиболее тяжелое течение дифтерии. Может возникнуть инфекционно-токсический шок с летальным исходом на 2-3 день болезни. При геморрагической форме на второй неделе развивается дифтерийный миокардит и появляется геморрагический синдром.

Дифтерия дыхательных путей подразделяется на дифтерию гортани (круп локализованный, истинный); дифтерию гортани и трахеи (круп распространенный); дифтерию гортани, трахеи и бронхов (круп нисходящий).

Особенностью дифтерийного крупа являются три симпома: осиплость, «лающий кашель», стенотическое дыхание, которое развивается чаще всего у маленьких детей. Эти симптомы без лечения прогрессируют. Заболевание развивается без значительных нарушений общего состояния на фоне субфебрильной или нормальной температуры.

В течение первых трех дней развивается дисфонический период, который характеризуется изменением голоса, его глухостью, хриплым кашлем, который становится «лающим».

Затем наступает стенотический период. Кашель и голос становятся беззвучными, дыхание шумным, свистящим, сопровождается резким втяжением яремных ямок, подложечной области, межреберных промежутков. При каждом вдохе расширяются крылья носа. Набухают вены шеи. Кожа лица бледно-серого цвета. Губы, кончик носа цианотичны. Больной становится беспокойным, мечется в кровати, вскакивает, выражение лица испуганное. Появляются приступы удушья с остановкой дыхания, сопровождающиеся потливостью, диффузным цианозом. Длительность стенотического периода 2-3 дня.

Асфиксический период характеризуется сменой беспокойства апатией, сонливостью. Дыхание беззвучное, поверхностное, частое. Лицо отечное, с серовато-свинцовым оттенком, губы, уши, кончик носа, кисти, стопы цианотичные и холодные. Кожа покрывается потом. Пульс частый, нитевидный, АД падает, зрачки широкие. Сознание нарушается, могут появиться судороги. Длится этот период несколько часов и заканчивается смертью от асфиксии.

Дифтерия носа характеризуется постепенным началом заболевания, слабовыраженными симптомами интоксикации. Температура тела, как правило, нормальная. Носовое дыхание затруднено. Из носа появляются серозные, затем серозно-гнойные или сукровичные выделения, которые могут вызвать мацерацию и образование трещин и корочек в преддверии носа.

Дифтерия глаз, кожи, уха, наружных половых органов наблюдается редко и проявляется отеком, инфильтрацией, фибринозным налетом в области поражения. Симптомы интоксикации выражены незначительно. Температура субфебрильная или нормальная.

У привитых людей дифтерия протекает легко.

Бактерионосительство коринебактерий может быть транзиторное (7-15 дней), затяжное (более одного месяца).

Осложнения дифтерии подразделяют на специфические и неспецифические. К специфическим осложнениям относятся миокардиты (ранние и поздние), параличи и парезы (ранние и поздние), стеноз гортани, токсический нефроз, инфекционно-токсический шок.

Диагностика дифтерии

· Ведущие клинические синдромы: лихорадка, интоксикация, тонзиллит.

· Гемограмма: умеренный лейкоцитоз с нейтрофилезом, моноцитоз, СОЭ в пределах нормы или слегка увеличена.

· Бактериологический метод исследования: при дифтерии ротоглотки исследуемый материал – посевы из ротоглотки и носа; при дифтерии другой локализации – посевы и из ротоглотки и носа, а также из пораженных участков в день поступления, а затем в течение двух дней подряд (всего три анализа).

· ЭКГ.

· Ларингоскопия по показаниям.

· Серологические исследования (они вспомогательные): РНГА, ИФА и др.

Лечение дифтерии

обязательно в боксе инфекционной больнице, в котором проводятся регулярные проветривания, влажные уборки с применением дезсредств.

· Постельный режим: при локализованной форме в течение 10 дней; при распространенной и субтоксической формах дифтерии – 15 дней; при токсической дифтерии – 25 дней. При дифтерии, осложненной миокардитом – строгий постельный режим, сроки которого определяются клиникой болезни.

· Диета в остром периоде дифтерии обычная для лихорадящих больных (№ 13, № 2). Диета № 15 – после исчезновения налетов. Пища должна быть жидкой и полужидкой, высоковитаминизированной. Кормление интубированных больных, больных после трахеостомии проводится медсестрой под руководством врача. При нарушении глотания прибегают к кормлению через зонд.

· Обильное теплое питье (чай, молоко с содой).

· Рефлекторная отвлекающая терапия: горчичники, общие и ножные ванны через 3-4 часа, паровые ингаляции 3-4 раза в день.

· Ингаляции увлажненного кислорода.

· Этиотропная терапия заключается в введении противодифтерийной сыворотки (ПДС):

- при локализованной дифтерии ротоглотки, носа, глаз и др. – 15-30 тыс. ЕД в/м;

- при распространенной дифтерии ротоглотки – 30-40 тыс. ЕД в/м;

- при субтоксической дифтерии ротоглотки – 50-60 тыс. ЕД в/м;

- при токсической форме дифтерии I степени тяжести – 60-80 тыс. ЕД в/м;

- при токсической форме дифтерии II степени тяжести – 80-100 тыс. ЕД в/м;

- при токсической форме дифтерии III степени тяжести – 100-120 тыс. ЕД в/м;

- при гипертоксической форме дифтерии – 120-150 тыс. ЕД в/м;

- при крупе локализованном – 15-20 тыс. ЕД в/м;

- при крупе распространенном – 30-40 тыс. ЕД в/м.

Введение ПДС начинается с постановки внутрикожной пробы. При положительных результатах внутрикожной пробы в случае локализованной формы сыворотка не вводится. При подозрении на токсическую дифтерию или дифтерийный круп, при тяжелых комбинированных формах ПДС вводится без постановки десенсибилизирующей пробы одновременно с глюкокортикостероидами и антигистаминными препаратами. Внутривенное введение 30-50% разовой дозы рекомендуется при токсической дифтерии II и III степеней и при гипертоксической форме дифтерии. Сыворотка вводится однократно.

· Антибиотики (пенициллин, эритромицин, цефалоспорины и др.) в течение 5 дней.

· Дезинтоксикационная терапия: 5-10% раствор глюкозы, глюкозо-калиевой смеси с инсулином, полиионные растворы, реополиглюкин, гемодез, альбумин, аскорбиновая кислота.

· Кортикостероиды: при токсической форме гидрокортизон 5-10 мг/кг, преднизолон 2-5 мг/кг массы тела в сутки в течение 5-10 дней.

· Антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин).

· При дифтерии гортани паровые ингаляции с добавлением натрия гидрокарбоната, гидрокортизона (125 мг на ингаляцию), отвара ромашки, настоя эвкалипта, эуфиллин, эфедрин, салуретики (фуросемид, лазикс), ингаляции увлажненного кислорода, преднизолон 2-5 мг до купирования стеноза, интубация, трахеостомия, ИВЛ.

Санация бактериовыделителей:

· Антибиотики (рифампицин, тетрациклин, эритромицин) курсом 5-7 дней.

· Поливитамины.

· Полоскание горла раствором фурациллина, риванола, эвкалипта.

Бактериологическое обследование на возбудителя дифтерии проводится двукратно с интервалом 1-2 дня и не ранее 3 дней после отмены антибиотиков.

Диспансеризация в течение 6 месяцев.

 

Контрольные вопросы:

1. Как протекает грипп, с какими клиническими формами?

2. Какие проблемы приоритетные и потенциальные возникают у больного гриппом?

3. Какими клиническими признаками отличается парагрипп от аденовирусной инфекции?

4. При какой острой вирусной инфекции ведущим клиническим признаком является насморк?

5. При какой острой вирусной инфекции поражаются нижние отделы дыхательных путей?

6. При каком заболевании возбудитель передается со слюной через поцелуи?

7. Какие четыре симптома характерны для инфекционного мононуклеоза?

8. Какое осложнение инфекционного мононуклеоза является самым грозным?

9. Чем отличается локализованная дифтерия ротоглотки от распространенной дифтерии ротоглотки?

10. Какие особенности имеют дифтерийные налеты?

11. Какие специфические и неспецифические осложнения возникают при дифтерии?

12. В чем заключается этиотропная терапия дифтерии?

 

Глава № 10