Лекарственные средства, действующие на центральную нервную систему

К лекарственным средствам, влияющим на ЦНС относят:

· средства для наркоза

· снотворные средства

· противосудорожные и противопаркинсонические средства

· опиоидные анальгетики

· психотропные средства

o антипсихотические или нейролептики

o анксиолитические или транквилизаторы

o седативные

o антидепрессанты

o антиманиакальные или нормотимические

o психостимулирующие

o ноотропные

· аналептики.

Это многочисленная группа лекарственных средств, но все они обладают одним свойством, что позволяет объединить их вместе. Это то, что основное действие, на которое эти вещества прежде всего рассчитаны, связано с изменением под их влиянием функций ЦНС.

 

СРЕДСТВА ДЛЯ НАРКОЗА (ИЛИ ОБЩИЕ АНЕСТЕТИКИ)

Это лекарственные средства, которые при введении в организм вызывают наркоз.

Наркоз – это состояние обратимого угнетения ЦНС, которое характеризуется отсутствием сознания, анальгезией, миорелаксацией и ослаблением вегетативных рефлексов при сохранении жизненно важных функций (дыхание, кровообращение).

Возникновение наркоза при введении в организм средств для наркоза связано с угнетающим действием этих веществ на ЦНС. Все они являются высоколипофильными веществами, что позволяет им хорошо проникать через ГЭБ и взаимодействовать с различными компонентами мембран нервных клеток: фосфолипидами, белками ионных каналов, рецепторами для нейромедиаторов. В результате угнетается генерация и проведение нервных импульсов, что ведет к нарушению функций ЦНС, которое проявляется в виде наркоза.

Анестетики подавляют функции разных отделов ЦНС не одновременно, что связано прежде всего с их неодинаковой чувствительностью к воздействию этих веществ, поэтому в развитии наркоза можно выделить ряд стадий:

I стадия – анальгезии. Наиболее чувствительны к воздействию средств для наркоза нейроны желатинозной субстанции задних рогов спинного мозга. Снижение их активности прерывает поток импульсов, идущих с периферии к коре, что, в сочетании с угнетением нейронов коры, вызывает анальгезию

II стадия – возбуждения (растормаживания). Возникновение возбуждения связывают с ослаблением тормозных влияний коры на нижележащие структуры головного и спинного мозга. Происходит их растормаживание. Проявляется неконтролируемым (пациент уже без сознания) возбуждением, возможен спазм голосовой щели, рвота, тахикардия, повышение АД. Проявления этой стадии всегда нежелательны и их стараются избежать.

III стадия – хирургического сна. Характеризуется перечисленными выше признаками наркоза. Чаще всего именно эта стадия является целью введения в организм средств для наркоза.

При прекращении дальнейшего поступления анестетика в организм наступает восстановление деятельности ЦНС, при повышении концентрации анестетика в ЦНС развивается паралич дыхательного и сосудодвигательного центра и наступает агональная стадия.

Средства для наркоза по способу их введения в организм разделяют на ингаляционные и неингаляционные.

Ингаляционные анестетики

Вводятся в организм с помощью специальных аппаратов, что позволяет относительно легко изменять скорость поступления анестетика в организм. Это делает наркоз более управляемым. Используются в основном в качестве основного (базисного) наркоза, во время которого выполняются основные этапы оперативного вмешательства.

Показателем активности ингаляционных анестетиков служит МАК – минимальная альвеолярная концентрация анестетика, обеспечивающая подавление двигательной реакции в ответ на разрез кожи у 50% пациентов. Чем выше МАК – тем ниже активность и наоборот.

Из физико‒химических свойств особенно важным является растворимость анестетика в крови и липидах. Чем выше растворимость вешества в крови, тем медленнее оно поступает в ЦНС и тем медленнее, при прочих равных условиях, будет скорость наступления наркоза (индукция наркоза). Растворимость в липидах определяет способность анестетика накапливаться в ЦНС, что определяет саму способность анестетика вызывать наркоз и его активность, а также может оказывать заметное влияние на скорость выхода из наркоза после прекращения ингаляции.

В качестве ингаляционных анестетиков используют:

· летучие жидкости (галотан, энфлуран, изофлуран)

· газообразные вещества (закись азота).

Галотан (Halotane, син. Phthorotan)

Относится к галогенизированным углеводородам. Является 2-бром-2-хлор-1,1,1-трифторэтанолом.

Представляет собой бесцветную прозрачную летучую жидкость. Не горит. В смеси с О₂ в соотношениях, применяемых для наркоза не взрывается. Под действием света медленно разлагается, поэтому его следует хранить в склянках оранжевого стекла.

Вводится ингаляционно. МАК = 0,75%. Он легко всасывается из дыхательных путей. Быстро проникает через ГЭБ и оказывает угнетающее влияние на ЦНС, механизм которого окончательно не установлен. Полагают, что вероятной причиной может быть способность галотана потенцировать влияние в ЦНС тормозных нейромедиаторов ГАМК и глицина и ослаблять действие возбуждающего нейромедиатора глутамата на специфические рецепторы, что ведет к нарушению функций сопряженных с этими нейромедиаторами ионных каналов и, как следствие, к нарушению трансмембранного переноса ионов и генерации нервных импульсов.

В последнее время показано, что галотан нарушает процессы взаимодействия белков, ответственных за выброс медиаторов из везикул пресинаптического окончания.

Наркоз при введении галотана развивается относительно быстро: сознание выключается в течение 1‒2 мин, стадия хирургического сна достигается через 4‒7 минут. Возбуждение наблюдается редко и проявляется слабо. Анальгезия и миорелаксация выражены, хотя и не всегда не всегда достаточно. После прекращения ингаляции спустя 3‒5 минут больные начинают просыпаться и в течение 20-30 мин. большинство функций ЦНС восстанавливается.

Влияние на другие органы и системы

Сердечно-сосудистая система. Галотан вызывает понижение АД, вследствие угнетения работы сердца и расширения сосудов. Расширение мозговых сосудов приводит к повышению внутричерепного давления.

Галотан сенсибилизирует миокард к воздействию катехоламинов и может вызывать нарушение сердечного ритма. Введение катехоламинов на фоне галотанового наркоза может вызвать фибрилляцию желудочков.

Система дыхания. Галотан понижает чувствительность нейронов дыхательного центра к стимулирующему действию углекислоты, что вызывает понижение частоты и глубины дыхания, нарушение газообмена и может привести к остановке дыхания. На бронхи галотан оказывает бронхорасширяющее влияние.

Желудочно ‒ кишечный тракт. Галотан относительно часто вызывает тошноту и рвоту в постнаркозном периоде.

До 20% галотана подвергается метаболизму в печени, в результате образуются метаболиты, которые могут вызывать повреждение гепатоцитов, что может привести к развитию тяжелого, иногда фатального гепатита.

Почки. Галотан уменьшает почечный кровоток и понижает фильтрационную функцию почек.

Матка. Галотан снижает тонус и сократительную активность миометрия, в связи с чем он может быть использован во время родов при угроза разрыва матки или инсульта при высокой гипертонии.

Мышечная система. Анестезия, вызванная галотаном, сопровождается расслаблением скелетной мускулатуры, что связано, прежде всего, с угнетением ЦНС. Он также усиливает и пролонгирует мышечно‒расслабляющее действие недеполяризующих курареподобных средств.

Таковы основные фармакологические свойства галотана.

Применение

· Галотан используется для наркоза при проведении широкого круга хирургических вмешательств, является анестетиком выбора у больных бронхиальной астмой, а также может быть использован в акушерской практике.

Н.Э.: сенсибилизация миокарда к катехоламинам, гепатотоксичность, гипотензия, повышение внутричерепного давления, синдром злокачественной гипертермии, тошнота, рвота в постнаркозный период.

Ф.в.: флак. по 50 мл.

Энфлуран (Enflurane, син. Ethrane)

2-хлор-1,1,2-трифторэтил дифторметиловый эфир.

Прозрачная бесцветная жидкость с легким сладковатым запахом. Химически более стабилен в отличие от галотана.

При ингаляционном введении оказывает действие сходное с таковым галотана. Он проникает в ЦНС и угнетает ее функции и вызывает при адекватном применении наркоз.

По активности уступает галотану – МАК = 1,6%. Так же как и галотан энфлуран снижает АД, вызывает брадикадию и ослабление сократительной функции сердца, но, в отличие от него, не сенсибилизирует миокард к катехоламинам, в связи с чем возникновение аритмий при энфлурановым наркозе не характерно.

Энфлуран в основном выводится в неизмененном виде через легкие. От 2 до 10% метаболизируется в печени. В процессе метаболизма образуются токсические для гепатоцитов соединения и высвобождается фтор, который может повреждать эпителий почечных канальцев.

Применение.

· используется главным образом для создания наркоза, как более безопасная альтернатива галотану.

Н.Э.: при введении в наркоз энфлуран вызывает подергивание мимических и жевательных мышц, а у чувствительных к нему пациентов может спровоцировать тонико-клонические судороги. Энфлуран в большей степени, чем галотан повышает внутричерепное давление и мозговой кровоток, поэтому его применение при травмах черепа противопоказано.

Ф.в.: флак. 125 и 250 мл.

Изофлуран (Isofluran, син. Forane)

Является изомером энфлурана – 1-хлоро 2,2,2-трифторэтил дифторметиловый эфир.

Так же, как и предыдущие вещества, относится к ингаляционным анестетикам из группы галогенизированных углеводородов и действует сходно с ними.

Основные отличия:

· Хуже растворим в крови, в связи с чем концентрация изофлурана в мозговой ткани и, следовательно, глубина наркоза меняются быстрее при изменении его концентрации в ингалируемой газовой смеси, чем в случае энфлурана и галотана, что делает наркоз более управляемым, а также сокращает время индукции и выхода из наркотического состояния.

· По активности уступает галотану – МАК = 1,2%

· Меньше влияет на сократительную способность миокарда, хотя АД снижает вследствие выраженной вазодилятации. Не сенсибилизирует миокард к катехоламинам

· Практически не метаболизируется, в связи с чем риск гепато- и нефротоксичности минимальный

· В отличие от галотана и энфлурана изофлуран практически не влияет на внутричерепное давление и его можно применять у пациентов с травмами головы.

Н.Э.: имеет неприятный запах и может вызывать рвоту во время индукции наркоза. Для предупреждения этого требуется обязательное использование внутривенных анестетиков для введения в наркоз.

Ф.в.: флак. по 100 мл.

Азота закись (Nitrous oxide)

Газообразный ингаляционный анестетик.

Не горит, но горение поддерживает.

Наименее активный из всех ингаляционных анестетиков – МАК = 105%. Еще хуже, по сравнению с предыдущими веществами, растворяется в крови, в связи с чем действующие концентрациии в ткани мозга создаются быстрее. Пациент очень быстро утрачивает сознание.

Выполнять полостные операции на фоне закисного наркоза нельзя, так как из-за его низкой активности анальгезия и мышечное расслабление выражены недостаточно. Однако в комбинации с другими анестетиками (70% закиси азота, 25‒30% кислорода и 0,2‒2% другого анестетика) закись азота широко используется для создания общей анестезии.

Как самостоятельное средство закись азота может применяться для обезболевания в стоматологии, в акушерской практике.

На функции других органов и систем влияния не оказывает. Правда, у лиц, длительно подвергающихся воздействию закиси азота, возможно развитие мегалобластной анемии из-за инактивации, как полагают, витамина В₁₂.

Н.Э.:несмотря на то, что закись азота плохо растворима в крови, все же ее растворимость в 15 раз выше, чем растворимость кислорода и в 30 раз лучше растворимости азота, поэтому при прекращении ингаляции она начинает выделяться в полости организма в количествах значительно превышающих объемы газов атмосферного воздуха. Выделение закиси азота в кишечник приводит к развитию метеоризма, в придаточные пазухи носа – к чувству распирания и головной боли, в барабанную полость среднего уха – к боли и заложенности в ушах.

Ф.в.: стальные баллоны, содержащие закись азота в сжиженном состоянии.