Организация работы хирургического стоматологического стационара

Стационар предназначен для обследования и ле­чения больных с заболеваниями челюстно-лице­вой области, требующими хирургического или консервативного лечения в клинических услови­ях. Имеются заболевания челюстно-лицевой обла­сти, при которых больные должны быть госпита­лизированы в срочном порядке через службу не­отложной помощи. К ним относятся острые вос­палительные заболевания: остеомиелит челюсти, абсцесс, флегмона, лимфаденит, фурункул, кар­бункул, травма, кровотечение и др. В хирургиче­ский стоматологический стационар поступают также больные по поводу последствий травмы, врожденных пороков развития, новообразований. Они нуждаются в соответствующих оперативных вмешательствах, которые могут быть проведены в плановом порядке. Эти больные должны быть за­ранее обследованы и подготовлены к госпитализа­ции в условиях поликлиники.

В стационаре должны работать высококвалифи­цированные хирурги-стоматологи, челюстно-ли-цевые хирурги. Это в основном врачи, окончив­шие клиническую ординатуру, аспирантуру при кафедрах хирургической стоматологии и челюст­но-лицевой хирургии, имеющие опыт работы и высшую аттестационную категорию.

Хирургический стоматологический стационар должен иметь те же подразделения, что и хирурги­ческий стационар общего профиля: операцион-но-перевязочный блок, процедурные комнаты, пищеблок, палаты, в том числе интенсивной тера­пии, посты медицинских сестер и др.

В стоматологическом стационаре следует орга­низовать специальную комнату для проведения гигиенических процедур в полости рта.

2*

Перечень инструментария для оснащения хи­рургического стоматологического отделения дол­жен быть более разнообразным. В нем должны быть разных размеров скальпели, распаторы (пря­мые и изогнутые), долота, роторасширители, кро­воостанавливающие зажимы. Кроме этого, необ­ходимы инструменты, используемые в оторинола­рингологии: лобный рефлектор, носовые зеркала, носовые долота, в том числе Воячека; в офтальмо­логии: глазные скальпели, пинцеты, ножницы, крючки — острые и лапчатые, зонды для слезного мешка. Операционная должна быть оснащена ап­паратами: электрокоагулятором, дерматомами, приборами для охлаждения при работе на костных структурах, костно-режущими и др., а также инст­рументарием и аппаратами для остеосинтеза, им­плантации, восстановительных операций. Желате­льно наличие в операционной лазерной установки с разными обляционными режимами скальпеля, а также аппаратуры для вмешательств на микросо­судистой системе (см. главу 3).

В стационаре по правилам асептики необходи­ма организация специальных отделений или палат для пациентов с гнойно-воспалительными заболе­ваниями и соответствующих операционных и пе­ревязочных (если отделение на 50 коек и более). Рекомендуется иметь в отделении анестезиологи­ческую службу, выделить палаты для послеопера­ционных больных или палаты интенсивной тера­пии. В многопрофильных больницах лечение тя­желобольных проводят в отделениях интенсивной терапии.

В соответствии с задачами оказания стационар­ной стоматологической помощи необходимо иметь анестезиологическое и реанимационное оборудование и оснащение.

При организации питания больного предусмат­риваются специальные диеты (столы 0, № 2) и приспособления для приема пищи.

Для успешного лечения больного необходимы доброжелательное отношение медицинского пер­сонала, добросовестное соблюдение им своих обя­занностей, правил врачебной этики и деонтоло­гии.

В стационаре анализируются итоги работы вра­ча и всего коллектива отделения, оперативная ак­тивность, койко-день соответственно нозологиче­ским формам заболевания. Анализ работы прово­дится за месяц, полугодие, год. В последние годы действует система учета труда врачей стоматоло­гического профиля на основе единицы трудоем­кости определенной лечебно-диагностической процедуры.

Больные, которым проводилось лечение по по­воду остеомиелита челюсти, актиномикоза челю-стно-лицевой области, хронического заболевания слюнных желез, оральных манифестаций пред-ВИЧ- и ВИЧ-инфекций, одонтогенного гаймори­та, невралгии и невропатии тройничного нерва,

предракового заболевания, после восстановитель­ных операций, оперативного лечения доброкаче­ственных и злокачественных опухолей в поликли­нике или стационаре (при отсутствии онкологиче­ского и онкостоматологического кабинета) дол­жны находиться на диспансерном учете.

Одним из направлений лечения хирургических стоматологических больных является первичная и вторичная профилактика, включающая научно опосредованные программы в зависимости от эти­ологии и патогенеза заболевания, а также прове­дение общих оздоровительных лечебных меропри­ятий.

Асептика

Профессия стоматолога относится к группе повы­шенного риска заболевания инфекционными бо­лезнями. При хирургических стоматологических манипуляциях возможна передача инфекции от пациента к пациенту, стоматологу и наоборот.

В хирургической стоматологии для профилак­тики инфекции большое значение имеют асепти­ка и антисептика.

Асептика представляет собой систему профи­лактики от попадания инфекции в рану во время операций, предупреждения развития внутриболь-ничной инфекции. Асептика включает комплекс мероприятий, обеспечивающих стерилизацию ин­струментов, материалов и соблюдание правил при операциях и инвазивных хирургических манипу­ляциях.

Операционные залы, перевязочные, процедур­ные кабинеты должны подвергаться текущей, по­стоянной и генеральной уборке с использованием химических средств дезинфекции и физических факторов: бактерицидных, бактериостатических и механических воздействий. Бормашины и другие механические режущие инструменты должны лег­ко поддаваться асептической обработке. После оперативных вмешательств предусматривается отдельный сбор в жесткие контейнеры использо­ванных материалов — марлевых салфеток, шари­ков — и металлических инструментов: игл, лез­вий, скальпелей.

Врачи, работающие в хирургическом поликли­ническом отделении и стационаре, должны корот­ко стричь ногти, следить, чтобы не было трещин и заусениц. Перед операцией врач с помощью стерильной щетки и мыла моет кисти и предпле­чья, ополаскивает их и, вытерев стерильной сал­феткой от кончиков пальцев к локтям, обрабаты­вает тампоном, смоченным спиртом, раствором антисептика. Используют способы Фюрбрингера Альфреда (смесью муравьиной кислоты 81 мл 85 % раствора и перекиси водорода 171 мл 33 % раствора), Спасокукоцкого—Кочергина. В послед­ние годы распространены обработка рук первому-

ром, 20 % раствором хлоргексидина, а также уско­ренные методы обработки препаратами антибак­териального действия (церигель, 96 % этиловый спирт), раствор НД-410.

Как отмечалось, перед операцией обрабаты­вают лицо спиртом и полость рта 0,12 % раство­ром хлоргексидина или его производных и сте­рильными простынями изолируют операцион­ное поле.

Перечисленные меры создают барьер для экзо­
генной инфекции, а она в 90 % случаев попадает
из внешней среды при нарушении стерильности
во время операций: из воздуха, импостатным пу­
тем, вследствие инфицирования шовного матери­
ала, инструментов и аппаратов. «

Инфицирование может происходить эндоген­ным путем — с кожных покровов, из полости рта, ЛОР-органов. Большое значение в активации эн­догенной инфекци имеют факторы неспецифиче­ской защиты пациента и его иммунитета.

В условиях как поликлиники, так и стационара, особенно при воспалительных заболеваниях, при­обретает перекрестная больничная инфекция, ко­торая часто является причиной послеоперацион­ных гнойных осложнений.

Соблюдение асептики имеет большое значение для охраны врача и медицинского персонала, па­циентов от заражения вирусными гепатитами С и группы В, сифилисом, туберкулезом, столбняком, сибирской язвой, ВИЧ-инфекцией.

Важным звеном асептики является стерилиза­ция инструментов. Она состоит из предстерилиза-ционной очистки, упаковки, стерилизации, конт­роля ее эффективности и доставки инструментов к месту операции.

Механическая очистка инструментов, шприцев или держателей карпул, систем аппаратов прово­дится с использованием щеток и стерильных мою­щих средств, антисептиков. Особенно тщательно должны обрабатываться боры, фрезы, дисковые пилы, острые кюретажные ложки, рашпили, инст­рументы для остеотомии. Механическая и анти­септическая очистка инструментария дополняется ультразвуковой их обработкой. После гнойных вмешательств инструменты особенно тщательно механически очищают и дополнительно замачива­ют в антисептических растворах.

Стерилизацию инструментов проводят при по­мощи физических факторов или химических ве­ществ. К физическим способам стерилизации от­носятся паровая, горячевоздушная (суховоздуш-ная), фильтрование, методы инфракрасного и ра­диационного воздействия. В настоящее время наиболее распространена стерилизация в сухопа-ровых стерилизаторах с пакетированием каждого инструмента. При воздушной стерилизации при­меняют крафт-пакеты, при паровой — раститель­ный многослойный пергамент. Наиболее надежна многослойная упаковка.

Отдельные аппараты (эндоскопы, блоки прибо­ров для гемосорбции, лимфосорбции) очищают и стерилизуют в газовом стерилизаторе.

Наконечники стоматологических бормашин стерилизуют кипячением в вазелиновом масле с последующим центрифугированием.

Химическая стерилизация наиболее целесооб­разна в виде низкотемпературного воздействия с использованием газов формальдегида и этиленок-сида. Этот метод очень удобен, так как занимает только 20 мин.

Перевязочный материал: салфетки, тампоны, шарики, бинты, — запаковывают в полотенце или простыню и закладывают в биксы, стерилизуют при давлении 2 атм и температуре 132,9 °С в тече­ние 20 мин. Также стерилизуют халаты и просты­ни. Шовный материал сперва обрабатывают в тройном растворе, промывают проточной водой, просушивают и стерилизуют кипячением в дис­тиллированной воде в течение 20 мин. Эффектив­но также использование пакетированных однора­зовых игл с шовным материалом.

Оттиски, защитные пластинки, каппы, зубные шины после ополаскивания в проточной воде в течение 1 мин дезинфицируют в 0,5 % растворе хлоргексидина, средстве МД-520 (50 % глутаро-вый альдегид и 50 % хлорида алкилбензилдиме-тиламмония), 0,1 % дезоксона, 6 % растворе пере­киси водорода, а также применяют плазменную дезинфекцию. После обработки дезинфектом про­мывают ортопедические лечебные шины, каппы и т.п. в проточной воде.

Для контроля стерилизации ампулы с бензой­ной кислотой, резорцином, антипирином, порош­ком аскорбиновой или янтарной кислоты, пило­карпина гидрохлорида, тиомочевиной закладыва­ют между материалом и упаковочным инструмен­том. Эти лекарственные вещества имеют высокую точку плавления (110—200 °С), и их расплавление свидетельствует об оптимальной температуре сте­рилизации.

Стерильность предоперационных комнат, опе­рационных блоков, материалов и инструментария проверяется бактериологическим методом — по­севом в аэробных и анаэробных условиях, а также помещением в биксы пробирок со спороносной непатогенной культурой микроорганизмов. Отсут­ствие роста микроорганизмов свидетельствует о стерильности инструментов и материалов. Посто­янный контроль процесса стерилизации можно осуществлять, закладывая в боксы биологические индикаторы. Следует иметь в виду, что эндоспоры столбняка, сибирской язвы, микобактерии тубер­кулеза, вирусы, в том числе вирус СПИДа, грибы, холерный вибрион уничтожаются плохо и наибо­лее эффективны в борьбе с ними дезинфекты вы­сокого и среднего уровня.

В поликлинических и стационарных отделениях по профилю хирургической стоматологии необхо-

димо обследование персонала на носительство опасных и вирусных инфекций. Персонал должен ежегодно проходить диспансеризацию с исследо­ванием крови на наличие вирусов — гепатита А, В, С, О, ВИЧ-инфекции, подвергаться дважды в год вакцинации против гепатита В, дифтерии.

Учитывая рост числа пациентов, инфицирован­ных ВИЧ-инфекцией, и больных СПИДом, при оперировании ургентных пациентов надо прини­мать повышенные меры предосторожности и ра­ботать в двойных перчатках и очках, пользоваться только одноразовыми инструментами. Также по­ступают при срочных операциях, проводимых бо­льным с выявленными формами ВИЧ-инфекции Операционный материал должен быть уничтожен.

Антисептика

Химическая антисептика предусматривает влия­ние химических веществ на микрофлору, клеточ­ные элементы раны и организм в целом. Приме­няют фурановые препараты, группы кислот, окис­лители, красители, детергенты, производные хи-ноксалина, метронитазол, антисептики: йод опи-он, бетадин, диоксидин, поверхностно-активные антисептики ДМСО, ЭДТА, кетамин, АВ, этоний, катапол. Хорошее действие на раневой, особенно гнойный, процесс оказывают лекарственные ве­щества на гидрофильной основе: например, поли-этиленоксидный гель. Высокой осмотической ак­тивностью обладают диоксидиновая, йодопироно-вая мази, азолы на водорастворимой основе в форме пенных аэрозолей: «Левосан», «Диокси-

золь», «Сульйодовизоль», «Гипозоль», «Вини-золь».

При биологической антисептике применяют антибиотики, протеолитические ферменты бакте­риального и растительного происхождения, бакте­риофаги, иммунные препараты. Антибиотики мо­гут назначаться эмпирически, когда не установлен микробный агент или агенты. Если последние вы­делены и идентифицированы, антибиотикотера-пию проводят этиотропно. Следует в определен­ных клинических ситуациях целенаправленно за­менять один антибиотик другим (ступенчатая ан­тибактериальная терапия). Среди антибактериаль­ных препаратов особое преимущество имеют мак-ролидные, хорошо совмещающиеся с другими и обладающие иммуномодулирующим действием (В.Н. Царев). Иммунные средства используют для активной и пассивной иммунизации. Очень важ­ны иммунные препараты для предупреждения столбнячной инфекции, газовой гангрены.

В комплексном лечении применяют неспеци­фические защитные препараты, в том числе сти­муляторы фагоцитоза. Среди неспецифических стимуляторов наиболее часто используют проди-гиозан, метилурацил, дибазол, нуклеат натрия, лимонник, женьшень, делагил, лизоцим, милайф. Для общеукрепляющего лечения включают вита­мины С, В_и В₂, В₆, В₁₂, РР. Для коррекции специ­фических средств защиты иммунитета используют левамизол (декарис), тимоптин, тимоген, тима-лин, Т-активин. Для правильного применения этих препаратов необходимы диагностика имму­нологических нарушений и индивидуальный под­бор иммунокорректора.