Недостаточность трехстворчатого клапана (трикуспидальная недостаточность)

Основные патоморфологические изменения:

- недостаточность трехстворчатого клапана (рубцовые изменения, сморщивание створок, утолщение и укорочение сухожильных хорд, разрыв папиллярных мышц);

- дилатация и гипертрофия правого предсердия;

- дилатация и гипертрофия правого желудочка.

 

Рис. 10. Электрокардиограмма при стенозе трехстворчатого клапана.

 

 

Ia Iб II ТОТК

 

 

Рис. 11. Фонокардиограмма при трикуспидальном стенозе и недостаточности

трехстворчатого клапана

 

 

Патогенез гемодинамических нарушений. Обратный ток крови (регургитация) из правого желудочка в правое предсердие ® дилатация, гипертрофия правого предсердия ® дилатация и гипертрофия правого желудочка вследствие поступления в его полость увеличенного объема крови из правого предсердия ® венозный застой в большом круге кровообращения.

 

Клиническая симптоматика

Субъективные признаки:

- общая слабость;

- сердцебиение, перебои;

 

- неопределенного характера боли в области сердца;

- умеренная одышка, обычно не соответствующая тяжести состояния больного (больные могут находиться в горизонтальном положении, не испытывая выраженной одышки; присоединение органической или развитие относительной трикуспидальной недостаточности у больных с митральными пороками сердца «разгружает» малый круг кровообращения и приводит к уменьшению одышки);

- тяжесть, ноющие боли в области правого подреберья, связанные с увеличением печени; диспептические расстройства;

- отеки.

 

Объективные признаки:

- цианоз кожных покровов, акроцианоз, субиктеричность кожи и склер (желтушный оттенок кожи связан с нарушением функции застойной печени);

- асцит, умеренные периферические отеки (менее выраженные, чем асцит);

- набухание шейных вен, усиливающееся в горизонтальном положении больного, систолическая пульсация шейных вен – положительный «венный пульс» (положительный «венный пульс» и экстенсивная пульсация печени обусловлены обратным током крови из правого предсердия в крупные вены во время систолы правого желудочка; эти признаки отсутствуют при венозном застое, не связанном с недостаточностью трехстворчатого клапана);

- увеличение печени вследствие застоя, развития «сердечного цирроза»; экстенсивная пульсация печени (синхронное с систолой правого желудочка набухание печени);

- усиленный сердечный толчок (обусловлен гипертрофией правого желудочка, но в отличие от сердечного толчка при митральных пороках, наблюдается систолическое втяжение и диастолическое выбухание прекардиальной области);

- феномен «качелей» - волнообразное движение передней грудной стенки и печени, связанное с систолическим втяжением прекардиальной области и почти одновременным систолическим набуханием печени;

- малый, частый пульс;

- снижение артериального давления (не всегда);

- значительное увеличение венозного давления (в 2-3 раза выше нормы);

- перкуторно определяемое смещение границ сердца вправо;

- ослабление звучности I тона у основания мечевидного отростка;

- ослабление звучности II тона над легочной артерией;

- негромкий, продолжительный, мягкого тембра (при органической трикуспидальной недостаточности шум более грубый), «дующий» систолический шум у основания мечевидного отростка, проводящийся вдоль правого края грудины к правой ключице, а также в подмышечную область, усиливающийся при задержке дыхания на высоте глубокого вдоха – симптом Риверо-Корвальо (симптом связан с увеличением объема регургитации и ускорением тока крови через правое атриовентрикулярное отверстие вследствие усиления присасывающего действия грудной клетки на высоте вдоха).

 

Рентгенологические признаки (рис.12):

- увеличение правого предсердия и правого желудочка;

- систолическая пульсация правого предсердия при значительном объеме регургитации;

- расширение тени верхней полой вены;

- несоответствие между значительным увеличением сердца и отсутствием признаков застоя в легких (при изолированном трикуспидальном пороке).

Электрокардиографические признаки:

- гипертрофия правого желудочка с признаками диастолической перегрузки;

- гипертрофия правого предсердия;

- нарушения ритма и проводимости (мерцательная аритмия, предсердная и желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная желудочковая тахикардия, нарушения атриовентрикулярной проводимости).

 

Фонокардиографические признаки (рис. 13):

- снижение амплитуды I тона (за счет правожелудочкового компонента);

- патологический правожелудочковый III тон, регистрирующийся через 0,16-0,18 с от начала II тона;

- систолический шум, начинающийся сразу после I тона, лентовидный, убывающий или нарастающий ко II тону (шум нарастающей амплитуды считается патогномоничным для недостаточности трехстворчатого клапана), высокочастотный, средней или высокой амплитуды (амплитуда шума находится в прямой зависимости от выраженности регургитации), регистрирующийся у основания мечевидного отростка или в области четвертого межреберья справа от грудины, усиливающийся на высоте вдоха.

 

Эхокардиографические признаки:

- отсутствие полного систолического смыкания створок трикуспидального клапана;

- пролабирование створок в правое предсердие;

- утолщение, укорочение, сморщивание створок;

- дилатация полостей правого предсердия, правого желудочка, усиленная пульсация их стенок;

- парадоксальная пульсация межжелудочковой перегородки;

- обратный систолический кровоток в устье клапана и в правом предсердии.

Осложнения:

- асцит, гидроторакс, анасарка;

- мерцательная аритмия, желудочковая тахикардия, атриовентрикулярная блокада;

- нарушение функции печени.

 

Дифференциальный диагноз следует проводить с врожденной недостаточностью трехстворчатого клапана (аномалия Эбштейна), слипчивым перикардитом, относительной трикуспидальной недостаточностью при приобретенных и врожденных пороках сердца, дилатационной кардиомиопатией с преимущественным поражением правых отделов сердца, инфарктом правого желудочка с разрывом папиллярных мышц, миксомой правого предсердия, заболеваниями других органов (цирроз печени с асцитом).

Достаточно характерным для данного порока считается следующее сочетание: значительное увеличение правых отделов сердца, отсутствие застоя в малом круге кровообращения, увеличение печени и рецидивирующий асцит.