Стеноз правого атриовентрикулярного отверстия (трикуспидальный стеноз)

Основные патоморфологические изменения:

- сужение правого атриовентрикулярного отверстия (утолщение створок, сращение их краев при ревматизме, полипозно-тромботические наложения при инфекционном эндокардите, закрытие просвета опухолью и т.д.);

- гипертрофия и дилатация правого предсердия.

 

Патогенез гемодинамических нарушений. Нарушения гемодинамики наступают при сужении правого венозного устья до 2-3 см² при нормальной его величине 6-7 см².

Затруднение кровотока через суженное правое венозное устье ® гипертрофия правого предсердия (с кратковременной компенсацией порока) ® дилатация правого предсердия ® застой крови в большом круге кровообращения.

 

Клиническая симптоматика. Поскольку изолированный трикуспидальный стеноз встречается крайне редко, клиническая картина зависит от сопутствующих пороков. Преобладание стеноза правого атриовентрикулярного отверстия выдвигает на первый план следующие субъективные и объективные признаки:

- боли, чувство тяжести в области правого подреберья, связанные с увеличением печени; диспептические расстройства;

- одышка (характерна умеренная одышка, отсутствие ее в покое);

- сердцебиение, перебои;

- слабость, утомляемость;

- инфантилизм (при развитии порока в детстве);

- распространенный цианоз с желтушным оттенком кожи;

- пульс малого наполнения;

- тенденция к снижению артериального давления;

- значительное повышение венозного давления;

- расширение шейных вен, пресистолическая их пульсация (синхронная с сокращением предсердий, предшествующая пульсовой волне на лучевой артерии);

- увеличение печени, пресистолическая пульсация печени;

- отеки на ногах, асцит, гидроторакс;

- диастолическое дрожание («кошачье мурлыканье») у основания мечевидного отростка;

- смещение границ относительной и абсолютной тупости сердца вправо, обусловленное значительным расширением правого предсердия;

- усиленный I тон у основания мечевидного отростка;

- ослабление II тона над легочной артерией (наличие этого признака при доказанном митральном стенозе заставляет предполагать стеноз правого атриовентрикулярного отверстия);

- тон открытия трикуспидального клапана над мечевидным отростком (редко);

- диастолический шум (пресистолический, протодиастолический), выслушивающийся в нижней части грудины, а также справа и слева от нее, иногда в области верхушки сердца (шумы трикуспидального происхождения в отличие от митральных более мягкие по тембру, кажутся ближе расположенными, усиливаются в положении на правом боку и при глубоком вдохе – положительный симптом Риверо-Корвальо).

 

Рентгенологические признаки:

- значительное расширение сердца вправо за счет увеличения правого предсердия;

- усиленная пульсация правого предсердия;

- расширение тени верхней полой вены;

- отсутствие застойных явлений в легких.

 

Электрокардиографические признаки (рис. 10). Наиболее характерной для трикуспидального стеноза считается следующая триада признаков:

- гипертрофия правого предсердия;

- удлинение интервала PQ (атриовентрикулярная блокада I степени);

- отсутствие гипертрофии правого желудочка.

 

Фонокардиографические признаки (рис. 11 и 13):

- высокоамплитудный, высокочастотный I тон, его расщепление, раздвоение (второй компонент расщепленного I тона – трикуспидальный), регистрирующийся в пятом межреберье у левого края грудины или у основания мечевидного отростка (при отсутствии расщепления более вероятно митральное происхождение I тона);

- уменьшение амплитуды II тона во втором межреберье у левого края грудины;

- тон открытия трикуспидального клапана - OS_T (амплитуда тона увеличивается при записи ФКГ на высоте вдоха, при этом происходит укорочение интервала II тон-OS_T); существует обратная зависимость между высотой давления в правом предсердии и продолжительностью интервала II тон-OS_T – чем выше давление, тем короче интервал;

- диастолический шум в четвертом-пятом межреберьях у левого края грудины или у основания мечевидного отростка, усиливающийся на высоте вдоха и в положении больного на правом боку.

 

Эхокардиографические признаки:

- уменьшение степени диастолического расхождения створок;

- уменьшение площади правого атриовентрикулярного отверстия, его деформация;

- утолщение, деформация, ограничение подвижности, сращение створок трикуспидального клапана, кальциноз;

- увеличение размеров полости правого предсердия.

Диастолический транстрикуспидальный градиент давления позволяет количественно оценить степень стенозирования.

Осложнения:

- асцит, гидроторакс;

- кардиальный фиброз печени с нарушением ее функции.

 

Дифференциальный диагноз проводится с миксомой правого предсердия, заболеваниями сердца и других органов, вызывающими правожелудочковую недостаточность, гепатомегалию, асцит, гидроторакс.