Недостаточность клапана аорты (аортальная недостаточность)

Основные патоморфологические изменения:

- недостаточность клапана аорты вследствие сморщивания, укорочения, деструкции полулуний (перфорация характерна для инфекционного эндокардита);

- гипертрофия, дилатация левого желудочка.

 

Патогенез гемодинамических нарушений. Обратный ток крови в диастолу из аорты в левый желудочек вследствие неполного смыкания створок клапана ® диастолическая перегрузка левого желудочка ® гипертрофия и дилатация левого желудочка ® относительная недостаточность митрального клапана («митрализация» порока) ® гипертрофия и дилатация левого предсердия ® застой крови в системе малого круга кровообращения, декомпенсация по левожелудочковому типу ® гипертрофия и дилатация правых отделов сердца ® правожелудочковая недостаточность.

 

Клиническая симптоматика. Порок в течение многих лет может протекать без клинических проявлений и часто является случайной находкой. При прогрессировании заболевания появляются следующие субъективные признаки:

- ощущение пульсации в различных областях тела, шум в ушах, головная боль пульсирующего характера, расстройства зрения;

- боли в области сердца стенокардитического характера, обусловленные снижением коронарного кровотока вследствие низкого диастолического давления в аорте;

- головокружение, склонность к обморокам (снижение мозгового кровотока);

- сердцебиение;

- одышка, приступы удушья (сердечная астма) – свидетельство ослабления миокарда левого желудочка, митрализации порока.

 

Объективные признаки:

- бледность кожных покровов (в стадии декомпенсации кожа приобретает пепельный оттенок, напоминая цвет алебастра);

- усиленная пульсация артерий: сонных – «пляска каротид», подключичных, височных, локтевых и др.; эти и далее перечисленные симптомы могут быть слабо выражены или отсутствовать при малом объеме регургитации, а также при сочетании аортальной недостаточности со стенозом устья аорты или митральным стенозом;

- синхронное с пульсовыми ударами покачивание головы (симптом Мюссе), иногда пульсация всего тела («пульсирующий человек»);

- пульсация язычка и миндалин (симптом Мюллера);

- капиллярный пульс (симптом Квинке);

- ритмичное сужение и расширение зрачков (симптом Ландольфи), пульсация сосудов сетчатки;

- загрудинная пульсация (пульсация дуги аорты), пульсация брюшной аорты;

- скорый, высокий (celer et altus), частый («скачущий») пульс;

- умеренное повышение максимального артериального давления, снижение минимального, иногда до нуля («бесконечный» тон), увеличение пульсового давления (по степени снижения минимального и увеличения пульсового давления можно судить о величине клапанного дефекта); снижение диастолического давления иногда наблюдается у молодых людей и подростков при выраженной вегетодисфункции;

- усиление верхушечного толчка (разлитой, куполообразный, приподнимающий, резистентный), смещение его вниз (до шестого-седьмого межреберий) и влево (до передней подмышечной линии);

- смещение границ относительной сердечной тупости влево и вниз;

- ослабление звучности I тона на верхушке сердца;

- ослабление звучности или отсутствие II тона на аорте; степень ослабления II тона соответствует выраженности клапанного дефекта; при атеросклеротическом или сифилитическом поражении аорты II тон может оставаться звучным, иногда даже с металлическим оттенком;

- диастолический (протодиастолический) шум на аорте, мягкий, «дующий», «льющийся», убывающий к концу диастолы, проводящийся вдоль левого края грудины к верхушке сердца, нередко с максимумом звучания в точке Боткина-Эрба, лучше выслушивающийся в положении больного сидя с наклоном вперед при задержке дыхания на выдохе;

- систолический (сопровождающий) шум относительного стеноза устья аорты во втором межреберье справа от грудины; сочетание диастолического и систолического шумов при отсутствии II тона создает так называемый «шум пильщика»;

- систолический шум на верхушке сердца вследствие относительной недостаточности митрального клапана при митрализации порока;

- функциональный мезодиастолический и (или) пресистолический шум относительного стеноза левого венозного устья (шум Флинта), выслушивающийся в области верхушки сердца (шум возникает вследствие того, что обратный ток крови из аорты в левый желудочек приподнимает одну или обе створки митрального клапана);

- двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье на периферических артериях.

 

Рентгенологические признаки (рис. 8):

- умеренное увеличение левого желудочка при небольшой степени аортальной недостаточности; при выраженном пороке – типичная аортальная конфигурация сердца (значительное увеличение и удлинение левого желудочка с подчеркнутой сердечной талией) – «утка, сидящая на воде»;

- расширение восходящей аорты;

- усиленная, с резким переходом от систолы к диастоле поочередная пульсация левого желудочка и восходящей аорты (симптом «коромысла», «танцующее сердце»);

- умеренное увеличение левого предсердия при митрализации порока;

- увеличение правого желудочка (в стадии декомпенсированного порока).

 

Электрокардиографические признаки:

- гипертрофия левого желудочка с признаками диастолической перегрузки;

- гипертрофия левого предсердия при митрализации порока;

- гипертрофия правого желудочка при декомпенсации порока;

- нарушения ритма и проводимости (желудочковая экстрасистолия, желудочковая пароксизмальная тахикардия, блокада левой ножки пучка Гиса или ее ветвей, атриовентрикулярная блокада I-II степени).

 

Фонокардиографические признаки (рис. 9):

- снижение амплитуды II тона (точнее – аортального компонента II тона), иногда исчезновение II тона на основании сердца; степень снижения амплитуды соответствует выраженности клапанного дефекта;

- умеренное снижение амплитуды I тона над верхушкой сердца;

- наличие III и IV тонов при выраженном пороке, создающее картину суммационного галопа;

- диастолический шум низко- или среднеамплитудный, высокочастотный, начинающийся сразу после II тона, убывающей интенсивности, с эпицентром звучности в третьем-четвертом межреберьях у левого края грудины; иногда «музыкальный» (равномерно убывающие осцилляции) – при перфорации клапана;

- систолический («сопровождающий») шум относительного стеноза устья аорты;

- систолический шум относительной митральной недостаточности (при митрализации порока);

- пресистолический или мезодиастолический шум относительного стеноза левого венозного устья (шум Флинта) – встречается редко.

 

Эхокардиографические признаки:

- отсутствие полного смыкания створок аортального клапана в диастолу;

- укорочение, деформация, утолщение, ригидность створок;

- дилатация аорты, синусов Вальсальвы;

 

 

Рис. 8. Конфигурация сердца при аортальной недостаточности (рентгенограмма).

 

 

I II диаст шум

Рис. 9. Фонокардиограмма при стенозе устья аорты и недостаточности

аортального клапана.

 

- дилатация полости, увеличение амплитуды пульсации стенок левого желудочка и межжелудочковой перегородки.

Допплеровское исследование позволяет оценить степень аортальной недостаточности. Учитываются ширина регургитационной струи и глубина ее проникновения в левый желудочек, время полуспада градиента давления между аортой и левым желудочком. Объем регургитации может быть рассчитан при сравнении кровотока через аортальный клапан и клапан легочной артерии.

Выделяют легкую, среднюю и тяжелую аортальную недостаточность.

 

Осложнения:

- левожелудочковая недостаточность (при митрализации порока);

- нарушения ритма (мерцательная аритмия и др.) в поздней стадии заболевания.

 

Дифференциальный диагноз проводится с относительной недостаточностью аортального клапана: атеросклероз аорты с резким ее расширением, высокая артериальная гипертензия, врожденная патология соединительной ткани (синдром Марфана), расслаивающая аневризма восходящей аорты, а также митральным стенозом, когда выслушивается протодиастолический шум при отсутствии громкого I тона и митрального щелчка.

 

Дифференциально-диагностические признаки преобладания стеноза или недостаточности при сочетанном аортальном пороке представлены в таблице 5.

Таблица 5

Дифференциально-диагностические признаки преобладания стеноза или недостаточности при сочетанном аортальном пороке

 

Методы исследования	Преобладание стеноза	Преобладание недостаточности
Осмотр, пальпация	Отсутствие или слабая выраженность пульсации периферических сосудов; нормальное или сниженное пульсовое давление	Выраженная пульсация периферических сосудов; увеличение пульсового давления
Аускультация	Интенсивный, продолжительный систолический шум аортального стеноза; слабо выраженный диастолический шум аортальной недостаточности	Более интенсивный диастолический шум; выраженный систолический шум даже при небольшой степени стенозирования
ЭКГ-признаки	Гипертрофия левого желудочка с преобладанием признаков систолической перегрузки	Гипертрофия левого желудочка с преобладанием признаков диастолической перегрузки
ФКГ-признаки	Высокоамплитудный систолический шум со смещением осцилляций максимальной амплитуды во вторую половину систолы; малая амплитуда диастолического шума	Большая амплитуда диастолического шума; систолический шум с расположением максимальных осцилляций в первой половине систолы
Каротидная сфигмограмма	Волны типа «петушиного гребня» или двухвершинная сфигмограмма с преобладанием амплитуды второй волны	Двухвершинная сфигмограмма с преобладанием амплитуды первой волны