Принципы применения снотворных препаратов

При отсутствии у пациента опыта приема снотворных средств начинать лечение инсомнии предпочтительнее с растительных снотворных и седативных сборов, экстракционных препаратов и гомеопатических средств. При бессоннице назначают:

Растительные препараты, такие как: Алталекс, Антарес, Валдисперт, Гелариум гиперикум, Гербион успокоительные капли, Дебрифин, Деприм, Доппельгерц Мелисса, Доппельгерц Нервотоник, Дормиплант, Лайкан, Негрустин, Нервогран, Нервофлукс, Нервохель, Нобрассит, Ново-пассит, Пассифит, Персен, Персен-форте, Пионорм, Санасон, Седавит, Успокой, Фито Ново-Сед, Фиторелакс, Фитосед, Флора, Флорисед, Циркулин драже валерианы, эликсир "Мелисана", капли ландышево-валериановые.

Гомеопатические препараты: Авена композитум, Алкобел, Антистресс, Биолайн Бессоница, Биолайн Инсомниа, Гипносед, Инсомниа, Нотта, Пассидорм, Седатал-клиник, Сомноген, Сон, Сонит.

Сборы: сбор успокоительный № 2 (седативный), а также сборы, содержащие валериану лекарственную, пустырник, мяту перечную, душицу обыкновенную, пион, пассифлору (страстоцвет), зверобой, шишки хмеля, мелиссу лекарственную.

Возможно назначение химического снотворного средства в половинной дозе от рекомендованной фирмой производителем. Приоритетно использование небензодиазепиновых гипнотиков (донормил, ивадал, имован).

Препараты разных групп однонаправлено влияют на структуру сна, что проявляется в увеличении времени сна, снижении длительности засыпания, уменьшении представленности поверхностных стадий фазы медленного сна, времени бодрствования и двигательной активности во сне. Проблема выбора снотворного средства заключается в выборе препарата с наименьшим числом побочных эффектов и осложнений.

Из современных небензодиазепиновых гипнотиков, имеющих узконаправленное действие на организацию цикла сон-бодрствование, можно выделить следующие лекарственные средства: доксиламин (Донормил), зопиклон (Имован, Сомнол), золпидем (Ивадал), залеплон (Анданте, Соната), эсзопиклон (Лунеста) и препараты мелатонина (мелатонин, рамелтеон (Розерем)). Перечисленные препараты оказывают селективное угнетающее воздействие на системы бодрствования, не влияют на функции дыхания оказывают достоверное влияние на нормализацию структуры сна. Доксиламин, золпидем, зопиклон, залеплон и эсзопиклон являются препаратами выбора при лечении бессонницы у пациентов без выраженных сопутствующих психопатологических расстройств.

Препараты мелатонина (мелатонин (Мелаксен), рамелтеон (Розерем)) имеют короткий период полураспада (1-3 часа), оказывает нормализующее действие при нарушении суточного ритма сна и бодрствования и рекомендуется при нарушениях засыпания, при перелетах из разных часовых поясов и нарушениях ритма другого происхождения.

Препараты бензодиазепинового ряда находят широкое применение при лечении инсомнии, но их назначение не всегда оправдано, поскольку препараты данной группы имеют целый ряд побочных эффектов, ухудшающих самочувствие и социальную адаптации. Целесообразно назначение бензодиазепиновых средств пациентам с тревожно-невротическими нарушениями.

Показано преимущественное использование короткоживущих препаратов и препаратов со средним периодом выведения. Эти препараты, как правило, не создают постсомнических проблем, редко вызывают вялость и сонливость в течение бодрствования, не оказывают негативного влияния на моторные возможности человека, в меньшей степени вызывают эффект отдачи после отмены препарата, что делает их относительно безопасными у людей, занятых операторской деятельностью, и у водителей.

При нарушении засыпания целесообразно назначать перед сном (за 30 минут до сна) препараты с коротким действием, такие как золпидем, залеплон, эсзопиклон, препараты мелатонина (мелатонин (Мелаксен), рамелтеон (Розерем)), и по показаниям, бензодиазепины мидазалам и триазолам.

При частых ночных пробуждениях эффективны Золпидем-CR и эсзопиклон или бензодиазепиновые препараты среднего действия.

При раннем утреннем пробуждении желательно использовать препараты среднего действия (например, Золпидем-CR или бензодиазепины), а при их недостаточном эффекте назначают длиннодействующие препараты. Иная возможная схема терапии при раннем утреннем пробуждении предполагает назначение короткодействующего гипнотика во время ночного пробуждения примерно за 4 часа до предполагаемого времени подъема.

Длительность назначения снотворных препаратов не должна превышать 3-х недель (оптимально – 10-14 дней). Как правило, через 3 недели наступает адаптация мозга к назначенному средству и его гипногенный эффект в большей степени начинает носить психологический характер.

Необходимо оценивать эффективность назначенного гипнотика в течение недели. При отсутствии должного эффекта на 1–3-й день после начала лечения необходимо задуматься о правильности выбранной тактики лечения.

Если нарушение сна связано с тревогой или депрессией, необходимо комбинировать снотворные препараты с антидепрессантами. Чаще всего назначают антидепрессант из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина одновременно со снотворным препаратом, лучше небензодиазепинового ряда. Новый антидепрессант из группы СИОЗС агомелатин (Вальдоксан, 25 мг (1 табл.) 1 раз в сутки вечером) является также агонистом мелатониновых рецепторов, и может оказаться эффективным при сочетании бессонницы и депрессии. После нормализации сна отменяют снотворный препарат и продолжают лечение депрессии согласно современным терапевтическим стандартам.

Пациентам старших возрастных групп при недостаточной эффективности не медикаментозных методов следует назначать половинную (по отношению к больным среднего возраста) суточную дозировку снотворных препаратов. Также у пожилых людей в качестве альтернативы бензодиазепинам полезно применение антидепрессантов и мелатонина.

При назначении гипнотиков противопоказано употребление алкоголя, в связи с возможностью развития избыточного седативного эффекта и парасомнических нарушений.

В случае хотя бы минимальных подозрений на наличие синдрома «апноэ во сне» в качестве причины инсомнии и невозможности полисомнографической верификации лучше использовать в качестве снотворных производные доксиламина (донормил) и не назначать бензодиазепины.

Если при субъективной неудовлетворенности длительностью сна объективно зарегистрированы 6 и более часов сна, назначение снотворных препаратов представляется нецелесообразным.

При лечении бессонницы снотворными средствами любых групп (но особенно при употреблении бензодиазепинов) возможно развитие привыкания, зависимости и эффекта отдачи.

- Привыкание к снотворному средству проявляется в потребности увеличивать дозу для достижения желаемого эффекта что, как правило, наблюдается после второй или третьей недели приема препарата, и связано адаптацией рецепторов мозга к препарату. Увеличение дозы позволяет на некоторое время вновь вернуть снотворный эффект, затем ситуация повторяется. В этом случае необходимо изменение тактики лечения, что возможно сделать двумя путями: сменить назначенный препарат на препарат другой химической группы или организовать лекарственные «каникулы». Смену препарата проводят постепенно. Уменьшают в 2 раза дозу принимаемого снотворного и назначают новый препарат в половинной дозе от планируемого в течение 2–3 дней. Далее (на 3-ю – 4-ю ночь) полностью отменяют первый препарат и одновременно увеличивают дозу нового средства до терапевтической.

- Зависимость от препарата бывает физическая и психологическая. Физическая зависимость значимым образом не проявляется в период бодрствования, но отражается в развитии синдрома отмены. Психическая зависимость проявляется в развитии или усилении тревоги после отмены гипнотика. Для коррекции тревожного аффекта необходимо проводить рациональную психотерапию, а также осуществлять отмену препарата постепенно, в течение недели и более, в зависимости от психологического настроя пациента.

- Синдром отмены снотворного средства тесно связан с периодом полураспада препарата: чем больше этот период, тем отчетливее и дольше появляются нарушения сна после отмены гипнотика. Нарушения сна возобновляются после отмены снотворных препаратов, но менее выражены (в течение 1-3 ночей) после отмены средств с коротким периодом полураспада, после чего сон восстанавливается. Для уменьшения данного эффекта отмену препарата лучше производить, постепенно снижая дозу, доводя ее с таблетки до половины (2–3 дня), а в последующем до четверти (2–3 дня), после чего препарат можно отменять без существенного опасения за развитие синдрома отмены.

Нейролептики применяют только при недостаточной эффективности прочих препаратов или при сопутствующих психических заболеваниях.

Прогноз

1. Прогноз при бессоннице обусловливается множеством факторов, и не всегда возможен.

2. Факторами благоприятного прогноза в лечении являются:

· Активная позиция больного в отношении жизни и болезни.

· Мужской пол.

· Адаптационная инсомния.

3. Факторами неблагоприятного прогноза в лечении являются:

· Пассивность пациента в отношении болезни.

· Психологическая зависимость от медикаментов.

· Самоограничетельное поведение, т.е. нарушения психологической саморегуляции по типу ригидности, приводящие к фиксации неэффективного поведения (мысли перед сном, дисфункциональные убеждения в отношении сна, страх не уснуть), направленные на преодоление тревоги в отношении сна и приводящие к хронификации инсомнии.

· Пожилой возраст.

· Большая продолжительность бессонницы.

· Наличие сопутствующих психических заболеваний или хронических соматических болезней и болевых феноменов.

Профилактика

Профилактика бессонницы может включать в себя соблюдение гигиены сна, а также профилактику стрессовых ситуаций, которые могут привести к развитию бессонницы.

Гигиена сна включает ряд рекомендаций:

- Ложиться спать и вставать в одно и то же время.

- Не ложиться спать в рассерженном состоянии или слишком рано.

- Исключить дневной сон, особенно во второй половине дня.

- Выработать определенный ритуал засыпания (например, прогулка перед сном, теплая ванна).

- Использовать кровать только для сна, а не для того, чтобы есть, читать, лежать.

- Пожилым людям бывает достаточно объяснить, что с возрастом уменьшается продолжительность и глубина сна, а также рекомендовать исключить дневной сон при раннем пробуждении.

- Не употреблять на ночь чай, кофе, никотин, не наедаться на ночь, избегать приема на ночь алкоголя.

- Уменьшить стрессовые ситуации, умственную нагрузку, особенно в вечернее время.

- Регулярно заниматься физическими упражнениями в утреннее и дневное, но не вечернее время, или, же организовать физическую нагрузку в вечернее время, но не позднее, чем за 3 часа до сна.

- Если заснуть не удается, не следует себя заставлять. Нужно встать через определенный промежуток времени (например, 30 – 40 минут) и чем-нибудь заняться до появления желания заснуть.

- Регулярно использовать водные процедуры перед сном – прохладный душ (небольшое охлаждение тела является одним из элементов физиологии засыпания). В некоторых случаях можно применять теплый душ (комфортной температуры) до ощущения легкого мышечного расслабления. Использование контрастных водных процедур, излишне горячих или холодных ванн не рекомендуется.

Необходимо проведение мероприятий по профилактике повторного развития инсомнии или ее хронификации. С этой целью после стрессовых ситуаций проводятся антистрессовые мероприятия (лекарственные и нелекарственные) в дневное время. Возможно проведение кратковременных курсов назначения снотворных средств (на 1–2 ночи), но не чаще, чем 1 раз в неделю.