Первичные инсомнии (психофизиологическая и идиопатическая формы)

Если все вышеописанные нарушения сна были исключены, то у пациента первичная инсомния. В большинстве случаев первичные инсомнии обусловлены личностными психофизиологическими особенностями. Реже наблюдается идиопатическая инсомния, которая характеризуется отсутствием определенной причины. Идиопатическая форма инсомнии развивается в детстве и сохраняется в течение всей жизни. Проявляется фрагментированным коротким сном, жалобами на дневную утомляемость, раздражительность, депрессию. Протекает с периодическими обострениями или ремиссией. Иногда выявляется положительный семейный анамнез.

К числу первичных инсомний относят психофизиологическую инсомнию, которая также носит названия обусловленной или выученной инсомнии. Это расстройство сна связано с формированием психологических ассоциаций, нарушающих сон. Психофизиологическая инсомния обычно возникает после затянувшегося психологического стресса у пациентов, сон которых до этого не был нарушен. Пациент отвечает на стресс телесным, мышечным напряжением и возбужденным состоянием, что приводит к психофизиологическому возбуждению. Спальная комната и сама необходимость регулярного сна ассоциируются у пациента с фрустрацией и возбуждением, и у больного появляется страх перед бессонницей и перед самим процессом сна даже после разрешения фрустрирующей ситуации. Больные часто докучают жалобами на то, что не могут заснуть, их решительные попытки заснуть сопровождаются сомнениями в этой возможности, жалобами на возможность заснуть во время монотонной деятельности и в неподходящей ситуации, но не тогда, когда хочется заснуть.

Психофизиологическая инсомния продолжается не менее 1 месяца. У пациентов присутствует один или несколько из ниже перечисленных симптомов:

ü Беспокойство по поводу плохого сна.

ü Трудности засыпания в постели, но отсутствие таковых при монотонии в период дневного бодрствования.

ü Улучшение сна вне дома.

ü Высокая умственная активность в ночное время.

ü Высокое мышечное напряжение и невозможность расслабиться в постели.

Диагностика

Основные положения

Диагностика инсомнии основывается в первую очередь на тщательной оценке жалоб, истории и клинической картины заболевания, особенно если учитывать, что инструментальные методы диагностики обычно доступны только в специализированных сомнологических центрах, и не могут использоваться рутинно.

Как правило, собственно диагностика бессонницы на основании субъективных (жалобы пациента) и данных анамнеза не представляет существенной сложности. Согласно современной классификации, различают 11 типов инсомнии (адаптационная инсомния, психофизиологическая инсомния, парадоксальная инсомния, идиопатическая инсомния, инсомния, обусловленная психическим расстройством, неадекватная гигиена сна, поведенческая инсомния детского возраста, инсомния на фоне органической патологии (неврологической и соматической), инсомния, обусловленная приемом лекарств или других веществ, неклассифицированная инсомния неорганического характера, неклассифицированная инсомния органического характера). Их дифференциальная диагностика с опорой на клиническую картину и критерии диагноза и будет основой диагноза.

В случае подозрения на наличие у пациента недиагностированного психиатрического или соматического расстройства целесообразна консультация и обследование у специалиста соответствующего профиля. В значительном числе случаев не удается выявить причину инсомнии, или же таковых причин может быть несколько.

Существенным подспорьем в диагностике бессонницы может служить полисомнографическре исследование. Тем не менее, в большинстве случаев нет нужды в инструментальном подтверждении диагноза – для диагностики бывает достаточно жалоб и анамнеза. Полисомнография обычно проводится после того, как возникают сложности в диагностике и лечении бессонницы, и больной направляется к врачу сомнологу.

Дополнительно к клинической картине важно выявить факторы, вызывающие инсомнию, особенно её курабельные причины, поскольку их устранение или коррекция может существенно облегчить или нормализовать бессонницу.

Важен тщательно собранный анамнез, при сборе которого необходимо обратить внимание на следующие факторы:

- Временные и качественные характеристики сна, как то выявление любых трудностей с засыпанием, частоты просыпаний по время сна и раннее просыпание (может указывать на депрессию), проблемы засыпания, чувствует ли пациент желание заснуть, когда ложится в кровать, сколько времени уходит на засыпание и как скоро пациент встает после утреннего пробуждения, являются ли выявленные привычки длительно устойчивыми, или возникли недавно.

- Необходимо уточнить привычные условия засыпания, такие как освещенность, уровень шума, температура воздуха, комфортность пребывания в кровати. Где засыпать лучше – в своей комнате либо в ином месте (в гостинице, у друзей).

- Уточнить факторы гигиены сна – активность перед сном (расслабление либо работа), читает ли пациент или смотрит телевизор в кровати, и нет ли необходимости сохранять телевизор или свет включенным во время сна. Что пациент делает, если не может заснуть, и засыпает ли он после пробуждения посреди ночи. Необходимо узнать, не спит ли пациент днем, нет ли дневной сонливости, выполняет ли он физические упражнения и в какое время.

- Необходимо выяснить, нет ли симптомов иных нарушений сна, таких как апноэ во сне (храп, кратковременные апноэ во время сна, затрудненное дыхание, короткая толстая шея, избыточный вес, увеличенные миндалины), или синдром беспокойных ног (ощущения усталости, тяжести, стягивания, покалывания, давления, распирания, ползания мурашек «в глубине мышц, в костях», в области голеней («в глубине голеней»), реже бедер и стоп).

- Влияние бессонницы на дневное бодрствование. Фактически, если у пациента отсутствуют проблемы бодрствования, значит, у него адекватный сон и ощущение бессонницы является субъективным. Характерными дневными проблемами являются усталость, снижение внимания или памяти, социальная дезадаптация, нарушение настроения, уменьшение жизненной активности, появление ошибок в работе или при вождении автомобиля, внутреннее напряжение, неимперативная сонливость. Императивная дневная сонливость является не характерной для инсомнии, и ее наличие, как правило, свидетельствует о наличии у пациента иного нарушения сна, в частности апноэ во сне.

- Выявление связи между кратковременной бессонницей с неблагоприятными внешними условиями или острым ситуативным стрессом скорее свидетельствует об адаптационной бессоннице.

- Выявление у пациента страха перед бессонницей, перед самой необходимостью сна, сомнений в возможности заснуть может навести на мысль о психофизиологической инсомнии.

- Неправдоподобная продолжительность периода отсутствия сна, большая длительность засыпания (более 3 часов) и при этом отсутствие или минимальная выраженность нарушений дневной активности, особенно при наличии истерических особенностей личности, могут свидетельствовать о парадоксальной инсомнии.

- Необходимо помнить о значимости факторов депрессии и тревоги у большинства больных инсомнией, и пытаться выявить характерные для депрессии и тревоги нарушения. Характерные признаки депрессивного эпизода:

Типичные симптомы:

1. Сниженное настроение.

2. Утрата способности радоваться и интересоваться чем-либо.

3. Снижение энергичности, повышенная утомляемость.

4. Другие обычные симптомы:

5. Снижение внимание и способности концентрироваться.

6. Сниженные самооценка и степень уважения к себе.

7. Идеи вины и малой ценности.

8. Ажитация или заторможенность.

9. Аутоагрессивные идеи или действия или суицид.

10. Расстройства сна.

11. Снижение аппетита.

При рассмотрении факторов инсомнии необходимо провести оценку индивидуального хронобиологического стереотипа человека (сова или жаворонок, коротко или долго спящий), а также учет профессиональной деятельности (ночная и сменная работа, транстемпоральные перелеты) и культуральных особенностей сна у разных народов.

При диагностике бессонницы у пожилых пациентов необходимо учитывать, что сон у пожилых имеет ряд особенностей:

- Пожилые люди проводят больше времени в постели, но спят меньше, их сон фрагментирован. В возрасте 60 – 80 лет людям бывает достаточно спать 6 – 6,5 часов. В этом возрасте люди чаще просыпаются, им труднее заснуть вновь. Время бодрствования в течение ночь у 65-летних составляет более часа.

- Пожилые люди раньше ложатся в постель и дольше засыпают. Нередко им необходимо более 30 мин, чтобы уснуть.

- Многие пожилые люди просыпаются рано: 50% 70-летних просыпаются раньше 7 часов, а 25% раньше 5 часов.

- 60% мужчин и 40% женщин старше 65 лет регулярно храпят, следствием чего может наблюдаться утомляемость, ощущение недостаточности сна, частые засыпания днем, злоупотребление снотворными препаратами.