Полисомнографическое исследование

Полисомнография является основным методом объективной инструментальной оценки картины нарушения сна у больного. Её проведение возможно только в специализированных сомнологических стационарах, и обычно труднодоступно в рутинной работе врача.

Полисомнография предполагает одновременную регистрацию во время сна нескольких параметров, таких как:

Ø Электроэнцефалография (ЭЭГ) или телемониторинг-ЭЭГ.

Ø Электромиография (ЭМГ).

Ø Электроокулография (ЭОГ).

Ø ЭКГ или частота пульса.

Ø Назофарингеальный поток (движение воздуха через носовую и ротовую полости).

Ø Торакоабдоминальные движения (движения грудной и брюшной стенки).

Ø Звук храпа посредством микрофона, ларингофона (пьезодатчика, прикрепляемого к боковой поверхности трахеи) или носовых канюль для регистрации давления воздушного потока.

Ø Насыщение гемоглобина крови кислородом (сатурация).

Ø Положение тела во сне (актография).

Ø Движение нижних и/или верхних конечностей.

 

Регистрация ЭЭГ, ЭОГ и ЭМГ является минимально необходимым набором для оценки структуры сна. Прочие показатели фиксируются при наличии показаний к ним (например, для выявления эпилептических припадков во сне или апноэ во сне) или в научных целях.

В большинстве случаев достаточно бывает не инструментальных методов для диагностики. Полисомнографическое исследование обычно проводится после того, как возникают сложности в диагностике и лечении, и появляется необходимость в консультации врача сомнолога (например, при эпилептических припадках во сне, нарушениях поведения во сне, синдроме «апноэ во сне», подозрении на несоответствие субъективных и объективных характеристик нарушений сна («агнозия сна»)).

С точки зрения полисомнографического анализа сон человека представляет многофункциональное состояние и состоит из фазы медленного сна (представленного четырьмя стадиями) и фазы быстрого сна (называемого также парадоксальным сном, REM-сном), которые в совокупности формируют цикл сна. За весь период сна проходит, как правило, 4-6 циклов сна. Каждая из стадий и фаз имеет свои специфические ЭЭГ, ЭМГ, ЭОГ и вегетативные характеристики. Во время ночного сна происходит периодическая смена одной стадией другой, а суммарная за ночь продолжительность этих стадий сна и последовательность их чередования определяет качество сна.

Продолжительность каждой стадии за период сна неодинаковая. Бодрствование у здоровых людей не занимает более 5% от сна. Около 70% времени сна приходится на медленный сон. Первая стадия занимает от 2 до 5%. Стадия 2 колеблется от 45 до 55%. Дельта–сон – от 13 до 23%. Быстрый сон – от 20 до 25%.

При инсомнии отмечается сокращение длительности сна, увеличение представленности бодрствования и поверхностной первой стадии, уменьшение третьей и четвертой стадий медленного сна, при выраженных нарушениях отмечается уменьшение времени быстрого сна.

В случае подозрения на парадоксальную инсомнию полисомнографическое исследование позволяет выявить степень несоответствия, преувеличения реальных жалоб и соотнести их с объективными показателями сна, и таким образом избежать возможности избыточного назначения снотворных препаратов, не адекватных имеющемуся в реальности расстройству.

Полисомнографическое исследование может помочь выявить нарушение сна у больных психическими, неврологическими или соматическими заболеваниями, которые могут вообще не жаловаться на бессонницу или предъявлять незначительные жалобы, не соответствующие имеющимся в реальности нарушениям. В этих случаях адекватная терапия бессонницы может улучшить качество жизни и положительно повлиять на основное заболевание.

Лечение

Основные положения

При лечении инсомнии используют как нелекарственные, так и лекарственные методы, как самостоятельно, так и в сочетании друг с другом. К нелекарственным методам относятся соблюдение гигиена сна, психотерапевтические подходы, физиотерапия, фототерапия.

При оценке эффективности проводимого лечения бессонницы, как правило, достаточно ориентироваться на субъективную удовлетворенность пациента сном и нормализацию качества дневной активности.

Существует ряд принципов в лечении инсомний, причем важным является ограничение применения снотворных средств (гипнотиков) вследствие наличия у них целого ряда побочных действий, в частности характерных для всех групп гипнотиков привыкания к препарату, развития зависимости и эффекта отдачи (хотя риск их развития не высокий). Необходимо пытаться помочь пациенту немедикаментозными методами, или при назначении препаратов в минимальных терапевтических дозах на как можно более короткий период времени при обязательном сочетании с прочими подходами.

Важной задачей является исключение курабельных причин инсомнии. Оно включает лечение психопатических и пограничных психических расстройств, эндогенных психических, органических неврологических, соматических заболеваний, отказ от злоупотребления психотропными средствами и алкоголем, адекватную терапию сонных апноэ и синдрома «беспокойных ног».

Транзиторные (острые) инсомнии обычно проходят самостоятельно, или при устранении вызвавших их причин. При подострых, и особенно хронических формах этого обычно бывает не достаточно но, тем не менее, важно и необходимо при возможности выявление, устранение или лечение таких причин.

Метод гигиены сна может быть достаточным и единственным в ряде случаев, в частности у пожилых пациентов и при инсомнии, обусловленной нарушением гигиены сна, но он является обязательным при использовании других подходов к терапии бессонницы.

Необходимо применять лекарственные препараты с доказанной эффективностью и с учетом представлений о свойствах современных снотворных средств (сопутствующих и побочных эффектов, периода полураспада и др.).

В начале использования лекарственных препаратов при лечении инсомнии желательно применять средства растительного происхождения или назначить химическое снотворное средство в половинной дозе от рекомендованной фирмой производителем.

Препаратами предпочтительными для назначения при инсомнии являются современные небензодиазепиновые средства селективного действия: доксиламин (Донормил), зопиклон (Имован, Сомнол), золпидем (Ивадал), залеплон (Анданте, Соната), эсзопиклон (Лунеста).

Коррекция нарушений сна может занимать длительное время, однако нецелесообразно использовать снотворные средства более 3 недель.

Необходимо проведение мероприятий по профилактике повторного развития инсомнии или ее хронификации. С этой целью после стрессовых ситуаций проводятся антистрессовые мероприятия (лекарственные и нелекарственные) в дневное время. Возможно проведение кратковременных курсов назначения снотворных средств (на 1–2 ночи), но не чаще, чем 1 раз в неделю.

Неотложная помощь

Зачастую диагноз «Инсомния» не является основным и поэтому упускается, так как на первый план вы ступает более грубая патология, в комплекс симптомов которой она входит. Типичный пример - рассмотрение инсомнии и повышенной тревожности как проявление «энцефалопатии» при гипертонической болезни, здесь пациенту в лучшем случае на короткий период выписываются снотворные препараты, что в итоге не даёт никакого результата, кроме отрицательного. Вот почему необходим тщательный сбор анамнеза.

Соблюдение гигиены сна

Так называемая гигиена сна включает в себя ряд рекомендаций:

- Ложиться спать и вставать в одно и то же время.

- Не ложиться спать в рассерженном состоянии или слишком рано.

- Исключить дневной сон, особенно во второй половине дня.

- Выработать определенный ритуал засыпания (например, прогулка перед сном, теплая ванна).

- Использовать кровать только для сна, а не для того, чтобы есть, читать, лежать.

- Пожилым людям бывает достаточно объяснить, что с возрастом уменьшается продолжительность и глубина сна, а также рекомендовать исключить дневной сон при раннем пробуждении.

- Не употреблять на ночь чай, кофе, никотин, не наедаться на ночь, избегать приема на ночь алкоголя.

- Уменьшить стрессовые ситуации, умственную нагрузку, особенно в вечернее время.

- Регулярно заниматься физическими упражнениями в утреннее и дневное, но не вечернее время, или же организовать физическую нагрузку в вечернее время, но не позднее, чем за 3 часа до сна.

- Если заснуть не удается, не следует себя заставлять. Нужно встать через определенный промежуток времени (например, 30 – 40 минут) и чем-нибудь заняться до появления желания заснуть.

- Регулярно использовать водные процедуры перед сном – прохладный душ (небольшое охлаждение тела является одним из элементов физиологии засыпания). В некоторых случаях можно применять теплый душ (комфортной температуры) до ощущения легкого мышечного расслабления. Использование контрастных водных процедур, излишне горячих или холодных ванн не рекомендуется.

Психотерапия

Психотерапия показана при любых формах нарушения сна. Наиболее распространенным и доступным методом является поведенческая психотерапия. Она представляет собой направление, при котором пациент обучается вести такой образ жизни и поведения, при котором вероятность развития инсомнии уменьшается. Также используются различные методы психотерапии, в том числе рациональная психотерапия, аутогенная тренировка, гипносуггестивные методы, метод биологической обратной связи, когнитивная поведенческая терапия, индивидуальная и групповая психотерапия.

Фототерапия

Фототерапия – метод лечения ярким белым светом (интенсивностью от 2000 до 10000 люкс) основанный на современных представлениях о влиянии яркого света на нейротрансмиттерные системы мозга (серотонин, допамин, мелатонинэргические) и позволяющий через систему глаз, гипоталамус и эпифиз управлять циркадианными ритмами, в т.ч. циклом «сон–бодрствование». Лечение данным методом высокоэффективно при инсомнии, но возможно в условиях специализированных центров, и затруднительно при рутинном использовании.